殷志芳 王 霓 王波

（1.宿遷學(xué)院法政學(xué)院；2.宿遷市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇宿遷 223800）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)與實(shí)施效果研究

殷志芳1王 霓2王波2

（1.宿遷學(xué)院法政學(xué)院；2.宿遷市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇宿遷 223800）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2012年運(yùn)行以來(lái)，對(duì)于解決“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題起到一定的積極作用，但也存在籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低且缺乏穩(wěn)定性、多種道德風(fēng)險(xiǎn)難以約束、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率體現(xiàn)不明顯、各項(xiàng)制度銜接不暢等問(wèn)題。針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，文章提出不單獨(dú)籌資、建立多渠道可持續(xù)籌資機(jī)制、協(xié)調(diào)多方利益主體關(guān)系、深化雙方合作方式、完善制度銜接政策等解決對(duì)策。

城鄉(xiāng)居民；大病保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障在制度上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，形成了以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的基礎(chǔ)部分，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的輔助部分，以及社會(huì)醫(yī)療救助的多層次醫(yī)療保障體系。基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“?；尽痹瓌t，對(duì)于超出封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用還需要通過(guò)其他途徑解決，才能有效解決“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題，因此大病保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排[1]，一些地區(qū)開(kāi)始了大病保險(xiǎn)的初步探索。

一、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展及現(xiàn)狀

2012年8月，國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這標(biāo)志著我國(guó)的大病保險(xiǎn)開(kāi)始在全國(guó)范圍推廣運(yùn)行。在具體實(shí)施過(guò)程中，各地區(qū)積極探索，形成幾種有代表性的模式，如湛江模式、太倉(cāng)模式、杭州模式等。截至2012年底，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)縣、市、區(qū)共1468個(gè)，覆蓋人口5.08億，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)共補(bǔ)償了156萬(wàn)人次，補(bǔ)償金額60.1億元，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上增加了10%左右。

2014年2月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的通知》，要求2014年6月底前全國(guó)開(kāi)始大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)。2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），至此我國(guó)大病保險(xiǎn)正式確立?！兑庖?jiàn)》提出2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療參保人群，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。截至2015年10月，全國(guó)95%的統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)文件。2015年，有400多萬(wàn)名大病患者受益，賠付大病保險(xiǎn)資金214億元，大病患者報(bào)銷比例平均提高了11%左右，減輕了患者及家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2016年7月，國(guó)家八部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，提出加大政府投入力度，大病保險(xiǎn)適當(dāng)向困難群體傾斜，建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制等，將大病保險(xiǎn)再次深入推進(jìn)，并提出一系列保障措施。全國(guó)90%的地市州已啟動(dòng)實(shí)施，近80%開(kāi)始待遇支付。全國(guó)有人保、國(guó)壽、太平、民生、平安、太保、陽(yáng)光等16家商業(yè)保險(xiǎn)公司在31個(gè)省市自治區(qū)承辦了大病保險(xiǎn)，覆蓋人數(shù)達(dá)9.2億，占大病保險(xiǎn)覆蓋人群的87.6%。截至2016年9月，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋全國(guó)10.5億城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)患者的實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上增加了將近14%。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）基金籌集缺乏精算研究，籌集標(biāo)準(zhǔn)偏低且缺乏穩(wěn)定性。大病保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，各地對(duì)基金籌集的做法基本一致，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的，利用結(jié)余基金籌集基金，結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的地區(qū)，在年底籌集的基金中安排。隨著就醫(yī)需求進(jìn)一步釋放和醫(yī)療費(fèi)用上漲，全國(guó)多地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金都在超負(fù)荷運(yùn)行。既要提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，還要不增加參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是制度在實(shí)際運(yùn)行中遇到的難題。各地采取的做法也顯現(xiàn)出明顯的差異：其一，從全國(guó)范圍內(nèi)看，各地籌資標(biāo)準(zhǔn)均不一致，但總體水平都偏低。部分省份按照固定額度籌集年度基金，如遼寧城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)分別不低于30元和25元。部分省份按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資的一定比例籌集，如山西為5%-10%，山東為10%左右。還有省份按照統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例籌集，如江蘇為1. 5%-2.5%。其二，對(duì)于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，有些地區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的征收標(biāo)準(zhǔn)，有些地區(qū)有差異。實(shí)施不一致的征收標(biāo)準(zhǔn)不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合并統(tǒng)一，不利于城鄉(xiāng)居民公平的享受待遇。其三，各地出臺(tái)的政策未提及資金的其他來(lái)源途徑，且籌集方式是實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，未利用精算技術(shù)充分考慮各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。籌集標(biāo)準(zhǔn)尚不穩(wěn)定，基金的可持續(xù)性無(wú)法得到有效保障。

