唐克強，王 芳，李騰龍

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期出血的相關(guān)影響因素及生存狀況研究

唐克強，王 芳，李騰龍

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 凱里 556000）

目的 探究圍手術(shù)期出血對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）后生存狀況的影響。方法 回顧性分析2013年1月-2015年1月于該院收治的10 672例冠心病患者的臨床資料，所有患者均采用PCI治療。根據(jù)圍手術(shù)期是否發(fā)生出血將患者分為出血組（n=1 479）和無出血組（n= 9 193）。分析兩組患者的臨床資料，住院期間、隨訪1、6和12個月的終點事件，采用Cox比例風險回歸分析圍手術(shù)期出血與術(shù)后12個月終點事件的關(guān)系。結(jié)果 出血組患者的平均年齡、ST段抬高型心肌梗死比例高于無出血組患者，出血組患者的不穩(wěn)定性心絞痛比例、肌酐清除率均低于無出血組患者，出血組患者出院帶藥較無出血組阿司匹林比例低，西洛他唑比例高，出血組患者經(jīng)然動脈途徑介入治療、使用主動脈內(nèi)球囊反搏和血管內(nèi)超聲的比例高于無出血組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪6和12個月出血組患者的總主要心腦血管不良事件發(fā)生率高于無出血組患者，且出血組患者的心源性死亡率高于無出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將無出血組作為對照，出血學術(shù)研究會≥2級出血是冠心病患者術(shù)后12個月終點事件的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 PCI圍術(shù)期出血是冠心病患者術(shù)后12個月終點事件的危險因素，臨床中應采取有效措施減少PCI圍術(shù)期出血，以期改善冠心病患者術(shù)后生存率。

經(jīng)皮冠狀動脈接入治療術(shù)；冠心?。粐g(shù)期出血；生存狀況

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦侵腹跔顒用}發(fā)生對冠狀動脈血流和心肌血液供應產(chǎn)生影響的粥樣硬化性病變，導致部分心肌嚴重缺血或心肌供血不足的疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)通過外周動脈血管將支架或球囊導管送至冠狀動脈，消除冠狀動脈狹窄，重建冠狀動脈血流來治療冠心病[2]。但PCI術(shù)中支架植入、球囊擴張等可能對冠狀動脈內(nèi)膜造成擠壓傷，造成冠狀動脈內(nèi)膜功能紊亂，損傷部位聚集性增加激活的血小板，導致形成冠狀動脈血栓[3]。有研究指出[4]PCI圍手術(shù)期出血會誘發(fā)遠期不良心血管事件，可能是出血后減少或停止使用抗栓藥物導致顱內(nèi)出血、腹膜后出血等并發(fā)癥所致。本研究對PCI圍手術(shù)期出血對冠心病患者生存狀況的影響進行探究?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月于貴州省黔東南州人民醫(yī)院收治的10 672例冠心病患者的臨床資料。其中，男性7 134例，女性4 988例；年齡18～85歲，平均（58.3±2.7）歲。納入標準：①年齡≥18歲的患者；②術(shù)中放置支架超過1枚的患者；③自愿參加本項研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。排除標準：①術(shù)后12個月無完整隨訪資料的患者；②嚴重的精神疾病患者。

出血：根據(jù)出血學術(shù)研究聯(lián)合會定義出血分級[5]，1級為非活動性出血，無需治療；2級為活動性出血，需要進行內(nèi)科干預、住院治療；3a級為血紅蛋白水平為30～50 g/L且需要輸血治療；3b級為血紅蛋白降低超過50 g/L，需要進行外科止血、心包壓塞或使用血管活性藥物治療；3c級為眼底出血或顱內(nèi)出血；4級為冠狀動脈旁路移植相關(guān)出血；5級為致死性出血。

1.2 方法

①回顧性分析患者的臨床資料。②終點事件：包括心源性死亡、再次血運重建、非致死性心肌梗死、腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗，采用Cox比例風險回歸分析圍手術(shù)期出血與術(shù)后12個月終點事件的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

