郭佳妮，盛建東，韓紅

河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院麻醉疼痛科，甘肅張掖 734000

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 （complex regional pain syndrome）指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征，在臨床上屬于癥狀及發(fā)病原因較復(fù)雜的一類(lèi)疾病。現(xiàn)報(bào)道該院近期1例病例的分析及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

1.1 病史

患者，張某，女，26歲。身高168 cm，體重46 kg。以“右上肢疼痛5年，加重伴右肩背部及右下肢疼痛8個(gè)月“入院。患者于5年前打籃球時(shí)杵傷右手食指，后食指腫脹疼痛，漸加重，腫脹疼痛擴(kuò)展到右前臂、右上臂及右肩部，疼痛性質(zhì)為針刺樣，游走樣疼痛，VAS評(píng)分6～8分，同時(shí)伴有右手及右上肢發(fā)涼，無(wú)汗。外院給與“抗炎，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療“，腫脹消除，疼痛癥狀有所緩解。疼痛間歇出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重，至8個(gè)月前，摔倒臀部著地后，上述癥狀加重，疼痛逐漸向右側(cè)肩部、背部、右側(cè)腰部及右下肢（大腿、小腿及足后外側(cè)）放射。疼痛性質(zhì)為針刺樣、游走性、持續(xù)性。疼痛劇烈難忍，口服藥物無(wú)明顯緩解，故來(lái)該院，門(mén)診以“復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合癥，腰椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛“收入院，發(fā)病以來(lái)，睡眠飲食二便均無(wú)明顯異常。既往史：多次運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微損傷。無(wú)明顯系統(tǒng)性疾病。個(gè)人及家族史：無(wú)明顯異常。查體：T37℃，P78次/min，R20次/min，BP110/60 mmHg神清，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，自主體位。頸椎曲度及活動(dòng)度正常，右側(cè)C4-6椎旁壓痛（+），右側(cè)肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛壓痛并伴肌肉萎縮，右上肢廣泛壓痛，皮溫略低，右手拇指及食指肌力4級(jí)。淺反射正常，腱反射正常，Hoffman征（—）。腰椎曲度變直，前屈及左側(cè)屈疼痛加重，L4-S1椎旁壓痛（+），右側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)壓痛（+），右側(cè)梨狀肌壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（—），4字征（—），雙下肢肌力正常，腱反射正常，病理征未引出。輔助檢查：顱腦MRI,頸椎MRI,胸椎MRI報(bào)告回報(bào)未見(jiàn)異常，腰椎MRI：L4-L5，L5-S1椎間盤(pán)膨出。心電圖，胸片大致正常。患者年輕女性，有外傷史后出現(xiàn)較受傷部位范圍較大的疼痛，根據(jù)其病例特點(diǎn)，疼痛性質(zhì),輔助檢查及星狀神經(jīng)節(jié)診斷性治療有效等，診斷為“復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合癥（I型），腰椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛“。

1.2 治療情況

①0.6%利多卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668）10 mL+曲安奈德（國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）5mg連續(xù)行頸交感阻滯6 d，1次/d，上肢及肩背部癥狀有所緩解。②局麻下于T1-2間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，注入歐乃派克（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000596）造影劑，C臂顯影示導(dǎo)管頂端至C4-5節(jié)段，接連電子鎮(zhèn)痛泵，給與連續(xù)抗炎松解。預(yù)沖量0.25%利多卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668）10 mL+曲安奈德 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H53021604）5 mg，20 μg/L 臭氧10 mL。后連接電子鎮(zhèn)痛泵連續(xù)給藥PCEA鎮(zhèn)痛，藥量為：0.4%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668）50 mL+甲強(qiáng)龍（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123319）100 mg+慶大霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H50021047）8 U持續(xù)泵入，持續(xù)量為5 mL/h，追加量為5 mL/h，鎖時(shí)60 min。術(shù)后第1天，右上肢癥狀明顯緩解，大部分疼痛消失，僅右肘部輕微疼痛，VAS評(píng)分2分，下肢癥狀未有明顯緩解。連續(xù)帶泵21 d，常規(guī)無(wú)菌更換鎮(zhèn)痛泵，及給與傷口換藥，右上肢癥狀基本消失，拔出硬膜外導(dǎo)管。③給與單次L5、S1椎旁阻滯1次，藥量為0.25%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668）10 mL+曲安奈德 （國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）5 mg阻滯后出現(xiàn)下肢疼痛加重。休息一晚后緩解。④分別給與單次右側(cè)梨狀肌注射，單次硬膜外側(cè)間隙注射，效果不明顯。⑤局麻下行L5-S1腰椎等離子射頻消融術(shù)后，右下肢癥狀明顯緩解，放射痛消失，僅有腹股溝局部壓痛，VAS評(píng)分2分。⑥頸肩部痛點(diǎn)注射后，病情好轉(zhuǎn)出院。⑦囑注意休息，避免損傷。給予口服加巴噴丁片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080223）0.3 mg，bid。 必要時(shí)給予氨酚羥考酮（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150115）輔助鎮(zhèn)痛。

2 討論

2.1 CRPS分型

I型CRPS（RSD）:RSD反射性交感神經(jīng)萎縮癥是一個(gè)綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為。感覺(jué)異常和/或痛覺(jué)過(guò)敏。病人的常見(jiàn)主述是對(duì)冷痛覺(jué)過(guò)敏和對(duì)機(jī)械刺激感覺(jué)異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的痛覺(jué)過(guò)敏和震動(dòng)覺(jué)異常。

