中日友好醫(yī)院呼吸科 李 俊

認識篇 揭開老年肺炎的神秘面紗

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷和藥物所致。老年肺炎指的是65歲以上的老年人所患的肺炎。與年輕人相比，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加，應(yīng)引起重視。

老年肺炎的特點

1.老年肺炎臨床表現(xiàn)不典型，多先呈感冒起病，畏冷低熱、痰量增多、呼吸頻率加快甚至喘息或加重。部分患者有缺氧征，需做肺部X線檢查才能確診。

2.癥狀和體征易被基礎(chǔ)疾病掩蓋。如有慢性阻塞性肺病基礎(chǔ)病者發(fā)生肺炎時，從癥狀和體征很難確定是否患肺炎，需做肺部X線檢查確診。

3.以肺外表現(xiàn)為主。如慢性心功能不全或心肌梗死基礎(chǔ)病患者發(fā)生肺炎時，其突出臨床表現(xiàn)可能是心律失常、發(fā)生心力衰竭或加重甚至出現(xiàn)休克；高齡腦血管疾病伴癡呆者發(fā)生肺炎時，以神志和精神癥狀或體征加重為突出表現(xiàn)。

4.老年人肺炎病情變化多、并發(fā)癥亦多，應(yīng)注意常見的呼吸衰竭、心力衰竭、嚴重心律失常、上消化道出血、休克、心絞痛及急性心肌梗死、胸腔積液或氣胸等并發(fā)癥。

老年肺炎的危險因素

1.口腔內(nèi)正常菌群改變、吞咽咳嗽反應(yīng)降低。①老年人不注意口腔衛(wèi)生或患牙齦炎等，可導(dǎo)致口腔正常菌群改變。②老年人經(jīng)常用口呼吸，口腔干燥，黏膜表面不易被唾液所“洗刷”，以及唾液中保護性免疫球蛋白減少，打破了口咽部正常的細菌平衡。③老年人常常服用的藥物也會引起唾液分泌減少。④老年人嗆、咳等上呼吸道保護性反射減弱，吞咽與聲門關(guān)閉動作常不協(xié)調(diào)，易將反流的胃內(nèi)容物吸入氣管內(nèi)而引起吸入性肺炎。

2.老年人氣道廓清機制降低。隨著年齡的增長，老年人肺組織失去彈性、呼吸肌力降低、咳嗽反應(yīng)能力減弱，加之老年人病原體易在上呼吸道繁殖，均可導(dǎo)致氣道清除能力減弱。當患者有基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺病、帕金森病等疾病時，肺炎更容易發(fā)生。

3.老年人肺泡防御能力降低。老年患者對受細胞性免疫制約的病毒、真菌、原蟲以及細胞內(nèi)寄生菌如結(jié)核桿菌、軍團菌和衣原體等的抵抗力均降低，易致肺炎發(fā)生。

4.肺外因素導(dǎo)致老年人肺炎多發(fā)。老年人一般有多種內(nèi)外科疾病，各器官功能衰退或處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)。腦血管意外后遺癥、血液病、胃食管反流和糖尿病對肺炎的影響較大，營養(yǎng)狀態(tài)中低蛋白血癥和低鋅血癥與肺炎密切相關(guān)。

另外，如反復(fù)住院患者，因為侵入性操作導(dǎo)致機體天然屏障破壞,藥物作用如免疫抑制劑、抑酸劑等使用可增加肺炎和下呼吸道感染的發(fā)生。

老年肺炎臨床類型

1.墜積性肺炎

此為高齡體衰，患腦血管疾病、老年性癡呆、反流性食管炎者最易發(fā)生的一種肺炎，常因食物或湯水反復(fù)嗆入氣管導(dǎo)致感染，輕者為支氣管炎、重者為肺炎。其癥狀多不典型，體檢主要體征為患側(cè)肺實變體征及干、濕啰音。部分患者痰涂片及培養(yǎng)陽性。胸部X線檢查呈病區(qū)肺紋理粗亂、模糊并有點片狀陰影，重者可見大片致密陰影或伴有反應(yīng)性胸腔積液或氣胸等改變。若不及時診治，可能發(fā)生肺膿腫、中毒性休克，甚至導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。死亡率達50%。

