張雪 錢曉君 嚴玉玲 榮光生

·病案討論·

多發(fā)性肌炎合并間質(zhì)性肺疾病1例

張雪 錢曉君 嚴玉玲 榮光生

病例資料

女性，64歲，因“間斷咳嗽、胸悶2月” 于2016年11月入院，入院前2月可能受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性干咳，咳劇并伴活動后胸悶，漸咳白色泡沫粘痰，無發(fā)熱、黃膿痰，無咯血、胸痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胸片示兩下肺間質(zhì)性肺炎”，予“頭孢曲松”靜滴9天后癥狀稍改善，后又予“莫西沙星、復(fù)方甲氧那明”口服2周后癥狀無緩解，2周前在我院門診行胸部CT提示“兩肺間質(zhì)性肺炎(活動期)，伴有支氣管擴張”，建議住院，患者拒絕，此后仍間斷咳嗽、氣喘，3天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，夜間不能平臥，喜端坐位，無咳粉紅色泡沫痰，癥狀不能緩解，故入院進一步診治。病程中有四肢近端肌無力癥狀，納差，二便正常，無體重減輕。

既往史：平素健康狀況一般，否認有“高血壓、糖尿病”等病史。無吸煙史。

入院時體檢：T 37.1℃，P:120次/分，R:22次/分，BP:120/80mmHg，SPO2：90%，神志清楚，精神一般。雙手皮膚粗糙，外側(cè)掌面出現(xiàn)角化。雙下肢中度凹陷性水腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗、低，兩下肺聞及Velcro啰音。HR 120次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。

2周后行胸腔穿刺抽液，送檢胸水常規(guī)：顏色 紅色，透明度 渾濁有凝塊，PH 7.5。胸水生化：氯化物102.8mmol/L，葡萄糖7.66mmol/L，LDH 371U/L，蛋白26.3g/L。胸水涂片未檢出抗酸桿菌。

3周后復(fù)查肝功能：ALT 259U/L↑，AST 150U/L↑，ALB 31.9g/L↓，GLB 21.3g/L↓，LDH 726U/L↑，HBDH 168U/L↑。超敏CRP 9.84mg/L↑。CK 1310U/L↑，CKMB 66U/L↑。

特殊檢查：2016年11月2日胸部高分辨+增強CT：兩肺多發(fā)斑片狀高密度影，左肺上葉及兩下肺見網(wǎng)格狀高密度影，邊緣模糊，其內(nèi)見擴張支氣管，支氣管開口通暢，增強掃描縱隔內(nèi)及肺門未見明顯異常密度影，大血管形態(tài)規(guī)則，兩側(cè)胸腔后緣見弧形液體。提示特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化伴感染、胸腔積液。

心臟彩超：左室舒張功能減低，心包積液(少量)。肝膽胰脾、泌尿系及雙下肢深靜脈血管超聲未見明顯異常。

2016年11月11日胸部CT較前無明顯變化。

圖1-5 2016年11月2日胸部高分辨+增強CT

2016年11月15日四肢肌電圖：雙側(cè)腓神經(jīng)、脛神經(jīng)波幅低，雙側(cè)三角肌、肱二頭肌時限短，多相波增多。

入院后先予哌拉西林他唑巴坦、異帕米星抗感染、氨溴索化痰、多索茶堿舒張氣道治療，入院第4天加用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg ivgtt bid，輔以利尿、保肝、護胃、補鈣等治療，2天后癥狀改善，激素減量為40mg bid，第8天經(jīng)溝通后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院風(fēng)濕科住院，繼予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg并聯(lián)合羥氯喹、白芍總苷治療，予以環(huán)磷酰胺0.2g隔天應(yīng)用共2次，兩次住院時間共4周，患者咳嗽、胸悶癥狀較前減輕，體溫正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

討 論

錢曉君：結(jié)締組織疾病(CTD)是一組臨床上常見的自身免疫性疾病，為侵犯全身結(jié)締組織的多系統(tǒng)疾病，可累及多種臟器，使疏松結(jié)締組織發(fā)生粘液性水腫、類纖維蛋白變性、小血管炎性壞死和(或)組織損傷。由于肺和胸膜由豐富的膠原、血管等結(jié)締組織構(gòu)成，且有調(diào)節(jié)免疫、代謝和內(nèi)分泌等非呼吸功能，故CTD大多可損傷肺和胸膜等呼吸系統(tǒng)各器官，誘發(fā)結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)，特別是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、干燥綜合征(SS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)和系統(tǒng)性硬化病(SSc)等均可有呼吸系統(tǒng)受累。受累表現(xiàn)可多種多樣，如間質(zhì)性肺疾病、肺實質(zhì)浸潤、彌漫性肺泡出血、細支氣管炎、肺血管及胸膜病變等。在PM/DM中ILD的發(fā)生率約19.9%-78%[2]。女性多見，可見于任何年齡，兒童和成人為發(fā)病率分布的兩個高峰人群，當(dāng)肌炎伴發(fā)惡性腫瘤時，發(fā)病的平均年齡明顯增高，約為60歲。ILD不同的病理改變可有不同的臨床表現(xiàn)，最常見的是漸進性呼吸困難，伴或不伴咳嗽。PM/DM患者中，ILD的出現(xiàn)也許會早于皮膚和肌肉的病變數(shù)月甚至數(shù)年，因此，對患有CTD的患者應(yīng)進行針對ILD的常規(guī)檢查，反之對ILD患者應(yīng)重視對自身抗體、ANCA等方面的檢測，有利于早期治療，改善預(yù)后。支氣管肺泡灌洗(BAL)、放射性核素掃描和胸部HRCT、肺功能等對CTD肺部表現(xiàn)有一定診斷意義，有時即使已經(jīng)明確診斷為全身CTD的患者，如出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，仍須嚴格排除肺部感染、肺水腫等肺部其他各種常見并發(fā)癥，才能診斷CTD的肺部表現(xiàn)，必要時應(yīng)該行肺、胸膜活檢。

