宋祥金，李強(qiáng)，李小燕

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

47名“光氣”中毒患者的急救經(jīng)驗(yàn)分享

宋祥金，李強(qiáng)，李小燕

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

回顧性研究贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年1月24日～2017年1月28日收治的47名“光氣”中毒患者的病歷資料。在當(dāng)?shù)卣⒇?zé)任公司及本院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視與支持下，中毒急救專家小組全程跟蹤指導(dǎo)、急診科與“120”無(wú)縫銜接，本院各職能科室及相關(guān)臨床科室團(tuán)結(jié)協(xié)作，開(kāi)通急診綠色通道全力救治，其中，對(duì)部分重度中毒患者創(chuàng)新性使用了ECMO技術(shù)。經(jīng)上述救治，除1名患者未來(lái)得及使用ECMO死亡，其余46名患者康復(fù)出院。再次體現(xiàn)急救醫(yī)療服務(wù)體系是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、ICU救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)?，F(xiàn)總結(jié)并分享本院救治47名“光氣”中毒患者的急救經(jīng)驗(yàn)。

“光氣”中毒；ECMO技術(shù)；急救醫(yī)療服務(wù)體系；經(jīng)驗(yàn)分享

“光氣”又稱碳酰氯，具有活潑的化學(xué)性質(zhì)。在其生產(chǎn)、應(yīng)用過(guò)程中防護(hù)不當(dāng)或意外泄漏可導(dǎo)致工作人員“光氣”中毒甚至死亡[1-2]。急診科作為突發(fā)性事件的主要搶救和處置的科室，承擔(dān)著突發(fā)事件救援及危重患者搶救的重要職責(zé)[3]。2017年1月24日～2017年1月28日贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的47名“光氣”中毒患者,通過(guò)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，救治專家全程監(jiān)護(hù)，醫(yī)院急診科、ICU及各?？频墓餐戎?，創(chuàng)新使用ECMO技術(shù)，46名患者康復(fù)出院，得到廠方領(lǐng)導(dǎo)及市領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)，受到社會(huì)各界廣泛認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2017年1月24日，在江西贛州某化工廠發(fā)生了一起特大“光氣”泄漏事件。贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院先后接收救治47名中毒患者，嚴(yán)重程度根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ29-2011的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為：①接觸反應(yīng)組（20名），短時(shí)間少量“光氣”暴露后出現(xiàn)一過(guò)性的眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，肺部無(wú)陽(yáng)性體征和X射線胸片無(wú)異常改變。通常，經(jīng)72 h醫(yī)學(xué)觀察，上述癥狀明顯減輕或消失。②輕度中毒（7名），短時(shí)間吸入“光氣”后，出現(xiàn)急性氣管-支氣管炎。③中度中毒（9名），凡具有下列情況之一者：A.急性支氣管肺炎；B.急性間質(zhì)性肺水腫。④重度中毒（11名），凡具有下列情況之一者：A.肺泡性肺水腫；B.急性呼吸窘迫綜合征；C.休克。

2 救治經(jīng)過(guò)

2.1 中毒急救專家小組全程跟蹤指導(dǎo)

2.1.1 專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) 本院接到救援電話，立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制，迅速成立中毒急救專家救治小組，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)?？焖龠M(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，遵循“急診患者病情分級(jí)原則”，分批將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。

2.1.2 專家途中監(jiān)護(hù) 完成現(xiàn)場(chǎng)初步分流后，本院救治專家隨“120”救護(hù)車途中監(jiān)護(hù)重癥患者，及時(shí)調(diào)整治療，隨時(shí)跟醫(yī)院急診科保持聯(lián)系，備好搶救物品，做好搶救準(zhǔn)備，與“120”醫(yī)護(hù)人員一同將患者安全轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診科。

2.1.3 專家共同診療 本院收治47名“光氣”中毒患者，當(dāng)晚即聘請(qǐng)了省內(nèi)外專家緊急會(huì)診；后續(xù)又多次結(jié)合專家意見(jiàn)，從診斷修正到診療共識(shí)，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)生命的敬重與盡職。通過(guò)急救醫(yī)療服務(wù)體系的強(qiáng)大功能，救治專家的集體智慧，使用ECMO技術(shù)創(chuàng)造奇跡，46例患者康復(fù)出院。