2.與呼吸機相關(guān)性肺炎

老年人危重病癥多、呼吸衰竭頻發(fā)，應(yīng)用機械呼吸的概率明顯增多，與呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率有逐年升高趨勢。與呼吸機相關(guān)性肺炎主要發(fā)生在氣管切開并做機械通氣者。其病原體多為條件致病菌，混合感染占半數(shù)。

3.阻塞性肺炎

阻塞性肺炎是常見老年人肺炎之一，主要原因是某部分支氣管不完全或完全阻塞，使分泌物不易排出，細菌在內(nèi)繁殖，引起葉段性肺炎。阻塞因素可能是氣管外新生物壓迫，亦可能是氣管內(nèi)的異物、新生物、痰栓或氣管內(nèi)膜結(jié)核等所致。此類肺炎輕者可無明顯癥狀和體征，重者似肺炎表現(xiàn)但不典型。

4.放射性肺炎

放射性肺炎是老年肺癌患者行放療后的常見的肺部并發(fā)癥，是由于肺部受X線損傷所致的非致病微生物引起的肺實質(zhì)炎癥。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難，其輕重程度與炎癥范圍和X線損傷程度相關(guān)。

5.導(dǎo)管源性肺炎

這是由于中心靜脈及鎖骨上靜脈、頸內(nèi)外靜脈置管術(shù)的廣泛開展，導(dǎo)致血源感染的并發(fā)癥。目前老年人導(dǎo)管源性肺炎的發(fā)生率日趨升高。

肺炎檢查

胸部X線檢查 胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)。胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息。

痰液檢查 對高質(zhì)量的痰標本進行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息。對于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復(fù)找到同一種革蘭陰性菌是有診斷價值的。

血培養(yǎng) 大約10%的老年肺炎患者血培養(yǎng)可分離到特異病原體，并且很少對治療導(dǎo)向錯誤。

診斷 要充分重視老年肺炎的隱匿性和不典型表現(xiàn)，對其保持足夠的警惕，當存在一般原因不能解釋的癥狀時，應(yīng)想到肺炎的可能，及時進行各種檢查，包括臨床體檢、胸部X線檢查、各種實驗室檢查。只有這樣才能避免老年肺炎的診斷延誤。同時，注意與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫等疾病鑒別。

預(yù)后 本病經(jīng)及時診治，預(yù)后良好。有以下情況者提示預(yù)后不良：年齡過大者；血培養(yǎng)陽性；病變范圍超過1個肺葉；患者合并其他疾病，如肝硬化、心力衰竭、免疫抑制等。

預(yù)防篇 日常如何預(yù)防老年肺炎

冬春季節(jié)是肺炎的高發(fā)季節(jié)，而環(huán)境污染，空氣中的有害成分如汽車尾氣、灰塵或煙霧等又加重了肺炎的發(fā)生。專家提出，以下措施可預(yù)防肺炎發(fā)生：

1.增強體質(zhì)，保持口腔清潔。積極參加戶外活動，注意保暖。每日早晚刷牙，或使用漱口液清潔口腔。

2.預(yù)防上呼吸道感染。70%的肺炎患者發(fā)病前有上呼吸道感染史。感冒流行期間，外出戴口罩是比較有效的預(yù)防措施，同時避免去人群密集的地方。老年人感冒應(yīng)該積極治療，以防止肺炎的發(fā)生。

3.保持室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足、溫度適宜。養(yǎng)成每天開窗通風(fēng)30分鐘的習(xí)慣，保持空氣流通是預(yù)防呼吸道傳染性疾病播散的重要手段。

4.盡量避免長期臥床。長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。對必須臥床的患者應(yīng)定時翻身拍背，床頭抬高30～45度。有誤吸風(fēng)險的患者，喂食時應(yīng)將固體和流質(zhì)分開。

5.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不酗酒。

6.積極治療原發(fā)病。特別是治療糖尿病、心腦血管疾病。

7.注射流感和肺炎疫苗。雖然并不是接種過疫苗就可以保證不得流感和肺炎，但接種疫苗可以在一定程度上起到預(yù)防作用。一般而言，肺炎疫苗只需接種一次，但身體虛弱者，在首次接種5年后需要二次補種；每年9—10月份注射流感疫苗。