（二）大病保險(xiǎn)利益主體多，道德風(fēng)險(xiǎn)難以約束。大病保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中，涉及到社會(huì)保險(xiǎn)多個(gè)利益主體之間的聯(lián)系與互動(dòng)。醫(yī)療服務(wù)的需求方（主要是參保者）與醫(yī)療服務(wù)供給方（如定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）及第三方（商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）都尋求自身利益實(shí)現(xiàn)最大化，這將給大病保險(xiǎn)原本不寬裕的基金帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)和壓力損害參保者的利益。其一，由于存在信息不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者過(guò)度檢查治療，出現(xiàn)“無(wú)病小治、小病大治、大病重治”的現(xiàn)象。而患者為了提高醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，會(huì)出現(xiàn)利用個(gè)人關(guān)系從醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具虛假證明，套取大病保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。二者聯(lián)合起來(lái)最典型的就是醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。這會(huì)造成大病保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和過(guò)度消耗，對(duì)其他參保者的利益造成侵犯。其二，16家商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，在大病保險(xiǎn)推行初期，部分公司在率先試點(diǎn)的幾個(gè)項(xiàng)目上已經(jīng)出現(xiàn)虧損。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利原則是保本微利，但如果出現(xiàn)利潤(rùn)過(guò)低甚至虧損的情況，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難免會(huì)想各種辦法彌補(bǔ)虧空，可能會(huì)出現(xiàn)降低參保人補(bǔ)償比例或補(bǔ)償金額、縮小報(bào)銷范圍、服務(wù)效率降低等情況，這都會(huì)損害到參保人的醫(yī)保利益[2]。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率體現(xiàn)不明顯。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，這是一項(xiàng)創(chuàng)新的舉措。2015年，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入及受托的管理基金共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達(dá)到95%左右。商業(yè)保險(xiǎn)公司審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題案件43.67萬(wàn)件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用22.76億元。將大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不僅有利于提高經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量，還有利于增強(qiáng)大病保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，二者相互監(jiān)督相互促進(jìn)。但是在實(shí)踐中，各地出現(xiàn)不同的問(wèn)題：其一，有些地區(qū)的政府部門同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的程度還比較淺，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多數(shù)是做具體事務(wù)，如對(duì)參保者住院時(shí)申請(qǐng)大病保險(xiǎn)進(jìn)行核查，繳費(fèi)及補(bǔ)償水平等均由地方政府部門負(fù)責(zé)。商業(yè)保險(xiǎn)公司只有監(jiān)督權(quán)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后向政府部門匯報(bào)，最終如何處理的權(quán)利還在政府部門，這影響了商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)督的有效性。其二，大病保險(xiǎn)實(shí)行招投標(biāo)機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，價(jià)格因素成為主要的決定因素，因此實(shí)力較強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司具有明顯競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，易出現(xiàn)一家獨(dú)大的情形。目前還沒(méi)有統(tǒng)一的合同范本來(lái)規(guī)范雙方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，難免會(huì)出現(xiàn)責(zé)任不清、相互糾紛的問(wèn)題。其三，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐利是其本性，在承辦大病保險(xiǎn)時(shí)，如何能保證基金的合理使用是制度運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)?；鸾Y(jié)余過(guò)多則達(dá)不到預(yù)期的保障效果，基金不足，則導(dǎo)致無(wú)法為參保者提供應(yīng)有的保障程度。雖然規(guī)定遵循收支平衡、保本微利的原則，但難以控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率[3]。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損時(shí)，由雙方分?jǐn)?，但分?jǐn)偟谋壤幻鞔_，也會(huì)帶來(lái)爭(zhēng)議和糾紛。

（四）制度銜接不暢，基金支出方式不統(tǒng)一。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸，對(duì)于覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)如何與其他制度順利銜接是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題。其一，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度之間銜接的政策還尚未明確，這直接影響參保人獲得各種基金、資源的時(shí)限以及享受待遇水平的高低程度。其二2015年，全國(guó)參加新農(nóng)合的人數(shù)為6.7億，參合率為98.78%。對(duì)于農(nóng)村參保者，新農(nóng)合重大疾病保障范圍目前是22個(gè)病種，而大病保險(xiǎn)主要是以參保者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，二者的政策規(guī)定和操作方式不同。各地新農(nóng)合對(duì)重大疾病醫(yī)療保障范圍內(nèi)相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上應(yīng)達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)限定費(fèi)用的70%左右，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例原則上要達(dá)到50%以上，兩項(xiàng)制度應(yīng)當(dāng)如何協(xié)調(diào)使用基金是一個(gè)問(wèn)題。其三，部分地區(qū)已經(jīng)探索覆蓋城鎮(zhèn)職工的大病保險(xiǎn)，對(duì)于城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工兩種不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的群體，如何協(xié)調(diào)兩者的利益關(guān)系也是一個(gè)難題。居民籌資以年為期限，職工繳費(fèi)以月為期限，如果二者執(zhí)行相同的報(bào)銷內(nèi)容和報(bào)銷比例，如何來(lái)保證權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等性，如何保證大病保險(xiǎn)基金的合理分配和使用？

