歐陽曉平 顧揚 胡濤 吳峰 黃玉民

組織多普勒評價重疊綜合征患者右心功能的臨床研究

歐陽曉平 顧揚 胡濤 吳峰 黃玉民

目的 通過組織多普勒(TDI)檢查評價輕中度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)重疊綜合征(OS)患者的右心功能變化。方法 選取來我院呼吸內(nèi)科就診的輕中度慢阻肺緩解期患者120名，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)，根據(jù)PSG監(jiān)測結(jié)果選定單純慢阻肺組、OS組及正常對照組各30名。對各組進(jìn)行心臟多普勒及同步心電圖檢查，記錄三尖瓣瓣環(huán)十字交叉處測三尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度(Em)及舒張晚期峰值速度 (Am)；同時測量三尖瓣瓣環(huán)右心室游離壁處舒張早期峰值速度(Em’)及舒張晚期峰值速度(Am’)，并計算心肌運動指數(shù)(Tei)，Em/Am及Em’/Am’。結(jié)果 正常對照組、單純慢阻肺組及OS組三尖瓣環(huán) Em/Am 比值<1的 比例分別為 42.6%、76.3%、88.9%，與正常對照組比較，慢阻肺組及OS組三尖瓣環(huán)十字交叉處及右室游離壁側(cè)Em/Am 及 Em’/Am’下降，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，以O(shè)S組變化更為顯著。慢阻肺組、OS組三尖瓣環(huán)十字交叉處、右室游離壁側(cè) Tei 指數(shù)均大于正常組且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，與單純慢阻肺組比較，OS組Tei指數(shù)增高，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 重疊綜合征患者右心功能受累較單純慢阻肺組更加明顯，組織多普勒檢測及Tei指數(shù)可作為臨床評價指標(biāo)。

重疊綜合征； 慢性阻塞性肺疾病； 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 組織多普勒； 右心功能

重疊綜合征(OS)的概念最早于1985年由Flenley首先提出，主要指慢阻肺和OSAHS兩種疾病同時存在于一個患者時出現(xiàn)的臨床癥狀[1]。慢阻肺及OSAHS均為呼吸系統(tǒng)的常見疾病，Resta等[2]報道，約10%的 OSAHS患者合并慢阻肺，30%-40%的慢阻肺患者合并存在 OSAHS，且重度慢阻肺患者并發(fā)OSAHS的概率更高。國內(nèi)外的研究均表明，輕中度慢阻肺患者合并重度OSAHS時，雖然沒有明顯的右心功能不全表現(xiàn)，但由于合并上氣道梗阻及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，在睡眠過程中存在更嚴(yán)重的低氧血癥，對右心功能往往產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響[3]。本臨床研究通過對輕中度慢阻肺合并有重度OSAHS患者行組織多普勒檢查，觀察并評價OS患者的右心功能變化。

資料與方法

一、研究對象

篩選2015年5月-2016年5月在我院呼吸科就診的輕中度慢阻肺患者，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，選出30名合并有重度OSAHS的重疊綜合征(OS)患者。另選定單純輕中度慢阻肺組及正常對照組各30名。其中OS組患者男28例，女2例，平均年齡(55.2±5.3)歲；慢阻肺組患者 男24例，女6例，平均年齡(58.6±6.2)歲；正常對照組男25 名，女5名，平均年齡 (50.9±6.6)歲。慢阻肺診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[4]，OSAHS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011 年修訂版)[5]。3組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

1 睡眠監(jiān)測：使用美國安波瀾多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(embla60)對正常對照組、慢阻肺組及OS組患者行PSG監(jiān)測。記錄雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖( EEG) 、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖( EOG) 、下頜肌電圖( EMG) 、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度( SpO2) 、體位、鼾聲等。記錄數(shù)據(jù)經(jīng)專業(yè)軟件分析后由專人評判結(jié)果。PSG監(jiān)測在我科睡眠呼吸監(jiān)測室進(jìn)行。檢查當(dāng)天禁止飲酒、咖啡、茶水及服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。OSAHS嚴(yán)重程度評判：5≤AHI≤15為輕度，1530為重度。