治療篇 抗感染是治療老年肺炎的重要措施

老年肺炎癥狀多不典型，但易發(fā)展為危重癥，且并發(fā)癥較多，治療難度大。所以，對老年肺炎應(yīng)引起足夠的重視，一旦出現(xiàn)不適癥狀，要立即去醫(yī)院就治，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，這是關(guān)鍵。

1.早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷

老年人的基礎(chǔ)疾病和伴隨的醫(yī)療問題比年輕人要多，治療時應(yīng)全面考慮，多方兼顧。

2.合理應(yīng)用抗生素

正確選用抗生素是治療老年肺炎的關(guān)鍵。一旦確診肺炎，宜盡早足量應(yīng)用抗生素，必要時聯(lián)合用藥，并適當延長療程。開始時可進行經(jīng)驗性治療，待致病原明確后則可有針對性地選藥或參考藥敏結(jié)果來選擇抗生素。抗生素的選擇根據(jù)各人的病情，用藥個體化。若患者不是高齡者，平時的健康狀態(tài)尚好，沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全，可選用較一般的抗生素，在體溫、血常規(guī)正常，痰液變白以后3～5天則停藥觀察。若患者為高齡者，基礎(chǔ)狀況差，伴有嚴重慢性病和肺炎并發(fā)癥，或肺炎中毒癥狀很重，則可選用強效廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，力爭盡早控制感染。一般認為，青霉素類加氨基糖苷類，或頭孢菌素加氨基糖苷類有協(xié)同抗菌作用，而青霉素加頭孢菌素類有擴大抗菌譜、藥效相加作用。

治療老年肺炎療程應(yīng)適當延長，在體溫、血常規(guī)

和痰液正常7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應(yīng)復(fù)查胸片，原則上抗菌藥物應(yīng)用到肺陰影基本或完全吸收才停。

3.全身綜合治療

老年肺炎患者一旦確診，應(yīng)住院治療，臥床休息，室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度、濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應(yīng)予補液并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量止痛劑，體溫過高者應(yīng)予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應(yīng)用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應(yīng)避免應(yīng)用強效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠、咳痰困難者可給予濕化治療，翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢。改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復(fù)。鼓勵患者適當活動，以減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病，冠心病等也應(yīng)積極治療。

4.治療并發(fā)癥，提高重癥肺炎的救治水平

合并呼吸衰竭時需給予氧療，酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時行氣管插管。心力衰竭者給予強心利尿或擴血管藥物，并發(fā)肝腎功能不全或胃腸出血、抗生素相關(guān)性腹瀉等癥時均應(yīng)及時給予恰當治療。

中醫(yī)篇 老年肺炎的中醫(yī)治療

肺炎常發(fā)生于勞倦過度、醉后當風(fēng)等人體正氣不足、表衛(wèi)不固之時，系風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪所致。

1.風(fēng)熱襲肺治則：疏散風(fēng)熱，清肺解表。

方藥：銀翹散加減。

金銀花12克，連翹9克，竹葉6克，荊芥9克，薄荷3克，淡豆豉12克，牛蒡子9克，桔梗3克，蘆根30克，甘草6克，隨癥加減。內(nèi)熱盛，痰黃者，加黃芩12克，魚腥草30克，以清肺泄熱；口渴咽干者，加沙參12克，天花粉15克，以清熱生津；咽痛甚者，加射干9克，以清熱利咽。

2.邪熱壅肺治則：清宣肺熱，化痰降逆。

方藥：麻杏石甘湯加減。

麻黃6克，制杏仁9克，生石膏30克（先煎），甘草6克，蘆根30克，冬瓜仁12克，桃仁9克，生薏苡仁15克，黃芩12克，隨癥加減。腹脹便秘者，加生大黃9克（后下），芒硝9克（沖），以清腑泄熱；痰熱甚者，加魚腥草30克，全瓜萎15克，以加強清肺化痰之力。

