鐘世耀

青島市嶗山區(qū)松嶺路醫(yī)院中醫(yī)科，山東青島 266061

山東青島沿海地區(qū)是痛風病的高發(fā)地區(qū),筆者在此地區(qū)長期從事痛風的診治工作,積累了一些臨床經(jīng)驗與同道交流。

1 對痛風診斷的一些體會

痛風是一個古老的疾病，隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們對痛風病因機制的研究,不斷的深化提高，診斷也在不斷的變化?，F(xiàn)代中醫(yī)的痛風病名也是以現(xiàn)代醫(yī)學的痛風診斷標準為辨病的基礎，都采用一個統(tǒng)一的、能廣泛接受的痛風診斷標準以便用于本病的流行病學調查、病理和發(fā)病機制的研究、臨床觀察、藥物驗證和學術交流等。以前在臨床上習慣使用1997年美國風濕病學會（ACR）的痛風擬診斷和急性痛風關節(jié)炎的診斷標準。大家都共認在關節(jié)滑囊或痛風結節(jié)中找到單鈉尿酸鹽結晶是診斷痛風的金標準，但這一條很難做到，多數(shù)患者不愿意接受關節(jié)穿刺檢查，即使同意做，在小關節(jié)也很難抽出關節(jié)液,加上操作者水平的差異和取標本的偏差，導致對部分不典型發(fā)病部位或血尿酸正常者的診斷困難,使得假陰性結果增多。因此結合臨床表現(xiàn)對診斷痛風仍然很重要,要求醫(yī)師應熟悉多種關節(jié)炎的診斷標準及臨床特點、鑒別要點，要有臨床經(jīng)驗,不能按圖索驥。

2015年ACR/EULAR痛風分類標準(以下簡稱新標準)的出臺，這個分類標準迅速的被使用并體會，深感值得推廣，這個標準對尿酸水平的檢查提出了時間要求:血尿酸水平應在發(fā)作4周后(即發(fā)作間期)且還未行降尿酸治療的情況下進行檢測,檢測結果不同,給的分值也不同,量化賦分很細致,對超聲表現(xiàn)雙邊征、雙能CT有尿酸鹽沉積、X線顯示手和（或）足至少1處骨侵蝕，分別給與各4分的高分，可見影像學檢查診斷痛風的重要性和可靠性。

新標準進一步肯定了受累關節(jié)檢測出單鈉尿酸鹽結晶的診斷價值。雙能CT在青島已有開展，它無創(chuàng)性評價痛風患者的尿酸鹽結晶沉積，對不易辨別的痛風關節(jié)炎發(fā)揮了重要的作用。但這個新的分類標準當?shù)梅帧?分時就可診斷，這對初發(fā)的患者往往很難達到確診標準，如果反復發(fā)作，病程遷延，關節(jié)已有損害，雖然達標了，卻失去了早期診斷的意義，早期診斷是早期治療的開始，是防止病情演變的瑰寶。這個新標準,的確對痛風的診斷的比較嚴謹,從科研的角度應該嚴格遵守,但在臨床實際的運用上,筆者可能體驗的淺薄,感到不便利。筆者常用一個對初發(fā)患者擬診斷痛風的一個方法，即單關節(jié)紅腫熱痛或者僅腫痛，捫之發(fā)熱，24 h內(nèi)達高峰，青壯年男性，形體豐腴、語言洪亮、脾氣急躁、嗜酒、喜食膏梁肥甘、尿酸高、查RF、CCP抗體陰性，無炎性脊背痛，即便血尿酸不高,也擬診斷為痛風,對這些患者追訪幾年后很難找出不是痛風者。上述表現(xiàn)對有發(fā)作經(jīng)歷者再加一條:發(fā)作能自行緩解,有第一跖趾關節(jié)疼痛史者,診斷痛風性關節(jié)炎幾乎無疑。對不典型的就改用其他的診斷方法和標準?？傊?診斷標準應結合臨床表現(xiàn),綜合分析，痛風診斷在不用金標準和影像的前提下,只要細心也不易誤診。也期待著能有一個更方便臨床,也能早期診斷的痛風診斷標準出現(xiàn)。

2 分期治療，達標治療

痛風是一個具有發(fā)作期、間歇期、慢性期及痛風石形成過程的慢性疾病。由于每個階段臨床表現(xiàn)、病理變化不同，治療用藥也有很大的差別，因此分期治療更為合理。

