黃平

綿竹市人民醫(yī)院骨科，四川綿竹 618212

在全身骨折中，跟骨骨折的占比約為2%[1]，大部分的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患病原因在于垂直壓縮暴力，引起跟骨高度喪失、距下關(guān)節(jié)面塌陷[2]、寬度增加等，經(jīng)X線檢查測量Bohlers角Gissane角改變。目前臨床治療跟骨骨折的方法包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，前者在于可使骨折解剖復(fù)位，又能可靠地固定復(fù)位的骨折塊，允許早期功能鍛煉；后者則是通過采用諸如手法復(fù)位及石膏等輔助固定治療，雖治療簡便易于操作，但大部分患者的足內(nèi)外弓高度、跟骰與跟距關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系無法完全恢復(fù)，后期出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，例如足跟變寬[4]、足內(nèi)翻與慢性疼痛等等；因此采取有效積極的治療措施至關(guān)重要?，F(xiàn)就該院在2013年1月—2017年7月收治的60例復(fù)雜跟骨骨折患者采取內(nèi)外側(cè)結(jié)合切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療的可行性進(jìn)行探析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究60例樣本均經(jīng)臨床診斷明確為復(fù)雜跟骨骨折，A組女性患者總計7例，男性患者23例，年齡最小 24 歲，年齡最大 54 歲，均值（26.48±5.17）歲；受傷至手術(shù)用時最短 5 d，最長 14 d，均值（9.45±2.18）d；B組8例女性病患，22例男性病患，最小年齡26歲，最大年齡51歲，均值（26.62±5.48）歲；受傷至手術(shù)時間最短 8 d，最長 15 d，均值（9.22±2.07）d。 所有患者均屬于閉合性骨折，其中58例單側(cè)，2例雙側(cè)，致傷原因：26例高處墜落傷，32例車禍傷以及2例其他。術(shù)前給予CT三維重建診斷，依照Sanders分型[5]：A組13例Ⅱ型，8例Ⅲ型，9例Ⅳ型；B組5例Ⅱ型，17例Ⅲ型，8例Ⅳ型。所選患者均無手術(shù)禁忌證，治療依從性佳且自愿簽署相關(guān)知情同意書入組研究；將精神疾病、嚴(yán)重腎、肝、心與肺等疾病者排除；將聽力障礙與交流障礙者排除；將治療依從性較差的患者排除。兩組臨床基礎(chǔ)性資料性別、年齡與疾病類型等比較符合臨床研究要求，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A組：行單純外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療；B組：行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療，具體方法如下：手術(shù)方法：①外側(cè)切口：常規(guī)選擇椎管內(nèi)麻醉，選取健側(cè)半臥位，于患肢外踝上方3～5 cm，跟腱前緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第5跖骨基底處行一弧形的切口，將軟組織銳性切開，一直到跟骨外側(cè)壁骨膜；值得注意的是，操作過程中需加強對腓腸神經(jīng)的保護(hù)，銳性剝離骨膜，全厚皮瓣牽開，3枚克氏針分別臨時固定于外踝、距骨及骰骨并向上折彎，充分顯露跟骰關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)，通過牽引、撬撥等復(fù)位技法，使其長度、高度、Gissane角與Bohler角得到恢復(fù)，同時給予克氏針予以臨時固定。②內(nèi)側(cè)切口：取距跟關(guān)節(jié)平面內(nèi)側(cè)約2 cm長平行全層切開，用一骨膜剝離器撬拔協(xié)助復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，1.5 mm克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面，針尖可打入距骨內(nèi)，同時跖屈踝關(guān)節(jié)，將跟骨體向遠(yuǎn)側(cè)牽引，雙手掌擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)，以協(xié)助恢復(fù)跟骨寬度。骨缺損給予植骨（自體骨或同種異體骨）。在C形臂X線機的輔助下明確骨折復(fù)位情況，待滿意后，均將跟骨解剖鋼板放置于跟骨外側(cè)壁。常規(guī)放置引流管，傷口加壓包扎。手術(shù)結(jié)束后需將患肢抬高，局部冷療2～3 d，給予一代頭孢菌素預(yù)防切口感染，24 h內(nèi)停用，術(shù)后1～2 d視引流量拔除引流管。術(shù)后1 d即可開始足趾活動鍛煉，2 d后可開展踝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重行走，3個月后按照患者骨折愈合情況循序漸進(jìn)地開始負(fù)重行走，由輕至重，活動量由少到多，以患者可耐受為宜。

