李海蘭

（遼寧省凌源市中醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

血小板直方圖異常結(jié)合血涂片對血小板檢測異常原因的分析

李海蘭

（遼寧省凌源市中醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

目的 探討血細(xì)胞分析儀檢測的血小板計數(shù)及直方圖結(jié)果出現(xiàn)異常時，進(jìn)行顯微鏡血涂片復(fù)檢的重要性，以及探討血細(xì)胞分析儀血小板檢測異常的影響因素。方法 對檢測結(jié)果異常的368例標(biāo)本再次抽血復(fù)查，同時進(jìn)行顯微鏡下血涂片檢測，確定其異常原因。結(jié)果303例血小板偏低的血涂片復(fù)檢顯示194例血小板假性偏低；65例血小板偏高結(jié)果中假性增高24例。在鏡檢中發(fā)現(xiàn)血小板體積較大、大小血小板比例異常、呈聚集狀態(tài)等情況。結(jié)論 當(dāng)血細(xì)胞分析儀中血小板計數(shù)及血小板直方圖出現(xiàn)異常結(jié)果時，必須使用顯微鏡下血涂片復(fù)檢，才能有效反映檢測出血小板準(zhǔn)確情況，而采血過程是否順利，標(biāo)本放置時間，標(biāo)本的混勻程度，血小板聚集，血小板體積，抗凝劑種類及比例等因素是導(dǎo)致血小板結(jié)果假性增高及降低的主要原因。臨床檢驗工作中應(yīng)當(dāng)盡量避免上述因素，從而正確指導(dǎo)臨床診斷及治療工作。

血細(xì)胞分析儀；血小板計數(shù)異常，血小板直方圖異常；顯微鏡下血涂片

血細(xì)胞分析儀具有檢測快速、重復(fù)性好等優(yōu)點，已在臨床檢測中得到廣泛應(yīng)用[1]，大大提高了工作效率。但是血液分析儀仍不可代替手工法檢測，在顯示血小板計數(shù)及直方圖檢測結(jié)果異常時需要涂片染色后用顯微鏡法進(jìn)行人工識別并確認(rèn)[2-3]，從而提高實驗室血小板檢測的準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2015年1月～2015年12月的患者，全部行血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)。選取血小板計數(shù)異常及直方圖異常病例368例。檢測結(jié)果中，血小板≤100×109/L 303例，血小板≥400×109/L 65例。

1.2 研究方法 對368例血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果中血小板計數(shù)及直方圖出現(xiàn)異常的血液標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡下血涂片復(fù)檢。在制作檢測涂片時，嚴(yán)格遵守血涂片制備和染色質(zhì)量控制要求[4]，控制涂片的厚度，確保血涂片質(zhì)量，使細(xì)胞均勻分布。對血涂片染色之后進(jìn)行鏡檢，首先使用低倍鏡，主要檢查血涂片是否合格，然后觀察血細(xì)胞的分布情況以及各類細(xì)胞、血小板的比例關(guān)系，確定血小板直方圖的異常情況。

1.3 檢測標(biāo)準(zhǔn) 對血液標(biāo)本進(jìn)行推片、染色，而后在顯微鏡下進(jìn)行觀察[4]。

1.4 儀器 Sysmex公司生產(chǎn)KX-21血細(xì)胞分析儀以及配套試劑（EDTA-K2抗凝劑）；瑞氏染液；雙目光學(xué)顯微鏡。

2 結(jié)果

2.1 對303例血小板偏低及直方圖結(jié)果異常進(jìn)行顯微鏡下復(fù)檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血小板假性偏低194例，占64.0%。其中導(dǎo)致血小板假性降低的原因中抽血不順利13例；測定時混勻不充分35例；采血后放置時間少于15 min 18例；抗凝管內(nèi)肉眼見有小血凝塊，而血涂片鏡檢見有血小板成堆聚集（直方圖顯示血小板曲線峰頂點右移，變得低而平，分布寬度過長）34例；大血小板（直方圖曲線峰頂點右移，曲線右側(cè)底部輕度抬高）57例；小血小板（直方圖曲線峰頂點左移）36例；EDTA-K2依賴1例。

2.2 對65例血小板偏高結(jié)果進(jìn)行涂片染色顯微鏡下復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血小板假性增高24例占36.9%。其血小板直方圖顯示曲線峰的右側(cè)以較大斜率抬起，出現(xiàn)類似雙個高峰。顯微鏡下血涂片顯示紅細(xì)胞體積普遍偏小。

