剛君 王會芝 高秀梅 王靜

硬膜外阻滯與笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

剛君 王會芝 高秀梅 王靜

目的觀察比較硬膜外阻滯與笑氣吸入麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性以及對母嬰的影響。方法將我院足月妊娠、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、單胎頭位、且自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的240例孕婦，隨機(jī)分為A組、B組，每組120例，同期未要求陰道分娩鎮(zhèn)痛的120例孕婦作為對照組。A組予硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，B組予笑氣吸入進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對照組未給予鎮(zhèn)痛藥。對各組的鎮(zhèn)痛有效率、分娩方式、產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果A組、B組產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），A組產(chǎn)程時間較其他兩組明顯縮短（P＜0．05）；B組較其他兩組剖宮產(chǎn)率最低（P＜0．05）；產(chǎn)后出血率及新生兒窒息與未使用鎮(zhèn)痛藥物者相近（P ＞0．05）。結(jié)論硬膜外阻滯和笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛均安全有效，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能顯著縮短產(chǎn)程，笑氣吸入分娩鎮(zhèn)痛能降低剖宮產(chǎn)率，兩種方法對母嬰均無不良影響。

近年來，分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的應(yīng)用受到越來越多的重視，如何使產(chǎn)婦清醒、無痛苦地分娩已成為廣大醫(yī)務(wù)人員努力的工作目標(biāo)。選擇一種安全、簡便、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，臨床醫(yī)生易掌控，同時產(chǎn)婦易接受，是麻醉醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生長期不懈的追求。目前我院開展的分娩鎮(zhèn)痛方法以硬膜外麻醉與笑氣吸入麻醉為主，均取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將2015年6月—2016年7月的結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月—2016年7月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院選擇經(jīng)陰道分娩的360例待產(chǎn)初孕婦納入研究，年齡23～28歲、足月妊娠、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、單胎頭位，正常范圍女型骨盆、無產(chǎn)科或內(nèi)科并發(fā)癥。自愿要求陰道分娩鎮(zhèn)痛的240例孕婦，隨機(jī)分為兩組：A組（給予硬膜外阻滯麻醉）、B組（給予笑氣吸入），每組120例，未要求分娩鎮(zhèn)痛的120例孕婦作為對照組（C組），對照組未使用鎮(zhèn)痛藥物。三組孕婦的年齡、體重、身高、孕齡、ASA分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 三組孕婦的一般資料

1.2 鎮(zhèn)痛方法

A組孕婦臨產(chǎn)且宮口開大2～3 cm時，右側(cè)臥位，于L2～3椎間隙硬膜外穿刺并置管，首劑注入0.33%羅哌卡因2～3 mg，麻醉平面達(dá)到T10以下較穩(wěn)定時接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA），泵注藥物為0.09%羅哌卡因100 ml+0.25 μg/ml的舒芬太尼持續(xù)給藥3～6 ml/h，宮口近開全暫停給藥，胎兒娩出后可再次給藥，硬膜外導(dǎo)管在完成產(chǎn)道檢查及會陰切口縫合后拔出[1]。鎮(zhèn)痛后對孕婦進(jìn)行多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，對其生命體征進(jìn)行檢測，同時應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測胎心。B組在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，使用鎮(zhèn)痛氣體供應(yīng)裝置，供氣流量為0～15 ml/min，它通過面罩的活瓣自動調(diào)節(jié)氣體。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大3～4 cm時指導(dǎo)其開始吸入笑氣，囑每次宮縮開始前20～30 s開始，面罩緊貼口鼻，做3～5次深吸氣，宮縮間歇時移開。當(dāng)產(chǎn)婦稍有屏氣感或便意感時，停止笑氣吸入。此時，一部分產(chǎn)婦的宮口也開達(dá)6～9 cm，產(chǎn)婦自行停吸后，無需其他鎮(zhèn)痛干預(yù)仍可順利分娩。對照組按產(chǎn)科常規(guī)處理，不給任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果、各組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息等情況。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評價

