徐啟俊　夏學(xué)平

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有人員工資、藥品零加成銷售、縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)、人才培養(yǎng)等投入，全部納入財(cái)政預(yù)算，實(shí)行政府兜底，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“輕裝上陣”。

近五年來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作始終走在全省前列，公立醫(yī)院綜合改革在全省考核中連續(xù)排名第一，8次代表貴州接受國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委檢查評(píng)估——這是余慶縣醫(yī)改成績(jī)單。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任王培安說，余慶縣公立醫(yī)院改革水平已經(jīng)邁入全國(guó)先進(jìn)行列，為貴州縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的“余慶模式”。

政府履職

公立醫(yī)院講求公益性

“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系千家萬(wàn)戶幸福安康，也關(guān)系經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)擺在首位來(lái)抓?！庇鄳c縣委副書記、縣長(zhǎng)王飛說，公立醫(yī)院改革關(guān)鍵是要落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，重點(diǎn)是要健全一系列運(yùn)行管理保障機(jī)制。

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，縣級(jí)公立醫(yī)院改革是其中重點(diǎn)任務(wù)。隨后，余慶縣圍繞改革總體要求，及時(shí)構(gòu)建工作機(jī)制，科學(xué)充分論證，制定下發(fā)了改革方案，全面啟動(dòng)改革試點(diǎn)工作。

為了減輕醫(yī)改單位負(fù)擔(dān)，暢通改革之路，2013年，余慶縣出臺(tái)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償辦法》和《公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障的通知》，對(duì)醫(yī)院人員工資、政策性虧損、發(fā)展投入實(shí)行財(cái)政兜底。

“三個(gè)兜底”明確了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有人員工資由財(cái)政全額承擔(dān)，對(duì)藥品零加成銷售、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整所產(chǎn)生的虧損，全部由財(cái)政解決，將縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、公共衛(wèi)生服務(wù)等投入，全部納入財(cái)政預(yù)算，實(shí)行政府兜底，使醫(yī)院發(fā)展“輕裝上陣”。

“十二五”期間，余慶縣財(cái)政共投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金3.47億元，較“十一五”期間增長(zhǎng)了5倍。政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出占比逐年提升，從2012年的11.17%增加到2015年的16.53%。

激發(fā)改革新活力，需要有效制度建設(shè)。王飛說，建立公立醫(yī)院運(yùn)行管理新機(jī)制，是醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵。自2012年以來(lái)，余慶縣通過構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部現(xiàn)代管理、人事薪酬、醫(yī)保支付和分級(jí)診療等四項(xiàng)制度，醫(yī)改邁出堅(jiān)實(shí)步伐。

醫(yī)改啟動(dòng)之初，余慶就成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，建立公立醫(yī)院績(jī)效考核制、院長(zhǎng)聘任制、任期目標(biāo)責(zé)任制等現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，構(gòu)建了目標(biāo)導(dǎo)向明確、內(nèi)部機(jī)制完善、外部監(jiān)管制度健全的法人治理結(jié)構(gòu)和管理制度，形成了理事會(huì)決策、管理層執(zhí)行、監(jiān)事會(huì)監(jiān)督的“三權(quán)聯(lián)動(dòng)”模式，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步凸顯。

在人才建設(shè)方面，通過按床位足額核定人員編制，人員不足部分實(shí)行編制備案公開招考招聘方式解決?？?jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方面，規(guī)定縣級(jí)公立醫(yī)院收支節(jié)余的40%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)收支結(jié)余的50%按照工作服務(wù)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等量化考核兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

2015年與2011年相比，全縣醫(yī)務(wù)人員增加45.42%，醫(yī)務(wù)人員年平均工資從2012年的52579元增加到2015年的90121元，人才集聚效應(yīng)不斷形成，近五年未流失一個(gè)人才。

按照“總額預(yù)算、總量控制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”原則，采取按床日、按人頭、按病種混合醫(yī)保支付方式，規(guī)范診療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