2.1 急性發(fā)作期治療

典型的痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作往往來勢迅速，疼痛1 d內(nèi)達到高峰,發(fā)病關節(jié)痛如刀割，稍活動則疼痛加重，關節(jié)局部充血，皮膚呈桃紅色，壓痛明顯，皮溫升高。首次發(fā)作多侵犯單個關節(jié)，多次發(fā)作可有兩個以上關節(jié)疼痛，舌質紅苔黃，脈滑數(shù)有力。應立即外用金黃散，內(nèi)服痛風飲(自擬方)，藥物組成：金銀花30 g忍冬藤30 連翹20 g甘草6 g當歸15 g乳香6 g沒藥6 g牡丹皮10 g土茯苓30 g王不留行15 g赤芍15 g山慈菇15 g重樓15 g金錢草30 g大黃15 g延胡索20 g。成藥方面：通滯蘇潤江膠囊，當歸拈痛丸，對急性發(fā)作者有良好的效果。病情重者采用中西醫(yī)結合治療，選用非甾體抗炎藥物和秋水仙堿，疼痛重、血沉快、C反應蛋白增高者本人主張加用糖皮質激素，對秋水仙堿不提倡按說明書用，一般2～3次/d,0.5～1.0 mg/次，全身癥狀重者可選用靜脈輸液清開靈等藥物。

對小關節(jié)局部灼熱跳動感，觸之有囊狀感者應及時切開以減輕關節(jié)周圍的張力，排除游離形成的尿酸及關節(jié)周圍的細小尿酸結石，防止痛風石聚集形成骨破壞。切開創(chuàng)口流出白色晶體物，應提前告訴患者，創(chuàng)口不易愈合，注意清潔換藥防止感染。對久不愈合者可用薏苡附子敗醬散治療。急性關節(jié)炎發(fā)作，關節(jié)腔積液多者應抽液，在痛風飲中加防己、萆薢、薏苡仁、滑石、豬苓以增強清熱利濕消水之功。

2.2 間歇期、慢性期及痛風石的治療

急性期過后，對無痛風石，無泌尿系結石，無痛風性腎病者，給予痛風飲食建議處方。檢查相關疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病，發(fā)現(xiàn)者及時治療。對高尿酸血癥，按中醫(yī)體質辨識處方調理加大黃、土茯苓、金錢草、連翹、虎杖、澤瀉等定期服用。尿酸持續(xù)不降者根據(jù)患者的具體情況加非布司他或別嘌呤醇或苯溴馬隆。筆者近幾年來多主張用非布司他,此藥相對別嘌呤醇安全有效,多數(shù)患者40.0 mg/d,持續(xù)使用就能明顯的降低尿酸。慢性期多由急性期失治或病情較重,反復發(fā)作遷延而成。中醫(yī)認為此期多由濁毒久蘊、釀生痰濕、痰瘀互結而成。痛風結節(jié)由質軟越來越硬,關節(jié)可發(fā)生僵硬畸形,骨質可有破壞易潰成瘺管,有白色糊狀物排出。濁毒沉積于腎,可見腰痛、石淋,甚至關格。這就是西醫(yī)的痛風腎病的表現(xiàn)。腎功能尚可的情況下應積極治療。常用下列藥物治療:穿山甲10 g、白芥子10 g、山慈菇10 g、瓜蔞30 g、金錢草30 g、海金沙10 g、郁金15 g、石葦15 g、金銀花30 g、土茯苓30 g、虎杖30 g、大黃12 g。上述藥物具有清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結、利尿通淋之功，腎功能不全者可根據(jù)具體情況加海昆腎喜、腎衰寧、金水寶等,選用中藥也應注意腎毒性的藥物;骨質破壞者加杜仲、川續(xù)斷、骨碎補、巴戟天、枸杞子等補腎壯骨的藥物。

在這里要強調達標治療，這是近幾年風濕專家達成共識的一個問題，無痛風石者，尿酸降至360 Umol/L,有痛風石的降至300UImol/L以下，并且要求持續(xù)達標。筆者多用非布司他，效果良好，但停藥也易反彈，應根據(jù)病情維持治療。服用非布司他過程中可誘發(fā)痛風發(fā)作,不停藥,堅持用,對發(fā)作的病情按痛風發(fā)作期治療。有研究顯示:血尿酸長期控制在360Umol/L以下,不僅可以溶解已經(jīng)存在的尿酸鹽結晶，同時還可避免新結晶的生成,大大降低痛風的復發(fā)風險，對一年內(nèi)有多次痛風發(fā)作者或有痛風石患者，把血尿酸控制在300 Umol/L以下,更有利于減少痛風發(fā)作，促進痛風石的溶解吸收，筆者在臨床上觀察也如此,不論中醫(yī)還是西醫(yī)，達標治療都是檢驗治療成功的關鍵點。

