王云龍，陳 芬

連續(xù)性血液凈化對(duì)SAP患者RAAS及炎癥因子的影響

王云龍1，陳 芬2

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 1.普通外科，2.腫瘤內(nèi)科，河南 南陽 473000）

目的 探討連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及炎癥因子的影響。方法 選取在該院住院治療的重癥急性胰腺炎患者64例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組在接受基礎(chǔ)治療的同時(shí)接受連續(xù)性血液凈化治療，對(duì)照組接受基礎(chǔ)治療，比較兩組患者主要癥狀、指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間及治療有效率的差異。比較兩組患者治療前和治療后1、3和7 d時(shí)各RAAS指標(biāo)和各炎癥因子的差異。結(jié)果 治療組患者治療后腹痛、惡心、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉酶（AMS）恢復(fù)正常時(shí)間均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組總的有效率（31例，91.18%）高于對(duì)照組（21例，70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在治療后各RAAS指標(biāo)與治療前比較均降低，治療組在治療后1和3 d時(shí)的血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在治療后各炎癥因子與治療前比較均降低，治療組在治療后1、3和7 d時(shí)的白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、CRP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在治療后1和3 d時(shí)的腫瘤壞死因子α（TNF-α）低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎患者，在改善RAAS和炎癥因子激活以及療效方面均優(yōu)于基礎(chǔ)治療。

連續(xù)性血液凈化；重癥急性胰腺炎；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；炎癥因子

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的危急重癥，在多種復(fù)雜病因的影響下，患者的胰腺發(fā)生自我消化，引起局部炎癥、感染和壞死，并伴有全身炎癥反應(yīng)、多器官功能損害，常因病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速而導(dǎo)致較高的死亡率。在病程進(jìn)展過程中，細(xì)胞因子、炎癥因子的異常激活、微循環(huán)和內(nèi)環(huán)境紊亂是重要的病理變化，因此在臨床治療時(shí)應(yīng)以抑制胰酶分泌、改善胰腺血液循環(huán)、預(yù)防感染、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)為主，并重視保護(hù)重要臟器功能[1]。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)可有效清除血液中的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等中小分子毒性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有助于改善機(jī)體各重要器官功能，避免多器官功能障礙的發(fā)生。將其應(yīng)用于重癥胰腺炎的治療不失為一種良好的輔助治療手段[2]。本研究探討連續(xù)性血液凈化對(duì)SAP患者腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）及炎癥因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年6月在南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院院住院治療的SAP患者64例。男性39例，女性25例；年齡20～61歲，平均（42.95±6.07）歲。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合胰腺炎的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，并且Ranson評(píng)分＞3分，APACHEⅡ評(píng)分＞8分，CT評(píng)分＞4分的患者；②血清淀粉酶（Amylase，AMS）高過正常3倍的患者；③伴有持續(xù)性器官功能障礙的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性胰腺炎未達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)的患者。②入院時(shí)間較晚（超過3 d）或入院后1 d內(nèi)死亡的患者；③對(duì)治療方法有禁忌證的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理，并與所有患者及其家屬簽訂了知情同意書。

1.2 患者分組和一般資料

所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組34例，男性18例，女性16例；在接受基礎(chǔ)治療的同時(shí)接受連續(xù)性血液凈化治療；平均年齡（42.07±6.58）歲，平均病程（2.32±1.25）d；APACHEⅡ評(píng)分（18.65± 4.27）；病因分布：膽道系統(tǒng)疾病15例，暴飲暴食12例，其他原因7例。對(duì)照組30例，男性16例，女性14例；接受基礎(chǔ)治療；平均年齡（41.97±7.12）歲，平均病程（2.17±1.34）d；APACHEⅡ評(píng)分（18.72± 4.09）；病因分布：膽道系統(tǒng)疾病17例，暴飲暴食9例，其他原因4例。兩組患者的年齡、性別比、病程、APACHEⅡ評(píng)分和病因分布等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 在接受基礎(chǔ)治療的同時(shí)接受連續(xù)性血液凈化治療，基礎(chǔ)治療方法同對(duì)照組，連續(xù)性血液凈化治療模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈置管，建立血管通路，使用日本旭化成ACH-10血液凈化儀，濾器為AEF-13濾膜，置換液速度2 000～4 000 ml/h，血流量維持在250～300 ml/min，每24 h更換一次濾膜。采用肝素抗凝，肝素首次負(fù)荷劑量1 000～3 000 IU，之后以5～15 IU/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注，根據(jù)ACT監(jiān)測儀結(jié)果調(diào)整肝素用量。

