劉斌

甘肅省成縣人民醫(yī)院骨科 ，甘肅隴南 742500

肢體切斷傷在當(dāng)代發(fā)達(dá)的社會中，隨著交通及工業(yè)機(jī)械的快速發(fā)展在不斷增多，而且切斷損傷程度在不斷加重。雖然切斷創(chuàng)面的傷口感染蠅蛆病在全國大中小各級城市中很少見，但是在經(jīng)濟(jì)相對落后，生活和醫(yī)療水平相對低下的廣大農(nóng)村、偏遠(yuǎn)山區(qū)，及無生活保障的社會流浪人群中偶見。作為廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者群體，我們應(yīng)該了解和明白這類疾病應(yīng)該如何治療，真正做到為這類患者去除病痛。該研究于2010年收治1例雙足在踝關(guān)節(jié)水平創(chuàng)傷性切斷伴傷口蠅蛆病病人，經(jīng)過一系列治療處理，這位患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，社會流浪人員，無業(yè)，約40～50歲，被志愿者和民政局工作人員送入該科。家族史及病史不詳。查體：呼吸：19次/ min脈搏：88次/ min體溫：37.7℃；血壓：85/60 mmHg體重：42 kg?；颊呱裰厩宄癫?，抬入病房，被動(dòng)體位。全身消瘦明顯，淋巴結(jié)無腫大，皮膚蒼白、干燥，表皮松弛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，面部口唇蒼白，咽部充血水腫明顯。心肺腹（-）。脊柱及雙側(cè)上肢正常，無畸形，雙上肢肌力3級，肌張力弱。左下肢踝關(guān)節(jié)處離斷傷，脛骨遠(yuǎn)端及脛骨踝關(guān)節(jié)面外露，骨質(zhì)發(fā)黑，周圍組織及皮膚撕裂離斷后斷端游離，斷面組織水腫，滲出，未見明顯出血點(diǎn)及血管斷端。右下肢踝關(guān)節(jié)處離斷，外踝處見1 cm皮膚組織與右足相連，右足全足發(fā)黑，壞死，無痛觸覺及血運(yùn)，右小腿遠(yuǎn)端斷面見脛骨遠(yuǎn)端及脛骨踝關(guān)節(jié)面外露，骨質(zhì)發(fā)黑，周圍組織撕裂離斷后斷端游離，斷面組織水腫，滲出，未見明顯出血點(diǎn)及血管斷端。雙側(cè)下肢離斷傷口感染嚴(yán)重，惡臭，斷面游離組織呈條索狀，無痛觸覺。斷面組織表面及組織間隙深部存在大量白色活動(dòng)蠅蛆，大小不等，長0.1～1.0 cm，表面蠅蛆掉落于檢查床面爬動(dòng)。雙膝及雙髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，膝關(guān)節(jié)腱反射明顯減弱，雙側(cè)腘動(dòng)脈波動(dòng)存在，小腿下1/ 3以上痛觸覺良好。血常規(guī)檢查回報(bào)：白細(xì)胞：14.5×109/ L，嗜酸性粒細(xì)胞：40%，血紅蛋白：61 g/L。斷面細(xì)菌培養(yǎng)：多種革蘭氏陽性及陰性菌混合感染。組織切片病理檢查：呈嗜酸性肉芽腫狀，可見蟲體斷面。

1.2 病因分析

患者系社會流浪人員，無業(yè)，生活長期暴露于戶外，營養(yǎng)缺乏，長期負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)。不明原因外傷致雙側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)切斷傷，頓性撕裂離斷踝關(guān)節(jié)周圍皮膚及軟組織，斷面自然凝血，遠(yuǎn)端全足組織壞死脫落，創(chuàng)傷斷面感染、水腫，繼續(xù)壞死、腐敗，各種潰瘍、腐爛組織及竇道形成。長期創(chuàng)面暴露于空氣中，蠅直接在腐爛組織中大量產(chǎn)卵，孵化，蠅蛆生成、活動(dòng)，外傷性蠅蛆病發(fā)生?；颊唛L期營養(yǎng)不良，免疫力低下，整個(gè)病程中創(chuàng)面細(xì)菌及蠅蛆在患者身體組織中寄生共存，致患者全身機(jī)能進(jìn)一步下降，進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)?；颊唠p踝以下離斷，雙下肢失去行走功能，生活無法自理，瀕臨死亡。