參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于疼痛程度的分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，0級為無痛或稍感不適；1級為酸痛，可忍受；2級為明顯酸痛，呼吸急促；3級為強(qiáng)烈腰腹疼痛。疼痛級別下降2級或2級以上評定為鎮(zhèn)痛有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行處理。計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，對計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組間的臨床指標(biāo)比較，從表2可以看出，A組與B組的鎮(zhèn)痛效率較對照組均改善（P＜0.05），A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組的產(chǎn)程時間短于B組及對照組，B組與對照組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組剖宮產(chǎn)率最低（P＜0.05），三組間新生兒窒息率及產(chǎn)后出血率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組臨床指標(biāo)比較

3 討論

分娩過程中陣發(fā)性宮縮、宮口擴(kuò)張以及胎兒娩出等產(chǎn)生的劇烈疼痛，給產(chǎn)婦帶來了精神上的痛苦，且很多孕產(chǎn)婦對此感到憂慮與恐懼，進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺水平升高、內(nèi)環(huán)境紊亂，造成不協(xié)調(diào)宮縮，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫、新生兒窒息等母嬰并發(fā)癥，致剖宮產(chǎn)率上升，文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)的社會因素中占第一位的就是產(chǎn)婦不能忍受產(chǎn)痛[3]，因此實施與推廣無痛分娩是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然需求[4]。

笑氣即氧化亞氮（N2O），我們用于分娩鎮(zhèn)痛的是含50%氧化亞氮、50%氧氣的混合氣體，它是毒性最小的吸入性鎮(zhèn)痛或麻醉劑，化學(xué)性能穩(wěn)定，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制主要是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、改變離子通道的通透性，以及抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。不僅對呼吸道無刺激，對循環(huán)系統(tǒng)無抑制作用，不損害心、肝、腎功能，也不影響產(chǎn)婦脈搏、血壓、同時不影響胎兒的心率，吸入人體后迅速顯效，1 min之內(nèi)即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，終止吸入后能快速從肺泡排泄，其顯著特點是鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)而麻醉作用弱，可作為分娩鎮(zhèn)痛的理想藥物。有關(guān)于笑氣的研究指出，采取氧化亞氮吸入的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛有效率可高達(dá)90%。盡管笑氣吸入鎮(zhèn)痛存在眾多優(yōu)勢，但仍然有些許不足，例如分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致血管血流阻力增加，導(dǎo)致胎盤血流量減低，乃至加重胎兒窘迫，因此在實施吸入性鎮(zhèn)痛前應(yīng)首先排除胎兒窘迫[5]。

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是采用小劑量羅哌卡因加舒芬太尼行腰段椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯，近年的研究結(jié)果顯示[6]，羅哌卡因與神經(jīng)外膜上的受體結(jié)合，對鈉離子通道產(chǎn)生阻值作用，使神經(jīng)膜電位不能達(dá)到動作電位閾值，進(jìn)而抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。低濃度的羅哌卡因具有明顯的運(yùn)動何感覺神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象，這是對于分娩鎮(zhèn)痛至關(guān)重要的特性[7]。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，故而起效迅速，血流動力學(xué)穩(wěn)定，小劑量舒芬太尼能增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究采用了比文獻(xiàn)更低的局麻藥濃度0.09%羅哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼CEA分娩鎮(zhèn)痛，與未采取任何分娩鎮(zhèn)痛措施組（C組）比較，鎮(zhèn)痛效果較好（P＜0.05）。

研究資料顯示[1-2]，硬膜外阻滯麻醉與笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛，均能迅速產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，本研究同時對CEA和笑氣的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行組間比較：兩者之間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。與硬膜外阻滯麻醉相比笑氣吸入性鎮(zhèn)痛操作更簡單更便捷，但是笑氣有潛伏期，應(yīng)在宮縮前給藥，疼痛時吸入則無鎮(zhèn)痛作用[9]。