1.3.2 對(duì)照組 接受基礎(chǔ)治療，均禁食，留置胃管行胃腸減壓，給予生長抑制素類似物抑制胰腺分泌，抗休克，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持，并給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙治療。

1.4 觀察指標(biāo)和檢查方法

1.4.1 記錄并比較 兩組患者發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、AMS恢復(fù)正常時(shí)間的差異。

1.4.2 比較兩組患者治療有效率的差異 治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，癥狀體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常；有效，癥狀體征有所改善，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果基本正常；無效，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果無變化，病情加重或死亡。

1.4.3 比較兩組患者治療前和治療后1、3和7 d時(shí)血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮的差異各RAAS指標(biāo)檢測方法：抽取患者外周靜脈血5 ml，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血管緊張素Ⅰ（AngiotensinⅠ，Ang-Ⅰ）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，Ang-Ⅱ）、腎素（Renin，REN）、醛固酮（Aldosterone，ADS），嚴(yán)格按照試劑盒說明書的操作方法測定。試劑盒購自上海銳聰實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司。

1.4.4 比較兩組患者治療前和治療后1、3和7 d時(shí)IL-6、IL-8、TNF-α、CRP的差異 各炎癥因子檢測方法：抽取患者外周靜脈血5 ml，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）；采用免疫比濁法檢測CRP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間差異比較用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的差異比較用方差分析；有效率用百分率表示，χ2檢驗(yàn)兩組間差異比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要癥狀和指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較

治療組患者治療后腹痛癥狀恢復(fù)正常時(shí)間（3.12± 1.45）d低于對(duì)照組（3.97±1.28）d，治療組患者治療后惡心癥狀恢復(fù)正常時(shí)間（1.63±0.47）d低于對(duì)照組（2.12±0.68）d，治療組患者治療后CRP恢復(fù)正常時(shí)間（4.69±0.79）d低于對(duì)照組（5.26±0.85）d，治療組患者治療后AMS恢復(fù)正常時(shí)間（4.48±1.27）d低于對(duì)照組（5.46±1.33）d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后的發(fā)熱、腹脹、嘔吐癥狀恢復(fù)正常的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療有效率比較

治療組在治療后治愈18例（52.94%），有效13例（38.24%），無效3例（8.82%）；對(duì)照組在治療后治愈10例（33.33%），有效11例（36.67%），無效9例（30.0%）；治療組總有效率31例（91.18%），高于對(duì)照組21例（70.0%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者主要癥狀和指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 （d，x±s）

2.3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的RAAS指標(biāo)變化比較

治療組和對(duì)照組在治療前的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、REN、ADS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在治療后各RAAS指標(biāo)與治療前比較均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在治療后1和3 d時(shí)的血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在治療后7 d的各RAAS指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療有效率比較 例（%）

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的RAAS指標(biāo)變化比較 （x±s）

2.4 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子變化比較

治療組和對(duì)照組在治療前的IL-6、IL-8、TNF-α、CRP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在治療后各炎癥因子與治療前比較均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在治療后1、3、7 d時(shí)的IL-6、IL-8、CRP均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在治療后1和3d時(shí)的TNF-α低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在治療后7 d的TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子變化比較 （x±s）

3 討論

近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，長期高脂飲食、酗酒、暴飲暴食等不良的飲食習(xí)慣使得急性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高。其中SAP是一種特殊類型，約占急性胰腺炎的5%～10%，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率較高[3]。近年來隨著診斷和治療手段的提高使SAP的死亡率已明顯下降，但仍有10%～20%的SAP患者死亡[4]。導(dǎo)致SAP高死亡率的原因尚未完全明確，其發(fā)病機(jī)制較多，自身消化學(xué)說、自由基損傷學(xué)說、白細(xì)胞過度激活、二次打擊、微循環(huán)障礙等各種學(xué)說均有研究報(bào)道。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于SAP的發(fā)病過程是多種機(jī)制共同參與的結(jié)果[5]。

SAP在累及胰腺的同時(shí)還對(duì)全身各系統(tǒng)、各器官產(chǎn)生影響，在病變初期胰腺組織出現(xiàn)散在性的組織出血壞死；病變中期時(shí)出血壞死區(qū)擴(kuò)大、融合，胰腺腫大，但包膜基本完整，病變?nèi)匀痪窒?；?dāng)病變進(jìn)展至晚期時(shí)，胰包膜破壞，胰腺出血壞死，并可累及周圍組織，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，并隨血液循環(huán)釋放，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)、各器官的損傷，嚴(yán)重危害患者的健康和安全[6]。

