王君芳，第五海勃，任海英

（陜西省旬邑縣醫(yī)院內(nèi)三科，陜西旬邑711300）

基層醫(yī)院急性腦梗死應(yīng)用瑞通立靜脈溶栓治療1例體會

王君芳，第五海勃，任海英

（陜西省旬邑縣醫(yī)院內(nèi)三科，陜西旬邑711300）

急性腦梗死；靜脈溶栓；瑞通立

1 病歷報(bào)告

患者，女，72歲，農(nóng)民，因“頭暈2小時(shí)”于2016年4月17日入院。于晨起床時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、全身不適，無視物旋轉(zhuǎn)、肢體活動障礙、大小便失禁、意識障礙，自服消心痛2片，單硝酸異山梨酯緩釋片1片后無緩解，家人測血壓70/ 40mmHg，門診以“低血壓冠心病”收住。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，服用替米沙坦，近1月停用，監(jiān)測血壓正常；有冠心病病史半年，曾有心絞痛發(fā)作，長期服用阿司匹林腸溶片100mg 1次/d，立普妥20mg 1次/d，單硝酸異山梨酯片20mg 2次/d，倍他樂克12.5mg 2次/d；有甲狀腺功能減退癥病史1年，服用左旋甲狀腺素片50 ug，1次/d替代治療。入院時(shí)查體：T 36.4℃,P 58次/分,R 16次/分,BP 91/55mmHg，神志清，精神差。頭頸雙肺未見異常，心界不大，心率58次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后血常規(guī)：WBC: 5.8×109/L，RBC:3.0×1012/L，HGB:101 g/L，PLT:90×109/L；尿常規(guī)：酮體+-；肝功、腎功、心肌酶正常；電解質(zhì)：K：3.02mmol/L；肌鈣蛋白＜0.5 ng/mL；即刻血糖：6.6mmol/L；甲功：FT40.48 ng/dL；TSH：10.56 uIU/mL；經(jīng)顱多普勒：腦動脈硬化血流頻譜改變；雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段血流速度減低；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常改變；頸部血管彩超：右側(cè)椎動脈內(nèi)徑窄；雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成，左側(cè)頸總動脈后壁可見長約13.6mm、厚2.9mm的低回聲光斑；右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。腹部B超：膽囊炎、膽汁淤積、膽囊結(jié)石；心電圖：竇性心動過緩，心肌缺血改變；胸片：心影增大。入院診斷為：（1）低血壓癥（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能I級（3）甲狀腺功能減退癥（4）低鉀血癥（5）雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成；經(jīng)給予補(bǔ)液、提升血壓、補(bǔ)充左旋甲狀腺素75μg 1次/d、補(bǔ)鉀等治療后患者頭暈緩解，一般情況正常。于2016年4月20日19:40時(shí)在與鄰床家屬談話過程中突然出現(xiàn)意識不清，身體向后倒，被周圍人扶起。查體：意識模糊，失語狀態(tài)，查體欠配合，伸舌不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)上下肢肌力1級，右側(cè)肌張力高，右側(cè)巴氏征陽性。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。心肺腹查體未見異常。急行頭顱CT未見異常；行頭顱核磁共振檢查，MRI未見異常，DWI示：左側(cè)額顳頂葉見大片狀彌散受限高信號區(qū)，ADC圖呈低信號改變，MRA示左側(cè)大腦中動脈中遠(yuǎn)端閉塞?；颊哂覀?cè)肢體肌力漸降至0級，NIHSS評分33分。于22:40開始行靜脈溶栓治療，應(yīng)用瑞通立（重組型纖溶酶原激酶衍生物）18mg+0.9%氯化鈉注射液40mL微泵輸液靜脈溶栓,控制滴速2.5mL/min。第一次溶栓結(jié)束約30min時(shí)查看患者病情無變化，心電監(jiān)護(hù)示：P 90次/分，BP 156/87 mmHg，R 20次/分，SPO296%。給予再次溶栓治療。用藥約1/3時(shí)患者出現(xiàn)牙齦出血，手臂局部注射部位出現(xiàn)瘀斑。余查體基本同前。心電監(jiān)護(hù)示：P 90次/分，BP 141/55 mmHg，R 21次/分，SPO297%。立即停用溶栓藥物，清理牙齦血跡；給予蘭索拉唑組液體預(yù)防消化道出血，羥乙基淀粉氯化鈉注射液擴(kuò)容，預(yù)防灌注不足；密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。于溶栓后12小時(shí)評估患者神志轉(zhuǎn)清，言語功能未恢復(fù)，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級；24小時(shí)評估患者神志清，可發(fā)單音，右上肢肌力1級，右下肢肌力3級；復(fù)查MRI、DWI未見異常，MRA示：左側(cè)大腦中動脈再通。于溶栓48小時(shí)后患者言語功能恢復(fù)，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，溶栓72小時(shí)后肌力恢復(fù)至4級，可下床行走，NIHSS評分6分。