II型CRPS（灼性神經(jīng)痛）：灼性神經(jīng)痛是一種燒灼痛、感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)損傷后。最常見(jiàn)的伴發(fā)II型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷。

CRPS I、II型的區(qū)別[1]在于有無(wú)神經(jīng)損傷，如無(wú)則為I型，有則為II型。

2.2 CRPS的診斷

2.2.1 CRPS I型好發(fā)于25～55歲的女性 認(rèn)為該病的發(fā)生與創(chuàng)傷、手術(shù)、制動(dòng)有關(guān)[2]。目前Budapest標(biāo)準(zhǔn)[3]是國(guó)際上比較公認(rèn)的診斷CRPS的標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)主要適用于I型CRPS的臨床診斷。具體內(nèi)容為：⑴與原發(fā)傷害性事件不相稱(chēng)的持續(xù)性疼痛。⑵包含一下四類(lèi)臨床表現(xiàn)中至少1項(xiàng)體征和至少1項(xiàng)癥狀：①感覺(jué)：感覺(jué)減退和/或異常性疼痛。②血管舒縮功能：皮膚溫度不對(duì)稱(chēng)和/或皮膚顏色變化和/或皮膚顏色不對(duì)稱(chēng)。③水腫/出汗：水腫和/或出汗變化和/或出汗不對(duì)稱(chēng)。④運(yùn)動(dòng)/營(yíng)養(yǎng)：活動(dòng)度減小和/或運(yùn)動(dòng)功能障礙（減弱、震顫、張力障礙）和/或營(yíng)養(yǎng)改變（毛發(fā)、指甲、皮膚）。有一部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)精神心理因素是CRPS I發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。

2.2.2 該文病例的特點(diǎn) 年輕女性，慢性起病。多次在運(yùn)動(dòng)中較輕微的碰傷后出現(xiàn)：范圍、程度比受傷程度較嚴(yán)重的表現(xiàn)，且病程進(jìn)行性加重；發(fā)病區(qū)域有痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏表現(xiàn)；患肢腫脹、發(fā)涼、無(wú)汗，輕度肌力的減退及肌肉萎縮；頸交感阻滯有效。綜上，考慮診斷為CRPS I型即反射性交感神經(jīng)萎縮癥，有交感神經(jīng)參與的一類(lèi)疼痛綜合征。該病例特殊之處，在于患者此次發(fā)病，出現(xiàn)了腰及下肢的癥狀，臨床病例診為“腰椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛“，此二診斷之間是否有聯(lián)系，還是為各為單獨(dú)病因，剛好同時(shí)發(fā)病。研究顯示，腰椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛因腰椎間盤(pán)發(fā)生退變后引起腰背部或(和)下肢疼痛的疾患，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。MRI應(yīng)用以來(lái)發(fā)現(xiàn)一些有放射性下肢痛者僅有纖維環(huán)撕裂而神經(jīng)根無(wú)受壓[5]，研究表明疼痛的發(fā)生涉及到椎間盤(pán)變性、神經(jīng)纖維的異常增殖、生物化學(xué)因素，甚至包括生理、情緒以及遺傳因素的影響[6]。該例病例發(fā)生與外傷臀部著地后，引發(fā)一系列腰部及下肢癥狀，考慮與臀部著地的瞬間，腰椎間盤(pán)壓力驟增，纖維環(huán)撕裂，髓核泄露導(dǎo)致椎管內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)發(fā)生，并同時(shí)出現(xiàn)了既往肩及上肢的CRPS I型的癥狀，二者互為因果關(guān)系。交感神經(jīng)紊亂，中樞敏化導(dǎo)致機(jī)體對(duì)傷害性刺激的過(guò)度反應(yīng)，輕微的運(yùn)動(dòng)損傷（坐倒），即引發(fā)腰部及下肢的癥狀，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的炎癥細(xì)胞因子，如白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）[7]等，進(jìn)一步誘發(fā)出上肢曾經(jīng)出現(xiàn)的CRPS I型癥狀。

2.3 治療

CRPS I型治療首選星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[8-9]，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)的一個(gè)重要組織是星狀神經(jīng)節(jié)，其阻滯作用有局部及中樞效應(yīng)，對(duì)相應(yīng)肢體的神經(jīng)血管功能亦有調(diào)節(jié)作用。糖皮質(zhì)激素[10]治療可抑制TNF-α、IL-1及IL-8等炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，阻礙炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。這對(duì)早期急性期CRPS患者出現(xiàn)的發(fā)紅、發(fā)熱及水腫有較好的療效。神經(jīng)病理性疼痛是CRPS患者的發(fā)病機(jī)制之一，因此治療神經(jīng)病理性疼痛的相關(guān)藥物已被廣泛用于CRPS患者?？拱d癇藥又被認(rèn)作是一線的治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物。安全性以及鎮(zhèn)痛效果加巴噴?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20080223）[11]明顯優(yōu)于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，尤其在減輕痛覺(jué)過(guò)敏以及異常性疼痛等方面的作用。阿片類(lèi)藥物對(duì)急性疼痛有顯著的療效。同時(shí)進(jìn)行安全宣教，及有效的精神心理干預(yù)也是需要重視的方向。

綜上，CRPS為一種致殘率較高的病因十分復(fù)雜的綜合癥，對(duì)其病因、機(jī)制、易感因素及治療的詳細(xì)分析有助于臨床工作中更加準(zhǔn)確的診斷及治療。臨床治療過(guò)程中應(yīng)因病施治，采取個(gè)體化多學(xué)科合作的綜合治療，以達(dá)到更滿意的治療效果。

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