2 組織多普勒檢查

三組患者取左側(cè)臥位，同步連接并記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，將檢查條件切換至TDI 模式，調(diào)整濾波及多普勒增益至適當(dāng)范圍，側(cè)臥位取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，調(diào)整取樣框大小提高幀頻，使取樣線與右室長軸運動盡量一致，獲得三尖瓣環(huán)的PW-TDI 圖像：(于心電圖R波頂點開始出現(xiàn)短暫的等容收縮波，之后是寬大的收縮期正向S波，心電圖T波后依次出現(xiàn)等容舒張波、舒張早期負(fù)向E 波，于下一心動周期心電圖P波后出現(xiàn)舒張晚期負(fù)向A 波。等容收縮波和等容舒張波可單向或雙向。)取樣容積置于三尖瓣瓣環(huán)十字交叉處測三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(Sm) ， 舒張早期峰值速度(Em)及舒張晚期峰值速度(Am)；同時測量三尖瓣瓣環(huán)右心室游離壁處三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(Sm’)，舒張早期峰值速度(Em’)及舒張晚期峰值速度(Am’)。于所得三尖瓣環(huán)十字交叉處及右室游離壁側(cè)TDI頻譜，分別測量舒張末期A波終末至下一心動周期舒張早期E波起始的間期記為a 及同一心動周期收縮期S波的起止間期記為b，(a-b)即代表等容收縮時間(ICT)與等容舒張時間(IRT)之和，b為射血時間(ET)，用(a-b)/b 計算Tei 指數(shù)，為盡量減小心率波動引起的誤差，a、b應(yīng)保持在同一心動周期內(nèi)測量。右室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/Et=(a-b)/b。以上指標(biāo)均取3-5個心動周期平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多組間比較采用方差分析檢驗。

結(jié) 果

一、睡眠監(jiān)測比較

OS組的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時間(LAT)、氧減指數(shù)(ODI)，脈氧<90%的累計時間占總檢測時間的百分比(TS90%)均高于其他兩組(P<0.05))，OS組LSaO2均顯著低于其他兩組(P<0.05)。與對照組相比，OS組及慢阻肺組均存在不同程度的夜間缺氧(P<0.05)，其中OS組程度最重，慢阻肺組相對較輕(見表1)。

表1 各組睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)比較

與對照組比較，#P<0.05. 與慢阻肺組比較，▲P<0.05.與對照組比較，△P<0.05

二、TDI測量指標(biāo)結(jié)果及比較

根據(jù)三尖瓣瓣環(huán)組織多普勒頻譜顯示，正常對照組、慢阻肺組及OS組三尖瓣環(huán) Em/Am比值<1的比例分別為42.6%、76.3%、88.9%，與正常對照組比較，慢阻肺組及OS組三尖瓣環(huán)十字交叉處Em/Am值及右室游離壁側(cè)Em’/Am’值均下降(P<0.05)，以O(shè)S組下降更為顯著。與對照組相比，OS組三尖瓣環(huán)十字交叉處、右室游離壁側(cè)Tei 指數(shù)均大于正常組(P<0.05)，與慢阻肺組比較，OS組Tei指數(shù)下降有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05(見表2)。

表2 各組Tei指數(shù)及Em/Am比值

與對照組比較，#P<0.05，▲P<0.05.與對照組比較:△P<0.05，與慢阻肺組比較，■P<0.05

討 論

慢阻肺及OSAHS兩種疾病均會由于慢性缺氧，CO2潴留，胸腔負(fù)壓增大等原因?qū)е路蝿用}的缺氧性收縮，繼發(fā)性的肺動脈高壓會逐漸導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)的改變。組織多普勒(TDI)目前已常規(guī)應(yīng)用于評價心肌運動，有研究表明TDI 聯(lián)合Tei 指數(shù)可以反應(yīng)OSAHS患者的嚴(yán)重程度，并發(fā)現(xiàn)右心室的亞臨床改變[6]。房室瓣環(huán)的運動反映的是房室瓣環(huán)及其周圍心肌組織的運動，其與心肌纖維彈性回縮力相關(guān)，受前后負(fù)荷狀態(tài)等流體力學(xué)的影響相對小，且心臟縱行纖維的舒縮體現(xiàn)在超聲心動圖上主要表現(xiàn)為房室瓣環(huán)相應(yīng)的運動。TDI顯示舒張早期E波為三尖瓣環(huán)向心房頂部運動頻移形成，舒張晚期A波為心房收縮導(dǎo)致房室瓣環(huán)再次向上運動頻移產(chǎn)生，當(dāng)各種原因?qū)е掠倚氖沂婵s功能發(fā)生改變，心肌的順應(yīng)性降低，舒張早期Em峰呈下降趨勢，Am峰明顯增高，從而導(dǎo)致Em/Am比值下降[7]。本研究顯示，正常對照組Em/Am>1，當(dāng)輕中度慢阻肺患者合并有重度OSAHS時，Em/Am及Em’/Am’較單純的慢阻肺組明顯下降，提示OS患者有著更加嚴(yán)重的右心功能受累。