三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)存在問(wèn)題的解決對(duì)策

（一）不單獨(dú)籌資，建立多渠道可持續(xù)籌集基金機(jī)制。針對(duì)各地出現(xiàn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)多樣且來(lái)源單一的問(wèn)題，可以從以下幾方面解決。其一，科學(xué)精算籌資標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)以往年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況做統(tǒng)計(jì)分析，科學(xué)預(yù)測(cè)未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的大病保險(xiǎn)收支情況，遵循以支定收、略有節(jié)余的原則，制定相對(duì)穩(wěn)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)。另外，大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，不是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，可以考慮不單獨(dú)籌資，而是將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高以滿足大病保險(xiǎn)的需求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提高的幅度即為大病保險(xiǎn)單獨(dú)籌資的標(biāo)準(zhǔn)。這樣做一方面可以節(jié)約管理成本，將兩次籌資任務(wù)變?yōu)橐淮危谌肆?、時(shí)間、財(cái)務(wù)核算方面效率都有所提高，另一方面根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，在原有險(xiǎn)種的基礎(chǔ)上提高繳納標(biāo)準(zhǔn)時(shí)遇到的阻力要小于新開(kāi)征一項(xiàng)費(fèi)用遇到的阻力，這是因?yàn)閰⒈Ｕ邔?duì)于已參保的制度已經(jīng)有足夠的心理基礎(chǔ)。其二，完善多渠道籌資機(jī)制。大病保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，除此以外，還要逐步加大政府的財(cái)政投入。各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由2008年的人均80元提高到2016年的420元，2016年新增40元中的10元用于大病保險(xiǎn)。基金來(lái)源穩(wěn)定，大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例才能實(shí)現(xiàn)不低于50%的目標(biāo)。對(duì)于結(jié)余基金可以投資運(yùn)營(yíng)，以實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。其三，逐步提高統(tǒng)籌層次。目前，多數(shù)地區(qū)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低不利于基金的調(diào)劑和風(fēng)險(xiǎn)的分散?？梢越梃b河南省的經(jīng)驗(yàn)，河南省是全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份，擁有運(yùn)行穩(wěn)定的資金以及安全快捷的省內(nèi)互聯(lián)信息系統(tǒng)，利于基金的統(tǒng)籌使用。

（二）協(xié)調(diào)多方主體利益關(guān)系，自覺(jué)克服道德風(fēng)險(xiǎn)。其一，深化醫(yī)療制度改革，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，醫(yī)療服務(wù)供給方通過(guò)提供診斷和技術(shù)獲取報(bào)酬，而非通過(guò)藥品和過(guò)度檢查來(lái)謀取利益。醫(yī)療人員不誘導(dǎo)患者造假欺瞞，克服醫(yī)患合謀風(fēng)險(xiǎn)。其二，向參保人宣傳大病保險(xiǎn)基金的重要性，既要讓其認(rèn)識(shí)到基金是參保人的救命錢，應(yīng)當(dāng)珍惜使用，還要讓其認(rèn)識(shí)到通過(guò)不正當(dāng)手段獲取基金，是違法行為，得不償失。讓參保人自覺(jué)做到不通過(guò)私人關(guān)系偽造材料套取醫(yī)保基金。同時(shí)要規(guī)范報(bào)銷流程，切實(shí)保障參保人的報(bào)銷水平，讓其對(duì)制度的公平性和透明性充滿信心。其三，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行相同的藥品目錄、診療項(xiàng)目、材料、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報(bào)銷流程，使審核階段的工作有效且可靠。此外，可以借鑒天津市的做法，人社部門在政府招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)公開(kāi)招標(biāo)時(shí)，選擇多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承辦大病保險(xiǎn)，這樣可以將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分散，并且能夠促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的相互競(jìng)爭(zhēng)，促使其提供規(guī)范高效的服務(wù)。

