李星儀

摘 要：現(xiàn)行公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的成本核算一般以科室、診次和床日為核算對(duì)象，隨著許多發(fā)達(dá)國家都在積極推崇按DRG方式收付費(fèi)（即單病種付費(fèi)），我國最新出臺(tái)的醫(yī)改方案也體現(xiàn)了國家也正在對(duì)DRG方式收付費(fèi)進(jìn)行積極探索，醫(yī)院需要把自身的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為、醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)等綜合考慮開展單病種成本核算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的需求。

關(guān)鍵詞：DRG單病種 成本核算 病種付費(fèi)

近年來，我國醫(yī)改方案中對(duì)按單病種DRG付費(fèi)方式一直在探索中，無錫市于2016年發(fā)錫人社發(fā)[2016]47號(hào)文《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》中，已對(duì)13種疾病和20個(gè)日間手術(shù)病種費(fèi)用開展試點(diǎn)按病種付費(fèi)，這體現(xiàn)了今后按病種付費(fèi)已經(jīng)是大勢(shì)所趨，公立醫(yī)院按病種成本核算的需要十分迫切，一方面可以作為政府對(duì)病種定價(jià)的依據(jù)，一方面也可以通過病種成本核算計(jì)算出自己真實(shí)成本狀況，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平，有效進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部管理。

一、病種核算的基礎(chǔ)條件

單病種核算是一個(gè)涉及到醫(yī)院方方面面的核算，需要醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室、信息科、財(cái)務(wù)科等多科室的配合，打好一定的基礎(chǔ)，才可以開展數(shù)據(jù)分析。

首先要先確定好病種及對(duì)病種進(jìn)行DRG分組。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，先將一些可以明確臨床路徑、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控的病種納入病種核算的范疇，當(dāng)這些病種核算成功后，再對(duì)納入這些病種的住院患者全部進(jìn)行DRG分類，DRG分類的依據(jù)為DRG小組中病情的相近性及治療該病種所耗費(fèi)資源的類似性。同時(shí)最重要的是需要醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者，通過臨床對(duì)病種的合并癥并發(fā)癥、患者年齡、患者性別、在院期間病情變化、出院后恢復(fù)情況等分析，制定并明確好各相關(guān)病種的DRG分組體系具體內(nèi)容。在以上的各病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，開展分析，并根據(jù)分析結(jié)果定期對(duì)DRG分組進(jìn)行更新與維護(hù)。

其次單病種核算必須建立在醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)上，應(yīng)以醫(yī)院科室為基礎(chǔ)進(jìn)行成本核算，再在科室內(nèi)部進(jìn)行分?jǐn)倸w集。通過了解病種成本構(gòu)成，才可以對(duì)成本進(jìn)行分析，從而開展控制成本的工作。

二、DRG單病種核算的方法

DRG單病種核算首先把醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中所發(fā)生的全部成本先按科室為對(duì)象進(jìn)行匯總，再以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，把各項(xiàng)成本支出合理的分配在各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，首先把醫(yī)院成本分為直接成本和間接成本，直接成本中可分固定成本及變動(dòng)成本，固定成本如固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、人力成本、大修理基金等，變動(dòng)成本如水電費(fèi)、材料費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等；間接成本一般分為醫(yī)技成本、護(hù)理成本、管理成本等，對(duì)以上成本開展歸集，最后分配在科室成本中。最后的DRG單病種成本就是在明確DRG各小組體系具體內(nèi)容的情況下，把各個(gè)DRG各小組的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和使用的可單獨(dú)收費(fèi)的和不可單獨(dú)收費(fèi)的材料成本進(jìn)行合并，從而得到DRG單病種成本。

在按科室為對(duì)象進(jìn)行匯總后的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，DRG單病種成本核算法主要有“工分計(jì)算法”、“項(xiàng)目疊加法”、“匯總核算法”。