3 討論

血小板（PLT）是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來的小塊，體積小，呈雙凸圓盤狀，易受機(jī)械，化學(xué)刺激。PLT能吸附血漿蛋白和凝血因子，在正常組織中有較恒定的數(shù)量，在止血，傷口愈合，炎癥反應(yīng)，血栓形成及器官移植排斥反應(yīng)等生理病理過程中有重要作用。血小板計數(shù)是臨床常用的檢驗項目之一，其結(jié)果的準(zhǔn)確性對于血栓性疾病和出血性疾病的診斷與治療起著重要的作用[5]。

血細(xì)胞分析儀檢測血小板減少大致分兩種情況：①是血小板真性減少，即患者由于自身疾病導(dǎo)致的血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、白血病、肝腎疾病、藥物反應(yīng)等。②是患者血小板正常而結(jié)果顯示減少的假性減少，如采血不順、采血后放置時間過短、混合不均勻、大血小板的存在、血小板聚集（EDTA抗凝劑依賴）等，這種情況儀器會發(fā)出報警，如：血小板聚集、直方圖顯示異常，這時就需要人工辨別減少的真?zhèn)蝃6]。

在造成血小板檢測結(jié)果偏低的因素中，采血過程的影響是其中之一。檢測時通常采集手指末梢血，在采血時用手?jǐn)D壓出血部位容易讓組織液滲入血液當(dāng)中，從而造成血小板檢測結(jié)果偏低。此外，在采集靜脈血的過程中因采血不順，進(jìn)行多次穿刺采血，容易導(dǎo)致人體組織中的凝血因子進(jìn)入血液當(dāng)中，同樣會產(chǎn)生凝塊而導(dǎo)致血小板減少[7-9]。本文中因血凝導(dǎo)致PLT降低占17.5%。對于明顯凝塊的標(biāo)本，必須另采集標(biāo)本，但是對于肉眼無法看到凝集的標(biāo)本可以根據(jù)直方圖的異常來判斷是否復(fù)檢，同時涂片觀察有血小板聚集現(xiàn)象。

檢測標(biāo)本的放置時間過短也可能導(dǎo)致檢測結(jié)果偏低。血小板離開人體后，形態(tài)發(fā)生改變，在其外膜會形成游離端，從而導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集作用。但是，這類假性聚集情況會在一段時間之后出現(xiàn)解聚，恢復(fù)原來狀態(tài)。因此，在進(jìn)行臨床血小板檢測時，最好讓待測標(biāo)本放置15 min左右再進(jìn)行檢測，使結(jié)果更準(zhǔn)確[10]。

標(biāo)本混勻程度也是影響血小板計數(shù)及血小板計數(shù)各種結(jié)果的重要環(huán)節(jié)。同一標(biāo)本不同的混勻方式會檢測出不同數(shù)目的血小板，一般全血標(biāo)本在檢測前顛倒混勻3～6次為最佳[11]。

Sysmex KX-21血細(xì)胞分析儀采用電阻抗法，測定的血小板與紅細(xì)胞是在同一個計數(shù)池中計數(shù)。檢測系統(tǒng)是通過顆粒大小加以鑒別：因此，①小血小板特別是體積過小的血小板，達(dá)不到血小板計數(shù)的設(shè)定閾值也不被計數(shù)入血小板總數(shù)從而致血小板假性減少。②血小板體積偏大，甚至出現(xiàn)巨大血小板，超過設(shè)定閾值的大體積血小板，儀器會將其計數(shù)為紅細(xì)胞，從而使PLT假性減少[5]。

