關智宇，孫愛敏

（大連市第二人民醫(yī)院骨四科，遼寧 大連 116011）

體表定位Gamma3型髓內釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效

關智宇，孫愛敏

（大連市第二人民醫(yī)院骨四科，遼寧 大連 116011）

目的 評價在高齡股骨粗隆間骨折治療中運用體表定位Gamma3型髓內釘內固定治療的臨床療效。方法選取90例高齡股骨粗隆間骨折患者作為本次研究對象，回顧性分許本組90例運用體表定位置入Gamma3型髓內釘內固定治療的臨床效果。結果所有患者經(jīng)X線檢查提示骨折部位均完全愈合，無1例患者內固定物松動、脫位或骨折移位，本組患者治療優(yōu)良率達96.7%，對術后下肢深靜脈血栓的1例患者行抗凝、溶栓、血管擴張等對癥治療后癥狀好轉痊愈。結論采取體表定位Gamma3型髓內釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床效果理想，患者術后內固定物松動、脫位、骨折移位等發(fā)生率低，手術產(chǎn)生較小創(chuàng)傷，利于患者術后盡早恢復，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療安全科可靠，值得在臨床中推廣應用。

Gamma3型髓內固定；高齡股骨粗隆間骨折；臨床效果

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群[1-3]，股骨粗隆間骨折與患者年齡大反應遲緩有關，伴有肌力下降或骨質疏松癥者，意外跌倒致使下肢發(fā)生突然扭轉、急劇外展、內收，抑或是股骨粗隆在外力直接撞擊下發(fā)生骨折。許多肌肉附著在髖部周圍，加上局部有豐富血供，一旦發(fā)生骨折則會累及較大面積，患者若未接受到及時治療，極易導致畸形愈合或髖內翻，對患者患肢功能造成嚴重影響，本研究90例高齡股骨粗隆間骨折患者在體表定位Gamma3型髓內釘內固定治療下獲得理想療效均痊愈出院[4-5]。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬選取本院2014～2015年收治的90例高齡股骨粗隆間骨折患者作為本次研究對象，包括男52例，女38例，年齡68～88歲，平均年齡（74.3±2.7）歲，32例車禍致傷，58例跌倒致傷，骨折分型依據(jù)Evans共分為四型，Ⅰ型：23例；Ⅱ型：18例；Ⅲ型：45例；Ⅳ型：4例。

1.2 方法 骨折分型為Ⅰ、Ⅱ型者接受下皮膚牽引，骨折分型為Ⅲ、Ⅳ型者接受脛骨結節(jié)骨牽引治療，所有患者均接受術前常規(guī)檢查，同時對合并的基礎疾病進行控制，予以患者術前30分鐘的常規(guī)抗生素預防感染治療。

手術在連續(xù)硬膜外麻的條件下進行，取患者仰臥位，EvansⅠ、Ⅱ型者不予以骨折復位，C型臂X線透視下對EvansⅢ、Ⅳ型者進行閉合復位，將骨折端手法復位以促進頸干角恢復，將患者向內旋轉約10°～15°，將髖屈曲5°～10°，骨折部位在牽引、內收等閉合復位下復位成功后進行固定，股骨頸軸線標記使用2.0 mm克氏針體表正位像；側位像標記股骨大粗隆頂點水平線，股骨干近端中心軸、股骨頸中心軸。行2～3 cm縱行切口于股骨干中心軸線上股骨大粗隆頂點頭側3～4 cm，擴髓導針于大粗隆尖端前部與后部中間開路插入將130°頸干角、近端直徑15.5mm、遠端直徑10.0mm、長180 mm的Gamma 3型髓內釘徒手插入，于C型臂X線機透視下運用體表定位標記行長約1.0～1.5 cm長度切口，拉力螺旋釘?shù)恼姹仨殲楣晒穷i軸線中下部分，拉力螺旋釘側面務必為股骨頸與股骨頭的中央位置，拉力螺旋釘固定完成后行防旋螺釘固定，在最后將遠端1枚交鎖螺釘鎖定，置入近端尾釘，生理鹽水沖洗切口，負壓引流于近端留置，行逐層縫合處理。

術后維持3～7 d的常規(guī)抗生素治療，患者術后5～7 d內需連續(xù)服用活血化瘀中成藥，予以患者抗骨質疏松治療，下肢被動功能訓練可在術后24 h進行，術后48 h可拔除引流管并可以進行下肢主動功能訓練。