1.3 效果評價

術(shù)后展開為期2個月～3年的隨訪，了解患者骨折愈合、并發(fā)癥及踝關(guān)節(jié)功能評分的情況。其中并發(fā)癥主要包括皮膚壞死、骨折不愈合或延遲愈合、腓腸神經(jīng)損傷、脛后神經(jīng)血管束損傷以及切口感染等等。依照AOFAS（美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會）[6]對患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況進(jìn)行評價，其中優(yōu)：評分在100～90分；良：評分在 89～75 分；可：評分在 74～50 分；差：評分＜50 分。

1.4 統(tǒng)計方法

該實驗所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用[n(%)]表示，行 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果分析

經(jīng)隨訪的結(jié)果可知：A組30例患者中，骨折愈合時間最短 12 周，最長 19 周，均值（16.27±3.42）周；B 組最短 10周，最長 16周，均值（12.03±2.85）周。 兩組骨折愈合時間對比有明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.216 6，P=0.000 0）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析

A組皮膚壞死1例、骨折不愈合或延遲愈合1例、腓腸神經(jīng)損傷1例以及切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（5/30）；B組僅發(fā)生1例切口感染、1例脛后神經(jīng)血管束損傷以及1例皮膚壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30），兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.571 2，P=0.108 8）。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

踝關(guān)節(jié)功能評價情況如下：B組 （n=30）：14例（46.7%）優(yōu) ，14 例 （46.7%）良 ，1 例 （3.3%）可 ，1 例（3.3%）差；優(yōu)良率為 93.4%（28/30）；A 組（n=30）：優(yōu) 10例（33.3%），良 12 例（40.00%），可 5 例（16.7%），差 3例（10.00%）；優(yōu)良率為 73.3%（22/30）。 兩組治療優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320 0，P=0.037 7）。

3 討論

在臨床治療復(fù)雜跟骨骨折前需熟練掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證，一般包括以下幾個方面，①關(guān)節(jié)面骨折移位，并且移位＞1 mm，經(jīng)Sanders評定為Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅳ型骨折；Gissans 角＞130°或者＜90°；②跟骨寬度增加＞1cm；跟骨明顯外膨[7]，對外踝部位腓骨長短肌腱的正?；顒釉斐捎绊懀虎鄹歉叨葔嚎s＞1.5 cm；跟骰關(guān)節(jié)骨折塊移位或者分離＞1 cm；跟骨長度明顯縮短；④合并跟骨周圍關(guān)節(jié)半脫位或者脫位；跟骨軸位片提示內(nèi)翻成角畸形≥5°外翻成角畸形≥10°。