抗凝劑對血小板計數(shù)的影響較大：①抗凝劑的比例：作為血小板分析常用EDTA-K2抗凝劑，抗凝中濃度主要為（1.85±0.35）ng/mL或（4.45±0.85）μmol/mL。抗凝劑與血的比例很重要。若抗凝劑不足，會使血液中出現(xiàn)小凝塊，使PLT結(jié)果偏低，如果血量少，抗凝劑比例增高，使血小板發(fā)生腫脹，溶解，產(chǎn)生血小板大小碎片影響血小板計數(shù)結(jié)果[12]。②EDTA依賴假性血小板減少（PTCT）。我們在分析中發(fā)現(xiàn)1例，其原因[13]：用EDTA-K2作為抗凝劑時，在作為免疫介導(dǎo)血液中可出現(xiàn)冷抗血小板抗體，使血小板互相發(fā)生凝集現(xiàn)象。這種EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa上。同時這種與血小板結(jié)合的自身抗體FC端可與單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞膜上FC受體結(jié)合，出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。引起血小板衛(wèi)星現(xiàn)象后在血小板分析儀上檢測時發(fā)生假性血小板減少的現(xiàn)象[14]。此現(xiàn)象無任何的病理，生理意義，也與特殊藥物使用無關(guān)，但若不及時發(fā)現(xiàn)并加以糾正，會給臨床造成誤診，應(yīng)加以重視。EDTA-K2抗凝管血小板計數(shù)結(jié)果異常偏低，涂片可見血小板有聚集現(xiàn)象，而換了抗凝劑及手工計數(shù)的血小板結(jié)果為正常，血涂片可見血小板分布均勻。

另外，臨床工作中注意到使用的一些藥物也會引起血小板假性偏低，如ATP，因ATP分解產(chǎn)生大量的ADP，血小板聚集的誘導(dǎo)劑就是ADP，容易促使血小板產(chǎn)生聚集而假性偏低。臨床用硫酸鎂來治療先兆子癇和預(yù)防妊高癥的發(fā)作[15]，高濃度的Mg有Ca2+的生理作用，通過改變血小板胞內(nèi)CAMP水平而產(chǎn)生血小板聚集，產(chǎn)生血小板假性下降。生理狀態(tài)高甘油三酯血癥和高膽固醇，載脂蛋白B100和低密度脂蛋白可促進(jìn)血液的高凝，促使凝血因子活性增強(qiáng)，血小板聚集性上升，降低纖溶性，引起血小板假性降低。

在造成血小板檢測結(jié)果假性偏高的原因中，應(yīng)用KX-21血細(xì)胞分析儀檢測血小板，當(dāng)待測標(biāo)本中小紅細(xì)胞增多，可引起血小板上限區(qū)域的直方圖改變，當(dāng)紅細(xì)胞MCV＜70fL，血小板直方圖尾部會明顯抬高，甚至明顯翹起，會有部分紅細(xì)胞計數(shù)入血小板，使血小板結(jié)果假性升高；在病理情況下，血中會出現(xiàn)一些大小近似血小板的所謂“非血小板顆?！睍划?dāng)血小板加以計數(shù)，使血小板假性增多[16]。另外溶血標(biāo)本：不管是紅細(xì)胞體內(nèi)或體外溶血，均會產(chǎn)生大量紅細(xì)胞碎片，碎片的體積在20～30 fL范圍內(nèi)者會落入血小板計數(shù)范圍內(nèi)，使結(jié)果假性偏高。再有，周圍環(huán)境中的溫度和空氣質(zhì)量，電壓不穩(wěn)等對血小板的檢測均會產(chǎn)生影響儀器長時間不清潔造成管壁有一些絮狀物，有的會隨血流進(jìn)入計數(shù)池。如果這些雜質(zhì)顆粒大小在20 fL以內(nèi)會被儀器誤認(rèn)為血小板而致結(jié)果偏高。

血細(xì)胞分析儀的普及，有助于提高臨床血細(xì)胞分析的質(zhì)量和效率，給臨床檢測帶來巨大便利。但是，目前血液分析儀對于異常標(biāo)本的檢出仍存在不足，同時血液分析儀除了檢測技術(shù)上的局限性，還受到疾病時標(biāo)本中多種因素的干擾，如脂血標(biāo)本、溶血標(biāo)本、細(xì)胞碎片及團(tuán)塊等，所以在分析檢測結(jié)果時要綜合考慮，才能得到合理、正確的結(jié)論。2005年，國際實驗組織提出了血液分析儀顯微鏡復(fù)檢41條規(guī)則，具有重要指導(dǎo)意義，各臨床實驗室可在此基礎(chǔ)上根據(jù)情況建立滿足自身臨床要求的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)[4]。本院對于血細(xì)胞分析儀檢測的異常血小板結(jié)果進(jìn)行了顯微鏡下血涂片復(fù)檢，及時有效的糾正檢測工作中的不足，確保檢測測結(jié)果的準(zhǔn)確度，為臨床的診斷提供準(zhǔn)確無誤的檢測信息，避免出現(xiàn)誤診。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.049