1.3 觀察指標 記錄本次手術時間、術中出血量、術后引流量、并發(fā)癥情況、骨折愈合時間、臨床效果。本次治療效果采取髖關節(jié)功能Harris評分標準進行評價，將治療情況劃分為優(yōu)、良、差三個等級。

2 結果

本次手術時間為（56.4±10.6）min，術中出血量為(124.3±12.4）mL,術后引流量為（145.8±12.3）mL，對術后1例下肢靜脈血栓者行抗凝、溶栓、血管擴張等對癥治療后癥狀好轉痊愈。本組90例患者均接受為期12～20個月病情隨訪，術后經(jīng)X線觀察無1例患者內固定物發(fā)生松動、脫落、移位，骨折愈合時間為（14.6±1.2）周，90例患者中髖關節(jié)功能恢復為優(yōu)者42例（46.7%），良45例（50.0%），差3例（3.3%），優(yōu)良率為96.7%。

3 討論

不同程度的骨質結構退變普遍存在于高齡股骨粗隆間骨折患者中，其次骨質疏松病癥、較低的骨強度、較薄弱的骨皮質與受損的骨小梁結節(jié)在該類患者身上也較為常見，同時老年人在自我保護反應應變方面較為遲緩，自我保護意識與能力十分有限，髖部組織老化影響局部組織無法進行有效吸收震動，一旦發(fā)生低能量損傷極易導致股骨粗隆骨折。運用非手術治療股骨粗隆間骨折，患者長期臥床極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等發(fā)生率高，王福權等相關報道證實采取非手術治療股骨粗隆間骨折患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率遠高于手術治療。高齡患者自身情況在可以耐受麻醉與手術的前提下，建議行手術治療穩(wěn)定固定骨折，盡量早日進行功能訓練是手術治療的主要目的，傷肢有深靜脈血栓者、腦溢血者、惡性腫瘤致病理性骨折者、心肌梗死者、近期重要器官衰竭者不主張接受股骨粗隆間骨折手術治療。注意盡早接受手術治療的前提是患者全身狀況與臟器功能情況允許。

髓內固定與髓外固定是股骨粗隆間骨折的主要兩種固定形式[6-8]，采取髓內固定手術時間、術中出血量、術后恢復情況等方面相比髓外固定更佳，動力髖螺釘在髓外固定中使用最為廣泛，剪應力小、抗張力強、固定牢靠是動力髖螺釘?shù)闹饕獌?yōu)勢，但動力髖螺釘也存在一定設計缺陷，由于主螺釘較長極易導致螺釘與套管交接處產(chǎn)生應力集中，斷釘、斷板發(fā)生率增大，其次，單螺釘固定在抗旋轉方面效果較差，螺釘松動、穿出股骨頭的風險大。Camma釘在應力承擔中主要通過髓腔中央進行固定，獨特的外翻設計對于頸干角的維持十分有利，正常股骨力學作用的發(fā)揮無需對內側皮質的連續(xù)及完整性進行重建，具有良好的抗扭力與抗剪力，在閉合穿釘與動靜力加壓下手術創(chuàng)傷明顯減少，患者術中承受的痛苦小，利于術后恢復[9]。其次，Camma釘作為軸向固定在傳遞荷載方面效果良好，穩(wěn)定性優(yōu)，利于早期功能訓練，顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，是治療EvansⅡ、Ⅲ型老年股骨粗隆間骨折的理想療法。

采取體表定位標記一定程度上可能延長了手術治療時間，但不可否認的是明顯提高手術準確性，減少了切口暴露時間，時術中出血量減少，患者感染率下降；迫使骨折斷端間的剪切力與不穩(wěn)定旋轉降低，導針定位準確性得以提高，術前應保證復位后正側位透視滿意；將股骨干中心軸線股骨大粗隆頂點頭側3～4 cm作為最佳手術切口，在股骨大粗隆頂點尖端前部與后部中間區(qū)域進行開口時，注意開口位置不能太靠內[10-11]。本文90例患者均采取Gamma 3型髓內釘結合體表定位微創(chuàng)內固定治療術后優(yōu)良率達96.7%，說明該方法治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果好，建議臨床治療中可將該療法作為老年股骨粗隆間骨折的常規(guī)治療方法。

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[4]孫毅東，郭傳友，侯增濤，等.Gamma 3型髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折76例分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2014,29(4):331-332.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.029