2.2 院內(nèi)救治

2.2.1 急診科與“120”無(wú)縫銜接 在救治專家前往事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，醫(yī)院同時(shí)做好院內(nèi)急救的充分準(zhǔn)備，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科領(lǐng)導(dǎo)親臨急診科現(xiàn)場(chǎng)。迅速調(diào)集休息的醫(yī)護(hù)人員前來(lái)科室增援，準(zhǔn)備好吸氧及監(jiān)護(hù)裝置、轉(zhuǎn)運(yùn)推車、搶救藥品等，隨時(shí)做好大規(guī)模搶救準(zhǔn)備；保衛(wèi)科專人疏通入院通道及檢查通道；相關(guān)科室做好接收“光氣”中毒批量住院患者的準(zhǔn)備。待命的醫(yī)護(hù)人員在急診大廳迎接，做到與“120”無(wú)縫銜接。

2.2.2 迅速開(kāi)通急診綠色通道 由于中毒事件事發(fā)突然，患者病情急重，對(duì)損害的不可預(yù)見(jiàn)性、復(fù)雜性充滿了恐懼[5]而出現(xiàn)情緒反應(yīng)，患者本人表現(xiàn)痛苦，家屬急燥怨怒。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)熱情、主動(dòng)迎接，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、開(kāi)通綠色通道，對(duì)47名中毒患者進(jìn)行病情評(píng)估、編號(hào)，戴上手腕識(shí)別標(biāo)識(shí)。①接觸反應(yīng)中毒患者：有20名，立即給予氧氣吸入、保持呼吸道通暢，迅速采集生化標(biāo)本，完成影像學(xué)檢查后，暫留置急診科觀察。②輕、中度中毒患者：有16名，出現(xiàn)胸悶、氣緊、呼吸困難，完成以上程序后，由醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)護(hù)下護(hù)送至呼吸科、兒科住院部，根據(jù)醫(yī)囑給予激素、抗炎、對(duì)癥治療。③重度中毒患者：有11名，出現(xiàn)明顯胸悶、氣促，胸部CT顯示肺泡性肺水腫改變，甚至有些出現(xiàn)ARDS、休克。從“120”救護(hù)車下來(lái)直接進(jìn)入急診科搶救室搶救，接上心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通道，有2名危重患者緊急實(shí)施心肺復(fù)蘇、氣管插管術(shù)。復(fù)蘇成功后在簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣下完成影像學(xué)復(fù)查，收入ICU救治。根據(jù)專家救治小組意見(jiàn)，創(chuàng)新使用ECMO（體外膜肺氧合）技術(shù)治療[6]，幫助患者度過(guò)了最危急的階段，為下一步治療贏得了寶貴的時(shí)間。

2.2.3 應(yīng)用ECMO技術(shù)治療 ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)是以體外循環(huán)系統(tǒng)為其基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段。臨床主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持。ECMO將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)，可使心臟得到充分休息，有效地改善低氧血癥，避免了長(zhǎng)期吸入高濃度氧所致的氧中毒及使用呼吸機(jī)輔助呼吸所致的氣道損傷；增加了心排血量，改善全身組織灌注，為心肺功能的恢復(fù)贏得了時(shí)間；對(duì)于ARDS患者，ECMO的支持主要是部分替代肺臟功能以維持基本的氧合和通氣，讓肺臟充分休息，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。同時(shí)，在預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，起到積極作用。

（1）患者候樂(lè)春，男，41歲，入住ICU 6～30 h，在使用呼吸機(jī)通氣、氧濃度為100%情況下循環(huán)及氧合極差。氧合指數(shù)僅61～79 mmHg，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）在15.2～60.3 mL/kg，尿 量 ＜0.5 mL/(kg·h)，尿 素 氮 32.98 mmol/L，肌 酐336 μmol/L，在去甲腎上腺素0.8 μg/(kg·min)和多巴胺12 μg/(kg·min)的維持下，血壓為 87～129/56～75 mmHg。專家組會(huì)診后決定采用ECMO聯(lián)合CRRT治療。ECMO輔助治療38 h后病情逐漸好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)達(dá)166 mmHg，共使用ECMO 134.5 h，CRRT治療96 h。

（2）患者陶心華，男，39歲，入住ICU時(shí)循環(huán)及氧合極差，在使用呼吸機(jī)通氣、氧濃度為100%情況下，氧合指數(shù)60 mmHg，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）在30.2～96.3 mL/kg，血壓在去甲腎上腺素1.0 μg/（kg·min）和多巴胺20 μg/（kg·min）泵入難以維持。專家組會(huì)診后決定采用ECMO輔助治療。ECMO輔助治療72 h后病情逐漸好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)達(dá)126 mmHg，共使用ECMO 201.5 h。2名患者使用ECMO治療好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)呼吸科至康復(fù)出院；另1名患者未來(lái)得及使用ECMO而死亡。