3 整體觀念，統(tǒng)籌兼顧

痛風是多因素的結果,易出現(xiàn)代謝紊亂，常合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、脂肪肝、腎病、也易合并其他風濕病，如骨關節(jié)炎，類風濕關節(jié)炎，合并的疾病又會互為因果，如血壓長期升高的患者，腎動脈硬化,腎臟有效血液循環(huán)量減少,加上腎小球和腎小管均發(fā)生病理改變，干擾尿酸濾過和代謝,影響尿酸排泄，使血尿酸升高,從而又加重了痛風。高尿酸血癥是高血壓、糖尿病、心腦血管病、腎病獨立的危險因子,治療上不能簡單的對癥治療,應全面的分析病情,不但重視局部而且要重視整體,把兩者有機的結合起來,用于臨床治療，找到統(tǒng)一點。如痛風合并高血壓的患者在選用降壓藥時就應慎用噻嗪類利尿藥,因此類藥影響尿酸的排泄會加重痛風,宜選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,這類藥物有增加腎臟血流量,加速尿酸和尿鈉的排出量。高脂血癥也影響尿酸的代謝,應降脂降尿酸共同進行。有痛風腎者，應慎用非甾體消炎藥。高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等慢性疾病，常在同一患者發(fā)生，從中醫(yī)學觀察來看,多數(shù)患者的病因病機是相同的，一方多用，異病同治是經(jīng)常使用的方法，這類患者臨床上多見腎陰虧虛、肝陽亢盛、血脈瘀阻、痰濁內(nèi)蘊，筆者自擬淸血養(yǎng)生湯讓患者經(jīng)常服用有良好的作用。其主要藥物組成:熟地黃、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉天麻、三七、金銀花、忍冬藤、葛根、黃芪、蒼術、生地、丹參、土茯苓、神曲、寄生、杜仲等,水煎服,標本兼顧,對穩(wěn)定病情有較好的療效。臨床上不要滿足于痛風一種疾病的診斷與治療,而忽視了相關疾病的治療,有一患者痛風性關節(jié)炎治療規(guī)范,血尿酸持續(xù)達標,但關節(jié)腫痛還是發(fā)作,仔細檢查患者頭部有銀屑病,指甲異常有凹陷、甲裂、甲面發(fā)白粗糙,仔細鑒別診斷確診是痛風性關節(jié)炎合并銀屑病性關節(jié)炎,加用甲氨喋呤、來氟米特治療3個月后關節(jié)疼痛癥狀消失。

痛風為本虛標實之癥,脾失健運、肝腎不足是發(fā)病的基礎,久病入絡、久病必瘀、久病痰凝,是痛風患者出現(xiàn)痛風石、骨破壞及心腦血管腎等疾病的病理機制。在慢性期應治本為主,加以活血通絡,消石化痰,減少尿酸鹽的沉積。筆者體會痛風與體質有密切的關系,有的患者稍加治療病情就長期緩解,有些患者就需長期治療,綜合評估患者的病情,提前預測患者發(fā)病的趨向,把痛風的患者納入慢性疾病管理,針對不同的患者進行健康教育、飲食指導,預防痛風的發(fā)作是風濕醫(yī)師應具備的治未病的思想。對于高尿酸血癥和痛風的關系許多人還存在疑惑，這里有必要說明一下,就像血糖高很可能是糖尿病，血脂高容易出現(xiàn)動脈硬化一樣，血尿酸高的人容易得痛風，并且血尿酸越高，痛風的發(fā)生率越高,還有血尿酸越高，痛風的發(fā)病年齡越輕。值得注意的是，多數(shù)高尿酸血癥人群可無痛風關節(jié)炎的癥狀,往往在健康查體時或因病查體時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高。對于高尿酸血癥病人，如果不治療，5 年后12% 可出現(xiàn)痛風石，20 年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。痛風石可能更早地出現(xiàn)在合并骨關節(jié)炎的患者、腎功能不全患者、接受利尿劑治療的心衰患者身上。其他發(fā)生痛風石的危險因素包括酗酒、血尿酸水平過高及藥物治療效果不佳者。無關節(jié)炎的高尿酸血癥者是因為無關節(jié)痛而被輕視,近年來越來越多的專家認為高尿酸血癥是心腦血管病獨立的危險因子,它與高血壓病、糖尿病、高脂血癥被稱為“四高”,對人體健康的危害同樣重要,治療不可顧此失彼。筆者在臨床上就有深刻的體會,有一心腦血管病的男性患者,72歲,患四高,血尿酸600 Umol/L以上,因一直無痛風關節(jié)炎的表現(xiàn),未采用降尿酸治療,心絞痛、腦缺血發(fā)作頻繁,后因聽從我的建議將血尿酸持續(xù)降至360 Umol/L以下,病情穩(wěn)定。對持續(xù)高尿酸的人群有條件者,應建議雙能CT檢查,對有尿酸鹽沉積者應及早的干預治療。

4 小結

由于痛風致病因素多樣性和復雜性,以及與多種疾病的相關性,所以不能把它看作是一個簡單的疾病,也不會有一種方法和一種藥物所能解決痛風問題,對痛風的診斷既要遵循標準,又不要被標準所困,多臨證多體會多回顧,臨床上不要滿足于痛風一種疾病的診斷與治療,而忽視了相關疾病的治療,中西醫(yī)結合分期治療、辨證治療、達標治療,有整體觀念,有治未病的思想,加強慢性疾病管理,中西結合取長補短,統(tǒng)籌兼顧,綜合治療,這對提高痛風的整體治療水平具有重要意義。