1.3 治療方法

①患者入院后完善全身檢查，明確全身各器官功能狀態(tài)，營養(yǎng)飲食，內(nèi)外科聯(lián)合治療，改善患者身體機(jī)能，控制感染。外科一期斷面清創(chuàng)，換藥，達(dá)到一期愈合。具體操作如下?；颊呒訌?qiáng)營養(yǎng)，平衡飲食，計(jì)劃進(jìn)餐；靜脈滴注能量，補(bǔ)充電解質(zhì)；提升血紅蛋白，輸全血1U、1次/2d，共5次；口服葉酸、鐵劑，促進(jìn)造血。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)給予靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g2次/d；聯(lián)合左氧氟沙星0.5 g1次/d。兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用共3周，直至組織細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長。加用氯喹0.25 g口服2次/d，同時(shí)間斷口服抗組胺及抗過敏藥物，持續(xù)3周，直至患者患肢創(chuàng)面細(xì)菌感染及蠅蛆肉眼不可見。局麻下清洗去除傷口表面蠅蛆，壞死組織及右側(cè)壞足，完成首次斷面組織徹底清創(chuàng)。生理鹽水稀釋碘伏濃度為0.5%，浸泡雙踝斷面組織，2次/d，消毒的同時(shí)有效殺死蠅蛆，厚紗布輔料包扎斷面，組織滲出減少后，夜間改用中藥油紗黃金膏敷創(chuàng)面，1次/d，持續(xù)2周。開始1周患者肢體創(chuàng)面滲出增加，組織水腫，血運(yùn)無，大量蠅蛆排出。患者身體機(jī)能如前，體溫正常，肢體自主活動(dòng)出現(xiàn)，雙上肢肌力3～4級，指導(dǎo)患肢被動(dòng)功能鍛煉。血常規(guī)檢查恢復(fù)正常，血紅蛋白上升至76 g/ L。2周時(shí)患者患肢創(chuàng)面壞死組織消失，組織水腫明顯減輕，滲出減少，皮膚創(chuàng)傷邊緣少量新生肉芽組織，蠅蛆排出量明顯減少，由開始的每次浸泡換藥10條以上蟲體減少到每次3條以內(nèi)，蟲體也在逐漸減小。患者身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，面色紅潤，體溫正常，肢體自主活動(dòng)頻率增多，雙上肢肌力3～4級，繼續(xù)指導(dǎo)患肢被動(dòng)功能鍛煉。血常規(guī)正常，血紅蛋白上升至92 g/ L，創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，創(chuàng)面組織稀碘伏浸泡改為1次/d，繼續(xù)中藥油紗敷創(chuàng)面。3周時(shí)患者一般狀態(tài)恢復(fù)良好，體重增加，皮膚恢復(fù)彈性，紅潤，四肢肌張力恢復(fù)，雙上肢肌力4～5級，雙膝腱反射恢復(fù)，指導(dǎo)患肢主動(dòng)功能鍛煉。創(chuàng)面痛觸覺較前恢復(fù)，創(chuàng)面組織水腫消失，滲出組織液，雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)濕潤，創(chuàng)面深部組織蠅蛆排出明顯減少，換藥時(shí)偶有1條蟲體排出。