1995 年，日本學(xué)者Tei[8]等提出了新的多普勒超聲心動圖指標(biāo), 即Tei 指數(shù)，又稱心肌功能指數(shù)(MPI)，已被證實在右心室功能的測定方面具有合理性及可行性。Tei指數(shù)的上升其表示心臟等容收縮期及等容舒張期延長，心臟射血時間逐漸縮短，心臟舒縮功能改變更加明顯。這一結(jié)果同樣在OS組患者中表現(xiàn)更加顯著。其相關(guān)機(jī)制可能有：① OS患者有著更長的缺氧時間及更加嚴(yán)重的缺氧程度，導(dǎo)致肺動脈收縮肺動脈高壓更加明顯，對心肌舒縮功能影響更大。② OS患者有著更加嚴(yán)重的代謝紊亂及炎性細(xì)胞因子釋放，抑制心肌功能。③ 呼吸暫停時，可形成極度胸內(nèi)負(fù)壓，導(dǎo)致心室跨壁壓的快速變化，心室后負(fù)荷明顯增加[9]。

慢阻肺與OSAHS雖然是兩種不同的疾病，但通過我們的篩查發(fā)現(xiàn)，在輕中度慢阻肺患者中大約有20%的患者合并有OSAHS，并且OSAHS對慢阻肺患者右心功能產(chǎn)生了更加嚴(yán)重的影響。因此我們在日常的臨床工作中應(yīng)該關(guān)注慢阻肺患者的多導(dǎo)睡眠篩查，盡量發(fā)現(xiàn)OS患者并進(jìn)行綜合治療。有研究表明，睡眠中反復(fù)發(fā)作的氣道塌陷能加重下呼吸道阻力[10]。OSAHS引起的夜間低氧血癥、睡眠結(jié)構(gòu)變化及氧化應(yīng)激炎性因子釋放等因素，會加速慢阻肺患者的肺功能減退，增加慢阻肺患者的住院風(fēng)險及病死率。有相關(guān)研究顯示OS患者死亡的風(fēng)險較單純慢阻肺患者增高7倍[11]。因此，在針對輕中度慢阻肺合并有重度OSAHS的患者，我們除觀察其日間血氣分析，肺功能等指標(biāo)外，應(yīng)該更加重視其OSAHS的治療，目前CPAP及BiPAP的使用已經(jīng)證實可以明顯改善OS患者的夜間低氧及相關(guān)的睡眠紊亂。

總之，OS患者較單純慢阻肺患者表現(xiàn)出了更加嚴(yán)重的右心功能受累，組織多普勒檢查及Tei指數(shù)為我們觀察OS患者右心功能的改變提供了比較可靠的依據(jù)，對輕中度的慢阻肺患者應(yīng)重視多導(dǎo)睡眠圖的篩查工作，對OS患者盡早采取綜合治療手段。

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Clinical study on right ventricular function in patients with overlap syndrome by tissue Doppler

OUYANGXiao-ping,GUYang,HUTao,WUFeng,HUANGYu-min

DepartmentofRespiratory,YangzhouNO.1People'sHospital,Yangzhou,Jiangsu225002,China

Objective To evaluate the change of right ventricular function in patients with overlap syndrome (OS) who suffer from mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS), by tissue Doppler (TDI) examination. Methods 150 patients with mild to moderate COPD in remission stage were selected for the polysomnography. According to the results of PSG, the COPD group, the OS group and the normal control group were determined, 30 patients in every group. Doppler and synchronous ECG were examined in every group. Early diastolic myocardial peak velocity (Em) and late diastolic myocardial peak velocity (Am) at the intersection of the cross of tricuspid valve were recorded and early diastolic myocardial peak velocity (Em') and 1ate diastolic myocardial peak velocity (Am') at the section of free wall of right ventricle were recorded too. Myocardial performance index (Tei), Em/Am and Em'/Am' were calculated. Results The ratio of Em/Am<1 in the normal control group, the COPD group and the OS group were 42.6%, 76.3% and 88.9% respectively. Compared with the normal control group, the Em/Am and Em'/Am' of the COPD group and the OS group decreased (P<0.05), which was more significant in the OS group. Compared with the normal control group, Tei at the intersection of the cross of tricuspid valve and at the section of free wall of right ventricle were higher than in the normal group (P<0.05). Compared with the COPD group, Tei of the OS group increased significantly (P<0.05). Conclusion Impaired function of right heart in patients with overlap syndrome is more obvious than that of the COPD group, and the tissue Doppler test and Tei index can be used as clinical evaluation indexes.

overlap syndrome; chronic obstructive pulmonary disease; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Doppler; tissue Doppler imaging; right heart function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.024

江蘇省社會發(fā)展——重點病種規(guī)范化診療項目(No BE2016710)

225002 江蘇 揚州，揚州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

顧揚，Email:gqygoodboy@163.com

2016-08-30]