出血組患者的平均年齡和ST段抬高型心肌梗死比例高于無出血組患者，出血組患者的不穩(wěn)定性心絞痛比例和肌酐清除率均低于無出血組患者，出血組患者出院帶藥較無出血組阿司匹林比例低，西洛他唑比例高，出血組患者經(jīng)然動脈途徑介入治療、使用主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和血管內(nèi)超聲的比例高于無出血組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者終點事件發(fā)生情況比較

隨訪6和12個月出血組患者的總主要不良心腦血管事件（major adverse cardiacand cerebrovas-cular events，MACCE）發(fā)生率高于無出血組患者，且出血組患者的心源性死亡率高于無出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組患者終點事件發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 冠心病患者圍術(shù)期出血與術(shù)后12個月終點事件的回歸分析

將無出血組作為對照，BARC≥2級出血是冠心病患者術(shù)后12個月終點事件的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 冠心病患者圍術(shù)期出血與術(shù)后12個月終點事件的回歸分析

3 討論

冠心病患者采用PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥之一為圍手術(shù)期出血，國內(nèi)外許多研究[6-7]均對冠心病患者PCI圍術(shù)期出血事件進行報道，結(jié)果顯示3.1%的老年患者PCI術(shù)后發(fā)生出血事件，其中48.6%的患者為穿刺點出血。PCI圍手術(shù)期出血會延長患者的術(shù)后恢復時間，增加醫(yī)療費用，重大圍手術(shù)期出血事件還可能導致患者院內(nèi)死亡，且圍手術(shù)期出血可能會導致患者術(shù)后遠期發(fā)生不良心血管事件，嚴重者造成死亡[8]。本研究對PCI圍術(shù)期出血對冠心病患者生存狀況的影響進行了探究，以期為后期治療提供參考。

PCI圍手術(shù)期出血與患者術(shù)后病死率的因果關(guān)系尚不明確，但有研究指出[9]導致PCI圍手術(shù)期出血的危險因素較多，其中合并多個心血管危險因素的患者發(fā)生PCI圍手術(shù)期出血后危險較高，死亡率較高。有學者猜測[10]，容易發(fā)生PCI圍手術(shù)期出血的患者骨髓造血功能可能表現(xiàn)為相對抑制，患者圍手術(shù)期出血會導致機體組織內(nèi)供氧不足，使交感神經(jīng)等興奮，造成鈉水潴留和心律失常等，心臟經(jīng)長時間后會發(fā)生心臟擴大和左室肥厚等，誘發(fā)心血管疾病。本文研究結(jié)果顯示，將無出血組作為對照，BARC≥2級出血是冠心病患者術(shù)后12個月終點事件的危險因素。筆者認為，PCI圍手術(shù)期出血影響患者預后的主要原因包括：①患者的血流動力學情況惡化，且促進腎上腺素釋放過度；②因PCI圍手術(shù)期出血而進行輸血會導致患者發(fā)生微循環(huán)紊亂，造成一氧化碳消耗過量，誘發(fā)免疫效應；③因PCI圍手術(shù)期出血而進行輸血可能會導致炎癥反應的發(fā)生[11]；④患者發(fā)生PCI圍手術(shù)期出血后需要停止使用或減少使用抗栓藥物，會進一步增大血栓事件的發(fā)生率。這說明減少PCI圍手術(shù)期出血事件可能會改善患者預后，提高生存率。本組病例顯示，經(jīng)橈動脈途徑進行PCI的出血事件發(fā)生率較低，能夠在一定程度上提高生存率。

綜上所述，PCI圍術(shù)期出血是冠心病患者術(shù)后12個月終點事件的危險因素，臨床中應采取有效措施減少PCI圍術(shù)期出血，以期改善冠心病患者術(shù)后生存率。

[1]GIRINSKYT,M'KACHER R,LESSARD N,et al.Prospective coronary heart disease screening in asymptomatic Hodgkin lymphoma patients using coronary computed tomography angiography: results and risk factor analysis[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,2014,89(1):59-66.

[2]ZHANG J M,ZHONG L,SU B Y,et al.Perspective on CFD studies of coronary artery disease lesions and hemodynamics:A review[J]. International Journal for Numerical Methods in Biomedical Engineering,2014,30(6):659-680.