3.熱毒內(nèi)陷治則：清營開竅，解毒化痰。

方藥：清營湯加減。

犀角3克（或水牛角30克），生地20克，玄參12克，麥冬12克，丹參12克，黃連6克，金銀花12克，連翹12克，竹葉9克，石菖蒲12克，天竺黃9克，隨癥加減。

4.正虛邪戀治則：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

方藥：竹葉石膏湯加減。

人參9克，竹葉9克，石膏30克，半夏9克，麥冬12克，粳米12克，甘草6克，沙參12克，隨癥加減。氣虛者，加黃芪15克，白術(shù)12克，升麻6克，以益氣升陽；陰虛者，加地骨皮9克，生地15克，以養(yǎng)陰清虛熱；痰多者，加杏仁9克，桑白皮12克，瓜蔞皮12克，以加強化痰止咳之力。

5.其他療法

針灸療法：針刺尺澤穴、孔最穴、列缺穴、合谷穴、肺俞穴、足三里穴，每日1次。高熱者取大椎穴、十宣穴，可用點刺放血。

霧化吸入：用魚腥草注射液通過超聲霧化器將藥液噴入呼吸道而達到治療目的。

刮痧療法：取背部脊柱兩側(cè)和肩胛區(qū)，用硬幣蘸植物油或白酒，刮至皮膚充血。用于發(fā)熱神昏者。

食療法：金銀花9克，鮮蘆根30克，冰糖適量，煎湯代茶，可清熱生津。

（溫馨提示：以上方劑均應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。）

食療篇 肺炎患者的飲食原則

很多肺炎患者認識到肺炎的危害性，選擇進行積極的治療，這是非常正確的。肺炎是會復(fù)發(fā)的，所以患者要注意的是，治療固然是決定性的，日常的飲食同樣不能忽視。老年肺炎患者在積極配合治療的同時，要做適量運動，增強肺功能，提高身體免疫力，日常的飲食也要特別注意。

肺炎患者飲食原則

肺炎患者的飲食應(yīng)以患者的康復(fù)、營養(yǎng)物質(zhì)的補充和增強機體的抗病能力為原則，主要是進食高熱量、高維生素、高蛋白的易消化或半流質(zhì)食物。

肺炎患者飲食建議

肺炎患者應(yīng)多食用一些水果，不宜大量食用含脂肪豐富的食物；應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的飲食，多飲水；吃流食如牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補充維生素C、維生素A、維生素D、復(fù)合維生素B等。另外：

1.伴有發(fā)熱的肺炎患者更應(yīng)注意多飲水，這樣不僅可使機體丟失的水分得到補充，還有利于細菌、毒素的排泄及降低體溫。

2.那些原有慢性肺病的肺炎患者，因為機體長期處于帶病狀態(tài)，各種營養(yǎng)物質(zhì)被人體攝入的量有限，導(dǎo)致體質(zhì)較差，要注意食用高蛋白食物。

肺炎患者飲食禁忌

肺炎患者應(yīng)忌辛辣油膩食物，因為肺炎屬急性熱病，消耗人體正氣，影響臟腑功能，易于導(dǎo)致消化功能降低。辛辣食品性質(zhì)溫熱，易化熱傷津，使病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不應(yīng)加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等調(diào)味品。酒也屬辛熱之品，可刺激咽喉及氣管，引起局部充血水腫，肺炎患者應(yīng)禁用。

另外，不要吃大魚大肉等過于油膩之品，以免中焦受遏，運化不利，營養(yǎng)反而不足。油膩之品大多性屬溫熱，可以生內(nèi)熱，濕滯為痰，不利于肺炎的早日康復(fù)?，F(xiàn)推薦小藥膳一則，供肺炎患者選用。

小藥膳

鵪鶉百合湯

原料：鵪鶉1只，百合25克，生姜、蔥、細鹽適量。

制法：鍋置于旺火上，倒入適量清水，放入鵪鶉，燒開，下百合、姜塊、蔥段，改用小火燉至鵪鶉熟時，加入鹽燜數(shù)分鐘，入湯碗即可食用。

功效：鵪鶉肉有補五臟、益肝清肺、清熱利濕、消積止瀉等功效，百合有潤肺止咳、養(yǎng)陰清熱、清心安神等功效。二者同食，適用于急慢性肺炎患者。