嚴玉玲：PM/DM合并ILD主要與以下疾病進行鑒別[3]：① 特發(fā)肺間質(zhì)纖維化(IPF)：兩者胸部HRCT均表現(xiàn)廣泛肺間質(zhì)纖維化，單憑影像學(xué)改變兩者難以區(qū)分。IPF患者無特異皮膚改變及肌無力等表現(xiàn)，而ILD患者杵狀指較少見。IPF患者的HRCT主要表現(xiàn)為雙肺下葉彌漫分布、邊界模糊的細小結(jié)節(jié)，條索狀病灶、網(wǎng)格影及蜂窩征亦可見，單純磨玻璃樣征少見，晚期IPF在HRCT上纖維化表現(xiàn)更為嚴重、顯著。皮膚及肌活檢可明確診斷；② )系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：兩者均可見肺間質(zhì)纖維化，但SLE較其他結(jié)締組織疾病更易累及胸膜，出現(xiàn)胸腔積液。另外SLE多見于青年女性，發(fā)病年齡較PM/DM患者小，實驗室檢查抗核抗體、發(fā)現(xiàn)特征性的狼瘡細胞、肺活檢等有助于明確診斷；③ 塵肺：兩者都可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化，塵肺其肺部的大體病理改變可分為三個類型：結(jié)節(jié)型、彌漫性纖維化型和塵斑型，其中結(jié)節(jié)型最多見。而彌漫性纖維化型主要發(fā)生在石棉肺和其它硅酸鹽肺，主要表現(xiàn)為廣泛的纖維化，彌散分布于全肺，但很少形成病灶。病人有明確的職業(yè)接觸史；④ 外源性過敏性肺泡炎(EAA)：是易感個體反復(fù)吸入有機粉塵抗原后誘發(fā)的肺部炎癥反應(yīng)性疾病。農(nóng)民肺(FLD)是EAA的典型形式，另外鳥、雞飼養(yǎng)或愛好者肺、經(jīng)常接觸化學(xué)有機物等也是其常見類型。其胸部HRCT的急性形式主要表現(xiàn)為彌漫磨玻璃影，慢性期可出現(xiàn)纖維化、蜂窩肺，但其纖維化一般不影響肋膈角。根據(jù)臨床病史及隨訪觀察胸部CT表現(xiàn)可與PM/DM相鑒別；⑤ 系統(tǒng)性硬化病(SSc)：SSc比其他結(jié)締組織疾病更容易累及肺部，且肺部受累是其主要死因之一，最常見的肺部表現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎，雷諾現(xiàn)象及血清自身抗體有助于SSc診斷。

PM/DM臨床表現(xiàn)因人而異，治療方案應(yīng)強調(diào)個體化原則，大部分患者對激素反應(yīng)較好，故激素是PM/DM的一線治療。對于肌無力較輕者，可采用潑尼松1mg/(kg·d)(一般應(yīng)≥6mg/d，不超過100 mg/d)，直至CK恢復(fù)正常后開始減量，肌力常滯后于肌酶改變3-10周。約6個月時間(每月減10%-25%)減至維持劑量5-10mg/d，維持至少1年，此后每3個月減1mg，直至停藥。對于存在嚴重肌無力但無嚴重內(nèi)臟器官受累的可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，1g/d，共3天，然后按常規(guī)方案進行治療。如4-8周治療后無明顯效果或出現(xiàn)明顯的激素副作用者可加用二線藥甲氨蝶呤(MTX)10mg/w，可逐漸增加至20mg/w，對MTX有禁忌證或無效者可用硫唑嘌呤(AZA)2-3mg/(kg·d)，二線藥無效或有嚴重副作用者可加用靜脈免疫球蛋白2g/(kg·d)。伴有ILD者尚無統(tǒng)一確定有效的方法，總體預(yù)后不理想。其治療反應(yīng)主要取決于病理類型。對細胞型ILD，患者對激素或激素加免疫抑制劑(如CTX、AZA)的治療療效較好。而晚期尋常型間質(zhì)性肺炎、蜂窩肺和彌漫性肺損傷則無效。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.049

230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥第三臨床學(xué)院，合肥市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

榮光生，E-mail:rhm2007.ok@163.com

2016-12-14]