2 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是臨床常見疾病，臨床特點(diǎn)是多方面的功能障礙，其發(fā)病率高，致殘率高，治愈率低，尤其是運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦梗死的病灶由兩部分組成：缺血中心區(qū)及缺血半暗帶。梗死后由于缺血缺氧，導(dǎo)致缺血中心區(qū)的神經(jīng)元發(fā)生不可逆損害。而缺血半暗帶的腦細(xì)胞損傷具有可逆性，但隨著時(shí)間的推移，中心區(qū)會逐漸擴(kuò)大，而半暗帶會隨之縮小。故在治療方面，救治缺血半暗帶從而恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能非常重要且緊迫[1]。如果在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)采用溶栓治療，則可挽救缺血半暗帶，因此溶栓治療是急性腦梗死有效的治療方法，動脈溶栓可改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2]，但受時(shí)間和設(shè)備條件限制基層醫(yī)院難以普及。靜脈溶栓對設(shè)備無太高要求，只要急性腦梗死診斷明確，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)，無溶栓禁忌癥，就可進(jìn)行靜脈溶栓治療。常用的溶栓藥有尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、重組組織型纖溶酶原激活物（r tPA）、重組人組織纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）。瑞通立可以使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖維蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。與之前的尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等溶栓藥物比較，瑞通立起效更快，再通率更高，安全性更好，瑞通立安全性與r t-PA相當(dāng)，但較r t-PA價(jià)格低，給藥更方便、快捷。本例患者住院期間突發(fā)腦梗死，病后立即完善影像檢查確診，家屬同意靜脈溶栓，于發(fā)病3小時(shí)即應(yīng)用瑞通立靜脈溶栓治療，用藥后血管開通，挽救了缺血半暗帶，減輕了腦損傷，神經(jīng)功能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)較好。

自1995年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disoders and St roke，NINDS)[3]的隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)證明了靜脈溶栓具有操作簡單、快捷、費(fèi)用低、患者更易于接受等優(yōu)點(diǎn)之后，靜脈溶栓治療被公認(rèn)為急性腦梗死有效的治療手段，但因基層醫(yī)院設(shè)備所限，僅有普通CT檢查，不能確切定位定血管，短時(shí)間內(nèi)發(fā)病患者不能排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓死等疾病，診斷不確切。若等臨床癥狀明顯者大多超過了溶栓治療時(shí)間窗，加之對溶栓治療操作程序及監(jiān)測不熟知，同時(shí)也懼怕溶栓后出血轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致基層醫(yī)院腦梗死靜脈溶栓治療難以開展。近年來醫(yī)院加大了設(shè)備投入，發(fā)展精細(xì)化醫(yī)療，由于我院磁共振檢查開展，為臨床超早期腦梗死準(zhǔn)確診斷提供了依據(jù)，也為靜脈溶栓治療提供了條件。本例為本院成功開展的第1例腦梗死靜脈溶栓治療病例，因?yàn)榛颊咴谧≡浩陂g突發(fā)腦梗死，病后立即完善檢查確診，之后盡早溶栓治療，無時(shí)間拖延，溶栓后無出血轉(zhuǎn)化，治療效果滿意。通過本例急性腦梗死行靜脈溶栓治療病例我們體會到：（1）時(shí)間就是大腦：對于突發(fā)急性腦血管病者要盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有救治條件的醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院要有急救綠色通道，評判病情并立即進(jìn)行影像學(xué)檢查和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，由于溶栓治療時(shí)間窗在4.5小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)爭取60分鐘內(nèi)完善評估和檢查，避免時(shí)間耽擱。（2）溝通很重要：充分向家屬告知病情，治療目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后、病情變化時(shí)的救治措施，征得家屬同意和理解，談話要簡單明了，仍要爭取時(shí)間，避免時(shí)間浪費(fèi)。（3）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適病例。（4）用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測：溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是出血，包括腦出血、消化道出血、泌尿道出血、實(shí)質(zhì)臟器出血、皮膚黏膜出血、血管穿刺部位或損傷處出血，嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)大約6%左右[4]，如有出血表現(xiàn)，應(yīng)立即停止溶栓。（5）治療開始越早，患者受益越多，出血風(fēng)險(xiǎn)越小。3小時(shí)內(nèi)溶栓是一種安全可靠的治療方法[5]。

[1]彭忠玲.依達(dá)拉奉與高壓氧聯(lián)合治療急性腦梗塞[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（8）：73-74.

[2]龍潔.急性腦梗塞溶栓治療的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997（5）：298-300.

[3]NINDS t PA St roke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic st roke[J].N Engl J Med，1995，333(24):1581-1587.

[4]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2725.

[5]周竹娟，鄭健.靜脈溶栓治療急性腦梗塞研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(10):1321-1324.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.057