（三）深化雙方合作，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)能力。大病保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，雖然商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，但不能完全按照商業(yè)化的模式來(lái)運(yùn)作。為了實(shí)現(xiàn)收支平衡、保本微利，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，可以從以下途徑解決問(wèn)題。其一，政府機(jī)構(gòu)要與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)深化合作內(nèi)容，創(chuàng)新合作方式。2015年商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)中，有86.37萬(wàn)人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)73.1億元。2016年有414個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，一些地方的大病保險(xiǎn)患者還享受到遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與人社部門在大病保險(xiǎn)的工作內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及流程形成規(guī)律時(shí)，要充分發(fā)揮各自的精算技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)信息資源的優(yōu)勢(shì)，共同服務(wù)于經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提高工作效率。其二，規(guī)范與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，包括招投標(biāo)環(huán)節(jié)、責(zé)任分擔(dān)、任務(wù)分工等內(nèi)容，與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，規(guī)范雙方管理，減少糾紛。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)日常巡查及信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合規(guī)醫(yī)療問(wèn)題，人社機(jī)構(gòu)要及時(shí)核查反饋，共同監(jiān)督大病保險(xiǎn)基金的合理使用，保障基金的安全性。其三，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常會(huì)設(shè)立醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗及綜合崗位，需要有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人才能有效的完成工作任務(wù)，一方面可以招聘有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人才擔(dān)任審核等技術(shù)性工作，另一方面可以培養(yǎng)商業(yè)保險(xiǎn)公司人員學(xué)習(xí)日常巡查及社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)。同時(shí)建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核體系，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率與質(zhì)量[4]。

（四）完善制度銜接政策，合理分配使用基金。對(duì)于大病保險(xiǎn)與其他制度之間的銜接問(wèn)題，可以有以下解決方式：其一，可以借鑒江西、安徽等地建立四道健康保障線，內(nèi)容為基本醫(yī)保補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)償、民政醫(yī)療救助三次補(bǔ)償和由地方財(cái)政出資購(gòu)買基本醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的四重保障。2016年1-7月，江西省贛州市疾病商業(yè)補(bǔ)償保險(xiǎn)共補(bǔ)償1083人次，住院醫(yī)療總費(fèi)用4474.22萬(wàn)元，新農(nóng)合補(bǔ)償2407. 06萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償515.94萬(wàn)元，疾病商業(yè)補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償1115.58萬(wàn)元，個(gè)人自付435.64萬(wàn)元，個(gè)人自付比例僅為9. 74%。四項(xiàng)制度的相互配合，極大的解決了參保者“因病致貧”、“因病返貧”的難題。青海等地還嘗試將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，這也可以進(jìn)一步提高制度間的融合銜接。其二，不同級(jí)別的醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷比例存在差異，很多地區(qū)開(kāi)始探索醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，常用的一種是按病種付費(fèi)方式。這種方式融合了新農(nóng)合單純按病種付費(fèi)和基本醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)，也可以運(yùn)用于大病保險(xiǎn)的結(jié)算方式。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面，推廣使用社保一卡通，全國(guó)已有335個(gè)地市實(shí)現(xiàn)持卡即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)的銜接。江西、湖北等地的218個(gè)地市可以通過(guò)社?？▽?shí)現(xiàn)民政醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)的銜接結(jié)算。其三，繼續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后，基金能夠穩(wěn)定供給并可持續(xù)使用時(shí)，將職工大病醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用，并執(zhí)行統(tǒng)一的政策規(guī)定、報(bào)銷內(nèi)容、經(jīng)辦管理服務(wù)等。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))[EB/OL].http://www.gov.cn/ zhengce/content/2015-08/02/content_10041.htm.2015-08-02.

[2]陳小躍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸與對(duì)策[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2013(7):91-93.

[3]孟彥辰.商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2015(2):5-7,24.

[4]李文群.大病保險(xiǎn)共保管理方式主要成效、問(wèn)題及對(duì)策建議[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2014(18):83-84.

[責(zé)任編輯 楊賀]

ResearchontheEvaluationandEffectivenessoftheMajorMedicalInsurance forUrbanandRuralResidents

Yin Zhifang1Wang Ni2Wang Bo2

(1.The School of Law and Political of Suqian College,Suqian Jiangsu 223800; 2.Social Insurance Fund Management Center of Suqian,Suqian Jiangsu 223800)

Since the major medical insurance for urban and rural residents established in 2012,it plays an active role in solving the issue to poverty due to illness.But there are also some problems,such as low financing standards and lack of stability,a variety of difficult-to-restrain moral hazard,low commercial insurance institutions operating efficiency,low system convergence,and so on.So we put forward corresponding countermeasures,such as no separate financing,creating multi-channel sustainable financing mechanisms, coordinating stakeholder relations,deepening bilateral cooperation,and improving system policy.

urban and rural residents;major medical insurance;commercial insurance institutions

F840

A

2095-0438（2017）03-0001-04

2016-12-06

殷志芳（1986-），女，山西陽(yáng)泉人，宿遷學(xué)院法政學(xué)院講師，管理學(xué)碩士，研究方向：社會(huì)保障理論與實(shí)務(wù)；王霓（1979-）女，宿遷市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心綜合業(yè)務(wù)科科長(zhǎng)；王波（1980-）男，宿遷市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心綜合業(yè)務(wù)科科長(zhǎng)。

江蘇省教育廳高等學(xué)校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“大病保險(xiǎn)的制度評(píng)價(jià)與實(shí)施效果研究”（2015SJD808）。