[3]王磊,劉潤梅,翟紅霞,等.老年冠心病合并慢性腎功能不全患者介入治療圍術(shù)期應用不同劑量依諾肝素抗凝的有效性和安全性[J].中華老年多器官疾病雜志,2013,12(10):733-735.

[4]王艷蕊,何愛玉.冠脈介入圍術(shù)期強化抗栓治療出血并發(fā)癥的觀察與護理[J].中國醫(yī)刊,2013,48(8):95-96.

[5]何培源,楊躍進,喬樹賓,等.穿刺點與非穿刺點出血對行急診PCI治療患者1年主要不良心血管事件的影響[J].中國心血管病研究,2014,12(7):577-582.

[6]宋文奇,段君君,司志燕,等.血管入路對中至極高危出血風險急性冠狀動脈綜征患者院內(nèi)出血的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(22):2422-2424.

[7]劉如.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)圍術(shù)期嚴重出血診治進展[J].心血管病學進展,2015,36(2):133-138.

[8]宋莉,顏紅兵,劉臣,等.非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者在介入治療圍術(shù)期應用磺達肝癸鈉與那屈肝素的安全性和療效比較[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(2):111-115.

[9]吳龍梅,田新利,郭潔,等.替羅非班對冠心病支架術(shù)后行非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期抗栓治療的觀察[J].中華老年多器官疾病雜志, 2014,13(10):71479-754.

[10]張慧,蔣文彬,崔美平,等.經(jīng)橈動脈和股動脈途徑PCI治療高齡冠心病患者的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(10): 1916-1918.

[11]何培源.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后出血對臨床預后的影響與處理對策[J].心血管病學進展,2014,35(4):415-418.

（張蕾 編輯）

Factors influencing survival status and perioperative bleeding in patients with coronary heart diseases undergoing percutaneous coronary intervention

Ke-qiang Tang,Fang Wang,Teng-long Li
(Department of Cardiology,Qiandongnan People's Hospital,Kaili,Guizhou 556000,China)

Objective To explore the perioperative bleeding and the living condition of patients with coronary heart diseases(CHD)having percutaneous coronary intervention(PCI).Methods The clinical data of 10,672 patients with coronary heart diseases admitted to our hospital between January 2013 and January 2015 were retrospectively analyzed.All patients were treated with PCI.According to whether perioperative hemorrhage occurred the patients were divided into bleeding group(n=1,479)and non-bleeding group(n=9,193).The clinical data,endpoint events during hospitalization and follow-up of 1 month,6 months and 1 year were compared between the two groups,Cox proportional hazards regression analysis was used to analyze the relationship between perioperative bleeding and end point events.Results The average age was older and the rate of myocardial infarction with ST segment elevation was higher in the patients with hemorrhage than in the patients without bleeding.The proportion of unstable angina and creatinine clearance in the patients with bleeding were lower than those in the patients without bleeding.The proportion of the patients taking Aspirin after discharge from hospital was lowe,r while that of the patients taking Cilostazol was higher in the bleeding group than in the non-bleeding group.The proportions of the patients receiving natural artery interventional therapy,IABP and intravascular ultrasound were significantly higher in the bleeding group than in the non-bleeding group(P＜0.05).In the 6th and 12th month of follow-up,the total incidences ofmajor adverse cardiovascular events and cardiac mortality in the hemorrhage group were significantly higher than those in the non-bleeding group(P＜0.05).Taking non-bleeding group as control,bleeding of BARC≥grade 2 was the risk factor of end-point events in the patients with coronary heart disease(P＜0.05).Conclusions Perioperative bleeding is the risk factor of end-point events after PCI in patients with coronary heart diseases after 1-year followup.Effective measures should be taken in clinic to reduce PCI perioperative bleeding so as to improve survival rate of patients with coronary heart diseases.

percutaneous coronary intervention;coronary heart disease;perioperative bleeding;living condition

R541.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.020

1005-8982（2017）04-0098-05

2016-03-31