吳豐財(cái)，胡應(yīng)志，陳世楨，蔡立平，董光友

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院，江西 瑞昌 332200）

髕骨冠狀面骨折塊的不同固定方法的療效分析

吳豐財(cái)，胡應(yīng)志，陳世楨，蔡立平，董光友

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院，江西 瑞昌 332200）

目的 評(píng)價(jià)髕骨冠狀面骨折塊的不同固定方法的治療療效。方法 從2010年7月～2015年12月收治30例存在冠狀面骨折塊（包含關(guān)節(jié)軟骨）的髕骨粉碎性骨折，根據(jù)冠狀面骨折塊的大小及厚薄，分別采用Herbert釘、細(xì)克氏針、非可吸收鋒線固定，然后結(jié)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療。結(jié)果 術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，無關(guān)節(jié)軟骨缺損，固定可靠，術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)依據(jù)Bostman標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)21例，良7例，可2例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論 選擇合適的方法有效固定含有關(guān)節(jié)軟骨的冠狀面骨折塊，對(duì)髕骨粉碎性骨折患者的術(shù)后功能恢復(fù)有積極意義。

髕骨骨折；冠狀面骨塊；內(nèi)固定

髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%[1]。對(duì)于髕骨關(guān)節(jié)面不平整的骨折，大多需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。髕骨骨折的治療原則是盡可能保留髕骨，充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的橫行撕裂，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和股四頭肌肌力[2]。對(duì)于存在冠狀面骨折塊（包含關(guān)節(jié)軟骨）的髕骨粉碎性骨折，如何固定好冠狀面的骨折塊，決定了患者術(shù)后功能康復(fù)的優(yōu)劣。筆者從2010年7月～2015年12月收治了30例存在冠狀面骨折塊（包含關(guān)節(jié)軟骨）的髕骨粉碎性骨折，根據(jù)冠狀面骨塊的大小及厚薄，分別采用Herbert釘、細(xì)克氏針、非可吸收鋒線固定，然后再結(jié)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療，取得了不錯(cuò)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，男18例，女12例，年齡20～65歲，平均（40.5±4.8）歲。致傷原因：車禍外傷19例，摔傷11例，均為閉合性骨折。術(shù)前完善X線、CT及MRI檢查，均為髕骨粉碎性骨折，存在冠狀面骨折塊（包含關(guān)節(jié)軟骨），無合并血管神經(jīng)韌帶損傷，于傷后5～7 d手術(shù)，術(shù)中證實(shí)存在含有關(guān)節(jié)軟骨冠狀面骨折塊，其中Herbert釘固定者16例，細(xì)克氏針固定者10例，非可吸收鋒線固定者4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，患肢石膏外固定并抬高，患處冰敷，給予消腫、抗凝治療，觀察患肢腫脹情況及末梢血運(yùn)情況，控制好血糖及血壓，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前仔細(xì)閱片，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，準(zhǔn)備好內(nèi)固定器械，待患處腫脹消退后行手術(shù)治療。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢5 min后運(yùn)行止血帶，取髕前縱切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜層，向兩側(cè)牽開，見髕骨粉碎性骨折，清除關(guān)節(jié)腔及折端的積血和血凝塊，生理鹽水沖洗干凈，充分顯露折端。若冠狀面骨折塊較大，有一定厚度，復(fù)位后用Herbert釘從前向后固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整即可，避免加壓過度，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面臺(tái)階或內(nèi)固定物穿透關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)面損傷；若冠狀面骨折塊小，但有一定的厚度，選用細(xì)克氏針平行關(guān)節(jié)面自骨折塊鉆入固定至主骨折塊上，從針尖抽出克氏針至針尾剛好沒入骨質(zhì)內(nèi)，待骨折完全復(fù)位后，再將克氏針鉆進(jìn)遠(yuǎn)端或近端骨折塊；若冠狀面骨折塊比較薄，用Herbert釘和克氏針均不好固定時(shí)，可在骨塊上鉆小孔，用非可吸收鋒線固定，避免遺棄骨塊致關(guān)節(jié)軟骨缺損。將粉碎性骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折后，復(fù)位折端，布巾鉗臨時(shí)固定，用克氏針或髕骨針貫穿固定，最后用鋼絲行張力帶固定。伸直膝關(guān)節(jié)，從髕骨兩側(cè)支持帶撕裂處用手指探查，確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，無內(nèi)固定穿出。活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)順暢，骨折固定可靠。清點(diǎn)無誤，沖洗切口，留置引流條，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 因?yàn)椴±鶠榉鬯樾怨钦?，術(shù)后給予石膏外固定，根據(jù)骨折粉碎程度、固定牢固程度及術(shù)后復(fù)查骨折愈合情況，石膏固定3～6周不等。術(shù)后使用抗生素48 h，抗凝治療7 d，術(shù)后2 d切口換藥，拔除引流條，行切口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。術(shù)后1 d進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)、足趾功能活動(dòng)及肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后2周切口拆線。拆除石膏后逐步行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，逐步負(fù)重行走，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，骨折愈合良好，均于術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