通常跟骨骨折是因高能量的損傷引起，且跟骨骨折與其鄰近組織存在復(fù)雜的解剖關(guān)系，因此一旦治療方式不當(dāng)便極易引起足跟部疼痛、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，進(jìn)而引起運動功能障礙，影響患者的生產(chǎn)生活質(zhì)量。復(fù)雜跟骨骨折治療的最常用方式為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，其能夠極大程度的使患者跟骨解剖形態(tài)恢復(fù)正常，外加具有較好的固定強度，因此對患者術(shù)后骨折愈合功能恢復(fù)極為有利。在臨床中，跟骨骨折大多使用單純外側(cè)切口即可完成復(fù)位固定，因其可方便地直視骨折塊和距下關(guān)節(jié)面，重建跟骨整個外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，同時外側(cè)壁有足夠空間來放置鋼板等內(nèi)置物；但外側(cè)切口無法確保內(nèi)側(cè)壁尤其伴有載距突骨折的骨塊直接復(fù)位，外加大部分復(fù)雜跟骨骨折的內(nèi)側(cè)壁骨折塊存在嵌插移位情況，同時外側(cè)切口不能直接顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，而不能準(zhǔn)確評價跟骨寬度和載距突骨折塊的復(fù)位情況；因此僅采用單純外側(cè)切口并不能完全完成對復(fù)雜跟骨骨折的復(fù)位固定。而內(nèi)側(cè)切口又極易對重要神經(jīng)及血管造成損傷，同時內(nèi)側(cè)壁空間受限[8]，內(nèi)固定安裝困難。故采用外側(cè)與內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口可使單純外側(cè)或者單純內(nèi)側(cè)切口治療的缺陷得到有效彌補，復(fù)位情況佳，可使跟骨解剖結(jié)構(gòu)得到良好恢復(fù)，利于骨折盡早愈合促時功能恢復(fù)；且并不會因采取聯(lián)合切口治療而增加并發(fā)癥，安全性較高。但手術(shù)治療時需注意時機，患者傷后一至兩周骨折處皮膚皮紋褶皺出現(xiàn)時才可進(jìn)行手術(shù)，此舉可減少皮膚壞死的風(fēng)險；骨膜下銳性分離需規(guī)范操作[9]，切忌損傷到肌腱與神經(jīng)；常規(guī)放置血漿引流管，預(yù)防血腫，減少感染機率。該研究顯示B組治療整體情況優(yōu)于A組，即治療優(yōu)良率93.4%高于A組73.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%與A組16.7%接近；骨折愈合時間（12.03±2.85）周短于 A 組（16.27±3.42）周，整體治療效果對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明B組患者采取的治療措施與A組比較具有絕對性優(yōu)勢，在提高患者治療效果的同時并發(fā)癥并沒有顯著增加，臨床可行性較高。

總之，采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療方案用于復(fù)雜跟骨骨折治療中效果確切，可極大程度改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，減輕其術(shù)后痛苦，恢復(fù)其基本日常生活能力，因此值得借鑒。

[1]楊英果,王曉民,班興平,等.內(nèi)外側(cè)聯(lián)合弧形切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜跟骨骨折[J].中醫(yī)正骨,2015,23(6):51-53.

[2]李志權(quán),閔敏,蘇以林,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折37例[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(5):642-643.

[3]鄭移兵,齊越峰.跟骨骨折治療研究進(jìn)展[J].中國骨傷,2012,25(11):962-966.

[4]孟光強,耿德虎.切開復(fù)位內(nèi)固定加自體髂骨植骨治療跟骨骨折32例療效分析[J].貴州醫(yī)藥,2015,22(9):823-824.

[5]張景波.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口不愈合觀察體會[J].中國民間療法,2013,21(6):69-70.

[6]付小勇,潘永雄,洪勁松等.數(shù)字骨科技術(shù)在復(fù)雜跟骨骨折手術(shù)中的運用[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(5中旬刊):12-14.

[7]李生旺,曲家富.跟骨骨折手術(shù)切口進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2012,33(5):303-305.

[8]劉杰,符建兵,黨懷謙,等.跟骨骨折不同分型治療方案的選擇[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(10):60-61.

[9]杜玉喜,劉年喜,牛智慧,等.解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實用骨科雜志,2014,21(6):563-564.

[10]王正義,張建中,俞光榮編.足踝外科學(xué)[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2006.

[11]吳思遠(yuǎn),宋祥勝,李亮.內(nèi)側(cè)微切口輔助切復(fù)內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(3):370-371.