3周后停所有靜脈輸液，繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)飲食，口服頭孢呋辛酯片0.25 g，2次/d，繼續(xù)口服葉酸、鐵劑，間斷口服抗組胺及抗過敏藥物。4周后患者身體機(jī)能完全恢復(fù)正常，一般情況良好，四肢肌力肌張力正常，創(chuàng)面紅潤，水腫消失，血運(yùn)良好，痛觸覺良好。停止口服用藥，創(chuàng)傷組織浸泡停止，改無菌消毒換藥，每3～5 d1次，觀察創(chuàng)傷組織有無蠅蛆繼續(xù)生長存在，局部點(diǎn)涂白將丹殺死組織深部蠅蛆，清除死亡蟲體，無菌包扎。指導(dǎo)患者按計(jì)劃肢體功能鍛煉，為二期手術(shù)準(zhǔn)備。②8周后，患者一般情況良好，身體機(jī)能完全恢復(fù)，肢體主動(dòng)活動(dòng)如常，雙踝斷面組織生長良好，皮膚出現(xiàn)爬行生長。創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，連續(xù)監(jiān)測組織內(nèi)無再生蠅蛆蟲體出現(xiàn)。病程進(jìn)入二期手術(shù)期：首先行雙下肢動(dòng)靜脈彩超，明確雙下肢動(dòng)靜脈分布情況，制定雙下肢截肢手術(shù)計(jì)劃，依據(jù)患者患肢斷面肌肉，皮膚及血管成活情況，決定選擇膝下標(biāo)準(zhǔn)截肢平面，進(jìn)行雙下肢截肢術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備完善，術(shù)中取全身麻醉，術(shù)前30 min靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g，麻醉成功后，雙下肢近端氣壓止血帶止血，同時(shí)行雙側(cè)經(jīng)脛骨截骨術(shù)。術(shù)后切口放置負(fù)壓引流，大量敷料加壓包扎，限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，抬高患肢，給予對癥支持治療。監(jiān)測患者生命體征一切正常，引流管通暢，引出血性液24 h少于50 mL。切口72 h換藥，去引流管。按期換藥3～5 d1次，12 d手術(shù)切口縫線拆除，切口一期愈合。術(shù)后1周雙下肢漸進(jìn)式功能鍛煉，手術(shù)切口縫線拆除，切口愈合佳，患者病情進(jìn)入三期假體制作及肢體功能恢復(fù)期。③患者患肢傷口愈合良好，身體一般情況良好，進(jìn)食佳。假肢制作師幫助患者使用假肢模具，并協(xié)助患者早期使用臨時(shí)假肢，模具1周更換1次，做皮膚護(hù)理，教會患者正確使用彈性包扎及不佩戴假肢時(shí)幫助殘肢塑形，連續(xù)3周，無皮膚及傷口并發(fā)癥，患肢遠(yuǎn)端包扎敷料換成可拆卸的臨時(shí)套筒。穿戴臨時(shí)假肢借助雙上肢的力量扶步行訓(xùn)練雙拐雙下肢鍛煉，漸進(jìn)式步行活動(dòng)，4周后減少步行訓(xùn)練雙拐使用頻率。術(shù)后2個(gè)月患者雙下肢完全去步行訓(xùn)練雙拐行走，更換臨時(shí)假肢。此時(shí)患者肢體功能基本恢復(fù)病前功能要求。