4 結(jié)論

綜上所述：硬膜外阻滯和笑氣吸入用于分娩鎮(zhèn)痛均有效且安全，對產(chǎn)婦、胎兒及新生兒均無不良影響；笑氣吸入具有明顯的簡便易行的特點，尤其是無創(chuàng)傷這一突出優(yōu)點受到廣泛認(rèn)可；低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于CEA分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦始終是清醒的，藥物不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動，使其能全程主動參與分娩過程，除能滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求以外，必要時還能滿足因產(chǎn)程異常等因素中轉(zhuǎn)手術(shù)的需要。

[1]高秀梅，王會芝，劉佩玲． 低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]． 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（35）：110-111，114．

[2]趙巖． 笑氣在無痛分娩中的應(yīng)用[J]．中國婦幼保健，2008，23（36）：5176-5177．

[3]吳方銀，張燕，肖兵，等． 四川省非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀分析[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（3）：187-190．

[4]董麗萍，蔡莉，劉虹，等． 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于無痛分娩的療效及安全性分析[J]． 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（3）：91-93．

[5]徐銘軍． 對分娩鎮(zhèn)痛的思考[J]． 北京醫(yī)學(xué)，2009，31（10）：624-625．

[6]J Hasegawa，A Farina，G Turchi，et al． Effects of epidural analgesia on labor length，instrumental delivery，and neonatal short-term outcome[J]． J Anesth，2013，27（1）：43-47．

[7]黃保華，孟遠(yuǎn)光，吳安石． 兩種不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果比較[J]． 北京醫(yī)學(xué)，2016，38（6）：551-554．

[8]張寧，徐銘軍． 蛛網(wǎng)膜下腔輸注舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果[J]． 中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（1）：65-68．

[9]王莉． 兩種鎮(zhèn)痛方法用于無痛分娩的臨床觀察[J]． 西部醫(yī)學(xué)，2012，24（11）：2190-2191．

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Epidural Anesthesia With Nitrous Oxide Inhalation in Labor Analgesia Clinical Observation

GANG Jun WANG Huizhi GAO Xiumei WANG Jing Obstetrics and Gynecology Department, Daxing Hospital of Capital Medical University, Beijing 102600, China

ObjectiveTo observe and compare the epidural anesthesia with nitrous oxide inhalation anesthesia is effective for labor analgesia and the influence on mother and child.Methods240 cases of full-term pregnancy, without spinal anesthesia contraindications, monocyesis, and voluntary labor analgesia pregnant women were selected in our hospital, the patients were randomly divided into A group, B group, each group of 120 cases, 120 cases of vaginal delivery analgesia does not require pregnant women as the control group. A group of patients by epidural anesthesia analgesia, B group were treated with inhalation of nitrous oxide analgesia, the control group were not treated with analgesics. The analgesic efficiency, delivery mode, labor time, cesarean section rate, postpartum hemorrhage rate and neonatal asphyxia rate were analyzed.ResultsIn A group, B group of patients with maternal pain significantly reduced, there was statistically significant difference compared with control group (P ＜ 0.05), A group with labor time was significantly shorter than the other two groups (P ＜ 0.05), patients in group B than the other two group cesarean section rate was the lowest (P ＜0.05), postpartum hemorrhage and the rate of neonatal asphyxia and without the use of analgesic drugs were similar (P ＞ 0.05).ConclusionNitrous oxide inhalation and epidural block for labor analgesia is safe and effective, epidural labor analgesia can significantly shorten the production process, inhalation of nitrous oxide analgesia can reduce the rate of cesarean section, two kinds of methods had no adverse effects on mother and infant.

epidural anesthesia; nitrous oxide; labor analgesia; clinical observation

R714

A

1674-9308（2017）05-0082-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．044

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600

【關(guān)鍵詞】硬膜外阻滯；笑氣；分娩鎮(zhèn)痛；臨床觀察