30個(gè)病例手術(shù)時(shí)間58～90 min，平均（72.0±6.5）min，術(shù)中失血量平均約（150.0±10.8）mL，住院時(shí)間10～18 d，平均（15.0±2.6）d。術(shù)后隨訪12個(gè)月，切口均一期愈合，X線片顯示骨折骨性愈合。末次隨訪時(shí)依據(jù)Bostman標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]：優(yōu)21例，良7例，可2例。優(yōu)良率93.3%。

3 討論

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位[4]，因?yàn)殛P(guān)節(jié)面不平整會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能。髕骨簡(jiǎn)單骨折的內(nèi)固定方法較多，有克氏針、螺釘、鋼絲、髕骨爪、髕骨鋼板等[5-6]，但涉及關(guān)節(jié)軟骨的冠狀面骨折塊面臨著固定困難的問題。陳士秀等[7]應(yīng)用髕骨環(huán)聯(lián)合Herbert釘治療髕骨粉碎伴冠狀面骨折，臨床效果良好。本組16例冠狀面骨折塊較大，有一定的厚度，復(fù)位后選用合適長(zhǎng)度Herbert釘從前向后固定，擰入軟骨下骨，固定有力且避免穿透軟骨面，因Herbert釘有拉力作用[8]，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整即可，避免加壓過度，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面臺(tái)階；雖然Herbert釘有埋頭作用，如果從關(guān)節(jié)面擰入，會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨。若冠狀面骨折塊小，但有一定的厚度，如選用Herbert釘固定，可能會(huì)將骨折塊擰碎而無法固定，李曉龍等[9]對(duì)存在冠狀面骨折的髕骨粉碎性骨折，采用橫斷面克氏針固定髕骨冠狀面骨折，結(jié)合傳統(tǒng)的克氏針張力帶鋼絲固定及髕骨周緣鋼絲環(huán)扎術(shù)治療；陳力援等[10]采用分體式髕骨爪結(jié)合克氏針治療波及冠狀位的髕骨粉碎性骨折，均獲得了不錯(cuò)的治療效果。本組10例冠狀面骨折塊較小，但有一定的厚度，選用細(xì)克氏針平行關(guān)節(jié)面自骨折塊鉆入固定至主骨折塊上，從針尖抽出克氏針至針尾剛好沒入骨質(zhì)內(nèi)，待骨折完全復(fù)位后，再將克氏針鉆進(jìn)遠(yuǎn)端或近端骨折塊，將粉碎性骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折后，用克氏針或髕骨針貫穿固定，最后用鋼絲行張力帶固定。對(duì)于比較薄的冠狀面骨折塊，沒有很好的固定材料，固定也不確切，骨塊容易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成游離體，如果直接遺棄骨塊，局部關(guān)節(jié)軟骨會(huì)有缺損，關(guān)節(jié)軟骨一旦缺損,其愈合能力非常有限[11-12]，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能。目前，針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)，有一些治療方法，但效果尚不明確[13-14]。對(duì)于可以一期固定者盡量給予固定，本組4例冠狀面骨折塊比較薄，用Herbert釘和克氏針均不好固定，最后選擇在骨塊上鉆小孔，用非可吸收鋒線固定。

對(duì)于髕骨骨折術(shù)后的功能康復(fù)，一般固定穩(wěn)定者，術(shù)后可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，對(duì)于粉碎性骨折，內(nèi)固定不是很牢固，欲避免內(nèi)固定失效，需要石膏制動(dòng)3～6周，但可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練[15]。本組病例術(shù)后均給予石膏外固定，根據(jù)骨折粉碎程度、固定牢固程度及術(shù)后復(fù)查骨折愈合情況，石膏固定3～6周不等。術(shù)后1 d進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)、足趾功能活動(dòng)及肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。拆除石膏后逐步行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，逐步負(fù)重行走。

髕骨粉碎性骨折臨床不少見，如何將冠狀面骨折塊處理好非常關(guān)鍵。筆者根據(jù)冠狀面骨折塊的具體情況，分別選用Herbert釘、細(xì)克氏針、非可吸收鋒線固定，恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的完整平整，配合術(shù)后的功能康復(fù)指導(dǎo)，患者均取得了不錯(cuò)的功能恢復(fù)。

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Analysis of the effect of different fixation methods of patella bone fracture of the coronary plane

Wu Feng-cai,Hu Ying-zhi,Chen Shi-zhen,Cai Li-ping,Dong Guang-you

（Department of orthopedics,Ruichang people's Hospital,Ruichang,Jiangxi,332200,China）

Objective To evaluate the therapeutic effect of different fixation methods of patella bone fracture of the coronary plane.Methods From July 2010 to December 2015 a total of 30 cases of coronary plane segments(including bone cartilage)of comminuted patella fractures,according to the size and thickness of coronary bone fracture fragments,were treated by Herbert nail,fine Kirschner wire,non absorbable line treatment combined with tension band wire.Results The articular surface of the knee joint was satisfactory with no articular cartilage defect,All patients were followed up for 12 months,and the final follow-up was evaluated according to Bostman criteria.Excellent 21 cases,good 7 cases,General effect 2 cases,the excellent and good rate was 93.3%.Conclusion Select the appropriate method to effective fixation of articular cartilage bone containing coronary plane segments,the comminuted patella fracture patients with postoperative functional recovery of positive significance.

Patella fracture;Coronal bone block;Internal fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.025