2 結(jié)果

該例病例整個(gè)治療過程超過4個(gè)月，病程長，治療后傷口一期愈合，患者佩戴假肢后肢體功能恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪1.5年，殘肢傷口無滲出，無紅腫，無蠅蛆結(jié)節(jié)及蟲體排出，假肢佩戴良好。雙下肢髖及膝關(guān)節(jié)功能正常，患者日常生活完全自理，療效佳。此例雙足在踝水平的創(chuàng)傷性切斷伴傷口蠅蛆病患者的嘗試性治療取得了滿意的效果，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

3 討論

雙足在踝水平的創(chuàng)傷性切斷伴傷口蠅蛆病治療原則是最大限度地保留其肢體的形態(tài)，力爭使肢體恢復(fù)病前功能要求，恢復(fù)完美生活質(zhì)量。通過分析研究本例患者的整個(gè)病程，為達(dá)到對此類患者滿意的治療效果，在整個(gè)治療環(huán)節(jié)，應(yīng)該抓住以下諸多要點(diǎn)：①患肢切斷傷在現(xiàn)代高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會中常有發(fā)生，是創(chuàng)傷科及骨科醫(yī)師常常面對的醫(yī)療病患，但合并創(chuàng)傷性蠅蛆病病人偶見，常常發(fā)生于偏遠(yuǎn)地區(qū)及流浪人群中，是基層醫(yī)院必須面對的。因此應(yīng)首先提高全民預(yù)防意識，形成社會共識，清除蠅的孽生場所，減少肢體創(chuàng)傷，一旦創(chuàng)傷發(fā)生及時(shí)就近就醫(yī)，防止皮膚及組織創(chuàng)傷后潰瘍形成，完全阻止組織腐爛，切斷蠅蛆病發(fā)生發(fā)展。②創(chuàng)傷合并蠅蛆病治療時(shí)，首先要了解蠅的生活史，蠅的整個(gè)生活史所需時(shí)間在30℃時(shí)為10～13 d，20℃時(shí)為24～27 d。創(chuàng)傷性蠅蛆病的治療監(jiān)測時(shí)限最少為1月，1個(gè)月后連續(xù)監(jiān)測無明顯蟲體結(jié)節(jié)及蟲體排出，才能進(jìn)入二期手術(shù)期。③創(chuàng)傷合并蠅蛆病時(shí)，創(chuàng)面常合并細(xì)菌感染，治療時(shí)必須做組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，依此給予敏感抗生素，最好聯(lián)合應(yīng)用兩種敏感藥物（依據(jù)感染細(xì)菌情況酌情選擇）。④肢體切斷合并蠅蛆病患者治療前患者處于惡病質(zhì)狀態(tài)，身體機(jī)能低下，治療時(shí)注意加強(qiáng)營養(yǎng)飲食，聯(lián)合內(nèi)科調(diào)整患者整個(gè)身體機(jī)能，完全恢復(fù)患者身體多器官功能及基礎(chǔ)體能，為二期手術(shù)打好良好的體能基礎(chǔ)。⑤抗細(xì)菌感染、抗蠅蛆感染治療時(shí)，創(chuàng)傷創(chuàng)面組織清創(chuàng)要徹底，不留任何壞死組織，麻醉以局麻首選，清創(chuàng)徹底同時(shí)注意保護(hù)殘端組織中動(dòng)靜脈殘留，血管保留越多，組織生命力越強(qiáng)，還能防止大出血。⑥一期治療過程中抗過敏藥物的應(yīng)用，防止死亡蟲體引起組織及全身過敏發(fā)生，應(yīng)用內(nèi)服抗組胺劑或潑尼松，止痛、止癢，減輕病人痛苦。⑦肢體創(chuàng)傷合并蠅蛆病患者治療二期截肢術(shù)較一期殘端清創(chuàng)、修補(bǔ)截肢術(shù)更安全、可靠。雖然延長了一期治療周期，附加患者二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但明顯降低二期截肢術(shù)術(shù)后感染，死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后治療周期，一期患者身體機(jī)能儲備及清創(chuàng)為二期術(shù)后切口愈合提供良好條件，促進(jìn)切口一期愈合，加快術(shù)后恢復(fù)，為假肢的安裝佩戴提供良好殘肢斷端。⑧肢體切斷傷合并蠅蛆病二期手術(shù)截肢時(shí)截肢平面的選擇，需要做到“截肢平面越遠(yuǎn)功能越好”與“截肢平面越近并發(fā)癥越少”這兩方面的平衡。⑨術(shù)前、術(shù)后患肢功能鍛煉很重要，完全決定術(shù)后患肢功能恢復(fù)程度，其衡量標(biāo)準(zhǔn)為“人體關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍”。⑩借助假肢三期功能恢復(fù)期，患肢假體制作，佩戴和假肢佩戴后肢體功能的康復(fù)鍛煉，是由社會工作者，職業(yè)治療師，職業(yè)顧問聯(lián)合完成，僅依靠住院期間康復(fù)是不夠的。

4 總結(jié)

此例肢體創(chuàng)傷性切斷伴創(chuàng)面?zhèn)谙壡』颊邍L試性治療療效滿意，患者后期隨訪蠅蛆病沒有再發(fā)作，創(chuàng)面術(shù)后無不良并發(fā)癥，借助假肢行走正常，患者生活完全自理，完全達(dá)到此種疾病的治療原則。此類疾病臨床實(shí)踐病例稀少，筆者將此例患者的整個(gè)治療過程完全呈現(xiàn)，提供必要的治療要點(diǎn)，在此類疾病的診療中為廣大基層醫(yī)療工作者開啟了一扇門。

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