SAP的病程進(jìn)展過程中常伴有全身性炎癥反應(yīng)綜合征，大量炎癥因子釋放后引起瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征，這也是引起SAP患者死亡的主要原因[7]。由于炎癥介質(zhì)在SAP的發(fā)生和進(jìn)展中具有重要的作用，因此去除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)對(duì)SAP病情的轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。近年來連續(xù)性血液凈化技術(shù)已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要治療手段，通過彌散、對(duì)流、吸附等原理，有效地清除體內(nèi)各種炎癥因子、內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物等，還可調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，調(diào)控機(jī)體免疫系統(tǒng)、保護(hù)重要臟器，在終末期腎病、急性中毒、SAP等危急重癥的治療中發(fā)揮著重要的作用[8]。CVVH不僅可維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，有助于保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)可清除各種小分子毒素和水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)，使SAP患者發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促等癥狀明顯改善。本研究中治療組患者治療后腹痛、惡心、CRP、AMS恢復(fù)正常時(shí)間均低于對(duì)照組，治療組總有效率高于對(duì)照組，上述結(jié)果提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以連續(xù)性血液凈化治療有助于迅速緩解SAP患者癥狀，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕。

SAP可引起血液循環(huán)狀態(tài)異常，機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，使Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、REN、ADS等RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)升高[9]。而Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、REN、ADS等指標(biāo)的升高又可影響患者病情的改善，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)[10]。本研究中兩組在治療后各RAAS指標(biāo)與治療前比較均降低，治療組在治療后1和3 d時(shí)的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、REN、ASD等指標(biāo)均低于對(duì)照組，該結(jié)果提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以連續(xù)性血液凈化治療有助于降低SAP患者機(jī)體RAAS系統(tǒng)指標(biāo)，這可能與血液凈化治療糾正血液循環(huán)狀態(tài)異常、減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

SAP可激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，釋放TNF-α、IL-6和IL-8，并刺激肝臟合成CRP。TNF-α是SAP發(fā)生和進(jìn)展的重要細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)IL-6、IL-8等其他炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而激活一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α劑量差異性在調(diào)控細(xì)胞凋亡中的作用截然不同。高濃度TNF-α可加速細(xì)胞壞死，低濃度TNF-α可促進(jìn)炎癥愈合[12]。本研究中使用的AN69膜具有水凝膠結(jié)構(gòu)，通過對(duì)流才可發(fā)揮全層吸附功能，因此增加CVVH劑量有助于炎癥介質(zhì)的清除，高容量血液濾過還有助于改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心肺功能[13]。本研究中兩組在治療后各炎癥因子與治療前比較均降低，治療組在治療后1、3及7 d時(shí)的IL-6、IL-8、CRP均低于對(duì)照組，治療組在治療后1和3 d時(shí)的TNF-α低于對(duì)照組，該結(jié)果提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以連續(xù)性血液凈化治療有助于改善SAP患者機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果表明，連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎患者，在改善RAAS和炎癥因子激活以及療效方面均優(yōu)于基礎(chǔ)治療。

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（張蕾 編輯）

Effects of continuous blood purification on RAAS and inflammatory factors in patients with SAP

Yun-long Wang1,Fen Chen2
(1.Department of General Surgery,2.Department of Oncology,the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College,Nanyang,Henan 473000,China)

Objective To investigate the effects of continuous blood purification on RAAS and inflammatory factors in patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods Sixty-four cases of SAP treated in our hospital were selected and randomly divided into treatment group and control group.The treatment group received basic treatment and continuous blood purification therapy,at the same time,the control group received basic treatment. The main symptoms,index recovery time and treatment efficiency were compared between the two groups.The differences in RAAS indexes and the inflammatory factors before and 1,3 and 7 days after treatment were compared between the two groups.Results The recovery time of abdominal pain,nausea,CRP and AMS in the treatment group was significant shorter than that in the control group(P＜0.05).The total effective rate of the treatment group(31 cases,91.18%)was higher than that of the control group(21 cases,70%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).In the two groups the RAAS index decreased after treatment;angiotensin I,angiotensinⅡ, renin and aldosterone levels in the treatment group were significantly lower than those in the control group 1 and 3 days after treatment(P＜0.05).In the two groups,various inflammatory factors after treatment were decreasedcompared with those before treatment;IL-6,IL-8 and CRP in the treatment group 1,3 and 7 days after treatment were significantly lower than those in the control group(P＜0.05);TNF-α of the treatment group 1 and 3 days after treatment was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).Conclusions Continuous blood purification is better in the improvement of RAAS,activation of inflammatory factors and curative effect than the foundation treatment in treatment of patients with severe acute pancreatitis.

continuous blood purification;severe acute pancreatitis;renin angiotensin aldosterone system(RAAS); inflammatory factor

R657.51

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.014

1005-8982（2017）04-0067-05

2016-07-15