1.“工分計(jì)算法”即按工作量來分配成本的方法，對(duì)于臨床科室的DRG單病種，按其難易復(fù)雜及對(duì)技術(shù)水平的要求高低程度核算工分，最后核算的實(shí)際成本與每個(gè)DRG單病種所對(duì)應(yīng)的工分相匹配，得出每個(gè)DRG單病種的成本，該項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)是可操作性程序高， 缺點(diǎn)是必須在前期大量計(jì)算好各個(gè)DRG單病種工分的基礎(chǔ)上，才有可能得以使用，而計(jì)算DRG單病種分的工作量很大；

2.項(xiàng)目疊加法是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)目單位成本，再把各項(xiàng)目的單位成本予以疊加，并最終計(jì)算出單病種成本的方法。對(duì)一些個(gè)體化的費(fèi)用需要采用“項(xiàng)目疊加法”作為核算方法；

3.“匯總核算法”即把需要核算的單病種成本一定時(shí)間內(nèi)的成本匯總后，再除以這段時(shí)間的住院人數(shù)，要特別注意的是要注意比較時(shí)間段中的住院人數(shù)和出院人數(shù)，合計(jì)估數(shù)好住院人數(shù)，才能得到較為合理的單病種成本。如果核算的病種臨床路徑?jīng)]有明確，可以考慮使用“匯總核算法”。

總結(jié)以上單病種成本核算的方法， 應(yīng)該是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下，制定好合適的臨床路徑，根據(jù)自身所在醫(yī)院的實(shí)際情況，分別針對(duì)不同DRG單病種的不同特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行歸集和分配， 把醫(yī)院的醫(yī)療成本合理地計(jì)入到醫(yī)院開展的各病種中， 是公立醫(yī)院今后進(jìn)行病種成本核算的關(guān)鍵。

三、病種核算實(shí)際工作中存在的問題與困難

1.醫(yī)院成本信息方面的獲取有難度。醫(yī)院在病種成本核算中必須要求能獲取更精確、更及時(shí)的關(guān)于服務(wù)成本的信息，雖然各家醫(yī)院都建立了自身的病案首頁、收費(fèi)及成本的數(shù)據(jù)庫，但原來的信息化設(shè)計(jì)時(shí)并沒有考慮到現(xiàn)在的單病種成本核算的許多細(xì)化要求，導(dǎo)致成本信息采集工作比較困難，數(shù)據(jù)往往需要在現(xiàn)在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上再人工加工，工作量很大且準(zhǔn)確率不能得到保證。今后在醫(yī)院信息化建設(shè)中應(yīng)著重考慮成本數(shù)據(jù)的歸集、分配因素，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的完善。

2.單病種臨床路徑的不斷變化。臨床路徑作為貫徹持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的診療程序化標(biāo)準(zhǔn)模式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用設(shè)備的投入、醫(yī)療工作者的水平不斷的提高，相應(yīng)的臨床路徑不會(huì)一成不變，是在不斷變化中的，要求制定單病種臨床路徑時(shí)，要能做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善更新。

單病種成本核算是對(duì)醫(yī)院成本核算工作的深化和細(xì)化，醫(yī)院必須深化和細(xì)化成本核算，需要醫(yī)院的各個(gè)部門合作完成，扎扎實(shí)實(shí)的做好基礎(chǔ)工作，通過開展單病種成本核算可以更好的控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，可以促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品、耗材成本，有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低運(yùn)營成本，為合理減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)創(chuàng)造條件，為進(jìn)一步提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]財(cái)政部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度.2011

[2]駱?biāo)?醫(yī)改背景下的病種成本核算新探索[J].財(cái)會(huì)研究.2009（17）：40-43

[3]徐迅等.病種費(fèi)用控制與病種成本核算模型的構(gòu)建[J].醫(yī)院管理論壇，2009（3）

[4]來偉文.醫(yī)院實(shí)行成本核算管理的模式探討[J].中國醫(yī)院管理，2006，26（3）：21-23