2.2.4 相關(guān)科室大力協(xié)助 呼吸科、兒科、ICU醫(yī)生接到救援通知后，提前在急診大廳等候，查看患者后立即告知各自科室準(zhǔn)備實(shí)際需要的床位數(shù)及物品；完成急診處置后，隨即陪同患者送至呼吸科、兒科、ICU。影像科的工作人員接到救援通知，立即將普通患者分流，給“光氣”中毒患者提供單獨(dú)檢查間，為中毒患者診治爭(zhēng)取時(shí)間。所有費(fèi)用先由醫(yī)院統(tǒng)一墊付，所有資料由專人收集，讓患者及家屬建立信任感。同時(shí)，指派專人負(fù)責(zé)安慰患者及家屬，使其配合醫(yī)護(hù)搶救工作。

2.3 做好自身防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員在治療與護(hù)理“光氣”中毒的患者時(shí)，會(huì)接觸殘留毒氣，有二次中毒的危險(xiǎn)[5]。參加救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員需做好自身防護(hù)工作，在接觸患者時(shí)戴特殊防護(hù)口罩，注意保持室內(nèi)空氣流通，維持好就診秩序。保證參與搶救人員的自身安全。

3 結(jié)果

3.1 2017年1月24日～2017年1月28日贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的47名“光氣”中毒患者，除1名患者未來(lái)得及使用ECMO死亡，其余46名患者康復(fù)出院。此次救治得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)，受到患者及社會(huì)的廣泛認(rèn)可，廠方領(lǐng)導(dǎo)給本院送來(lái)錦旗6面。

3.2 “1.24”中毒事件，創(chuàng)新使用ECMO技術(shù)治療“光氣”中毒患者，使本院在危重癥患者救治中嘗試了新技術(shù)，拓展了新思路。也是對(duì)本院常規(guī)性堅(jiān)持進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急預(yù)案演練的最好檢驗(yàn)。

4 討論

4.1 急救醫(yī)療服務(wù)體系在概念上強(qiáng)調(diào)急診急救的即刻性、連續(xù)性、層次性和系統(tǒng)性，急救綠色生命通道的建立恰恰就是為了充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”這句至理名言的精髓和重要性[7]。此次“光氣”中毒事件中成功救治46名“光氣”中毒患者，得益于各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速成立中毒急救專家救治小組，做到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、途中監(jiān)護(hù)、院內(nèi)急診科、ICU及各?？频臒o(wú)縫鏈接，創(chuàng)新使用了ECMO技術(shù)。

4.2 “光氣”中毒常發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），目前尚無(wú)特效的解毒方法，病死率較高[8]。本院將ECMO技術(shù)應(yīng)用于救治重度“光氣”中毒患者，重新定義了生與死的界限，2名使用了ECMO技術(shù)的患者得救，康復(fù)出院；另1名患者未來(lái)得及使用ECMO而死亡。拓展了ECMO技術(shù)在傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)、心臟功能衰竭和肺臟功能衰竭以外的使用領(lǐng)域。

4.3 減少突發(fā)事件中的傷亡人數(shù)已成為群體事件救治的原則[9]。消防官兵往往第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)施救，但此中毒事件中考慮到“光氣”活潑的化學(xué)性質(zhì)，不能使用常規(guī)處理方法消除現(xiàn)場(chǎng)危害，評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)后果斷撤離所有到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的消防官兵。現(xiàn)場(chǎng)除有廠方工作人員外，還有附近居民，為減少災(zāi)害傷亡人數(shù)，及時(shí)對(duì)周邊居民進(jìn)行了疏導(dǎo)，并建立了臨時(shí)隔離帶；同時(shí)告知居民如有不適，可前往醫(yī)院就診。

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The first aid experience sharing of 47 phosgene poisoning patients in the hospital

Song Xiang-jin,Li Qiang,Li Xiao-yan
(FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

The retrospective study of medical records of 47 phosgene poisoning patients admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from January 24,2017 to January 28,2017.The local government,the responsible companies and hospital leaders have attached great importance to and support emergency treatment of this phosgenismus case.The poisoning emergency experts team has given full-period instruction.Department of emergency and 120 First Aid Call Center are also well-matched.The related functional departments and clinical departments have cooperated to set up“emergency green channel”for best treatment,including the innovative use of ECMO technology in some patients with severe poisoning.After the above treatments,46 patients of them have recovered and been released from hospital,except one dead patient hasn’t

ECMO treatment timely.This phosgenismus case reflected the emergency medical service system is a first aid network consist of pre-hospital care,diagnosis and treatment in Department of emergency,therapy in ICU andquot;life green channelquot;of the other clinical departments.We summarize and share the first aid experience of these 47 phosgene poisoning patients in our hospital.

Phosgene poisoning;ECMO technology;Emergency medical service system;Experience sharing

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.018