數(shù)據(jù)顯示，余慶縣級(jí)公立醫(yī)院平均住院床日從2012年的8.9天降至2015年的7.28天，住院均次費(fèi)用從3741元降至3424元。2016年，150個(gè)病種納入病種付費(fèi)管理，真正實(shí)現(xiàn)以按病種付費(fèi)為主的多種支付方式改革。

按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療思路，建立縣鄉(xiāng)村人才互動(dòng)和醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，搭建遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，建立資源共享、互聯(lián)互通的區(qū)域內(nèi)及跨區(qū)域衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)協(xié)同服務(wù)機(jī)制，建立縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者到基層就診。

摒除“以藥養(yǎng)醫(yī)”

醫(yī)生回歸看病角色

“要想破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，縣財(cái)政要全額保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員工資，并允許醫(yī)院將部分收支結(jié)余用于職工收入分配?！?012年，余慶縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)李黔疆在縣長(zhǎng)辦公會(huì)上提出財(cái)政兜底時(shí)，幾乎遭到一致反對(duì)。

按慣例，縣政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差額撥款，不足部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)收入自行解決?？h財(cái)政部門擔(dān)心無(wú)力全額撥款，縣社保部門擔(dān)心結(jié)余分配有違醫(yī)院的事業(yè)單位屬性。

李黔疆的建議最終得到采納，由此催生了醫(yī)改“三個(gè)兜底”財(cái)政保障制度，并對(duì)醫(yī)院歷史債務(wù)進(jìn)行逐年化解。

“政府不僅承擔(dān)了醫(yī)院歷史債務(wù)，也對(duì)新建設(shè)項(xiàng)目實(shí)行全額投入?！崩钋f，通過實(shí)施一系列財(cái)政保障舉措，醫(yī)院再不會(huì)為沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)及發(fā)展資金而盲目趨利。

為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性，余慶縣政府發(fā)文明確，將醫(yī)院收支結(jié)余的40%用于建立獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效考核分配機(jī)制，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、臨床一線和作出突出成績(jī)的人員傾斜。

“由于縣級(jí)財(cái)政并沒有將醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入用于沖抵人員工資，因此收支結(jié)余基本等同于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去藥品、耗材成本，其總量是十分可觀的?！庇鄳c縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王天培表示，2015年，該院所有職工的平均收入超過9萬(wàn)元，臨床醫(yī)務(wù)人員的收入更高，增加的收入就來(lái)自結(jié)余分配。

縣人民醫(yī)院外二科主任郭明剛表示，改革以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員的精神狀態(tài)變化很大，普遍具有主人翁意識(shí)，開展新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)的積極性增加。比如，針對(duì)當(dāng)?shù)啬懝芟到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)病人較多的特點(diǎn)，科室新增了泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)、前列腺等離子電切等項(xiàng)目，基本能滿足縣域內(nèi)患者醫(yī)療需求。

郭明剛說，當(dāng)醫(yī)生能獲得合理體面的收入，在生活有保障的情況下，會(huì)更有動(dòng)力去實(shí)現(xiàn)職業(yè)理想。

對(duì)于可能會(huì)出現(xiàn)“多收病人”而導(dǎo)致“過度醫(yī)療服務(wù)”的憂慮，“關(guān)鍵在進(jìn)行結(jié)余分配時(shí)，要建立起主要以醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任大小、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等為依據(jù)的考核制度?！崩钋f，在掃除改革的外部難題后，公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的調(diào)整必須同步進(jìn)行。

余慶在全省率先實(shí)施藥品零加成，實(shí)行100%網(wǎng)上集中采購(gòu)，優(yōu)先配備基藥，摒除“以藥補(bǔ)醫(yī)”陳規(guī)。并強(qiáng)化臨床路徑管理，建立獎(jiǎng)懲結(jié)合的臨床路徑管理實(shí)施方案，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，縮短了住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療活動(dòng)公開透明。（責(zé)任編輯/岳 振）