馮穎倩+韓雪梅+呂思清+南靜+李婷+王夢(mèng)君+賀娓利+張海雄

[摘要] 目的 觀察影響糖尿病腎?。―N）患者尿微量白蛋白（MAU）進(jìn)展和緩解的因素。 方法 納入尿蛋白定量30～300 mg/24 h，血清肌酐<110 μmol/L的2型糖尿病患者108例。記錄患者一般情況（年齡、體重指數(shù)、腰圍、糖尿病病程等），臨床指標(biāo)（血糖、HbA1c、血脂、血壓、尿酸、腎功能、24 h尿白蛋白定量等）。分析尿微量白蛋白影響因素。 結(jié)果108例患者中失訪18例，MAU進(jìn)展組22例（24.44%），MAU穩(wěn)定組40例（44.45%），MAU轉(zhuǎn)陰/緩解組28例（31.11%）。MAU轉(zhuǎn)陰/緩解組患者基線尿白蛋白定量顯著低于穩(wěn)定組和進(jìn)展組，高密度脂蛋白水平顯著高于穩(wěn)定組和進(jìn)展組（P<0.05）。多因素COX回歸分析，顯示糖尿病病程、糖化血紅蛋白、血尿酸、總膽固醇、ACEI/ARB使用是MAU轉(zhuǎn)陰/緩解的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 臨床表現(xiàn)MAU的DN患者基線臨床指標(biāo)能夠預(yù)測(cè)MAU進(jìn)展與緩解。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎?。晃⒘堪椎鞍啄?；腎小球?yàn)V過率；影響因素

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）12（b）-0128-04

糖尿病腎?。―N）是2型糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其早期表現(xiàn)為高濾過狀態(tài)，繼而出現(xiàn)微量白蛋白尿，進(jìn)一步發(fā)展至大量白蛋白尿，此時(shí)病情已不可逆轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者數(shù)年后可進(jìn)展為終末期腎功能衰竭。尿白蛋白排泄增加不僅與腎小球?yàn)V過率（GFR）快速下降密切相關(guān)，而且是DN患者心血管并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。微量白蛋白尿（MAU ）是目前臨床評(píng)估早期DN的主要且簡(jiǎn)便的指標(biāo)，有助于篩選及檢出糖尿?。―M）早期腎臟病變，進(jìn)而有可能進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以延緩和減輕DN的發(fā)生發(fā)展[2]。該研究2013年10月—2015年10月間通過回顧性分析診斷DN患者M(jìn)AU的影響因素，及時(shí)干預(yù)治療，延緩和控制DN的發(fā)生及發(fā)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集于兵器工業(yè)521醫(yī)院住院的早期糖尿病腎病患者108例，年齡28～84歲，平均年齡（52.5±15.7）歲。所有對(duì)象均符合2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）提出的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量30～300 mg/24 h，血清肌酐（SCr）<110 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、繼發(fā)性糖、脂代謝紊亂。②糖尿病酮癥、高糖高滲狀態(tài)、感染、應(yīng)激狀態(tài)。③合并原發(fā)性及其他繼發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病，如診斷明確的腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、高血壓腎病、尿路感染等。④合并肝膽系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、心肺功能不全、惡性腫瘤和其他嚴(yán)重慢性疾病者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般情況 一般情況包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史。吸煙史指目前吸煙或既往吸煙≥1支/d，吸煙時(shí)間>6個(gè)月。飲酒史指女性每次飲酒的酒精量超過15 g，男性超過25 g（15 g酒精相當(dāng)于450 mL啤酒、150 mL葡萄酒或50 mL低度白酒），超過2次/周，持續(xù)時(shí)間超過1年。

1.2.2 生化指標(biāo) 24 h尿蛋白定量采用免疫比濁法，檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖、腎功能、血脂、纖維蛋白原，eGFR采用中國人改良的簡(jiǎn)化MDRD公式：eGFR=1 86×[血肌酐（μmol/L）/88.4]-1.154×年齡-0.203×1.233×（0.742女性）。以上均取患者人院后第1次檢查結(jié)果。

1.3 隨訪與臨床觀察終點(diǎn)

MAU轉(zhuǎn)陰定義為6個(gè)月內(nèi)至少2次尿白蛋白定量<30 mg/d，并持續(xù)至隨訪終點(diǎn)；MAU進(jìn)展定義為6個(gè)月內(nèi)至少2次尿白蛋白定量>300 mg/d，或出現(xiàn)顯性蛋白尿（尿蛋白定量>0.5 g/d）；隨訪中尿白蛋白波動(dòng)于30～300 mg/d者定義為MAU穩(wěn)定，其中尿白蛋白下降≥50%者定義為MAU緩解。隨訪中需記錄患者ACEI/ARB/前列地爾的用藥情況，至少每6個(gè)月隨訪1次，隨訪至2016年4月，隨訪時(shí)間<6個(gè)月者定義為失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。MAU進(jìn)展、MAU轉(zhuǎn)陰/緩解的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用C0X回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪中失訪18例（16.67%），90例納入統(tǒng)計(jì)分析，中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月（6～26個(gè)月），隨訪患者中接受ACEI治療25例，ARB治療37例，ACEI聯(lián)合ARB治療10例，未接受ACEI或ARB治療18例。

2.1 一般資料

隨DN程度加重，患者收縮壓、舒張壓和病程遞增（P<0.05）；MAU進(jìn)展組和MAU穩(wěn)定組患者體重指數(shù)、腰圍大于MAU轉(zhuǎn)陰/緩解組（P<0.05）；MAU轉(zhuǎn)陰/緩解組中男/女為12/16，吸煙8例，飲酒10例，穩(wěn)定組中男/女為15/25，吸煙16例，飲酒12例，進(jìn)展組中男/女為12/10，吸煙8例，飲酒6例。而3組間年齡、性別、吸煙史及飲酒史的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 生化指標(biāo)

血尿酸隨DN病情加重而遞增（P<0.05）；MAU進(jìn)展組患者HbAlc、總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、尿酸及纖維蛋白原明顯高于MAU轉(zhuǎn)陰/緩解組、穩(wěn)定組（P<0.05），而3組間空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇、尿素氮、肌酐、eGFR的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 MAU進(jìn)展與緩解/轉(zhuǎn)陰的影響因素分析COX回歸分析影響

MAU進(jìn)展的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，單因素COX回歸分析顯示收縮壓（HR=0.825，P=0.015）、舒張壓（HR=0.947，P=0.037）、纖維蛋白原（HR=0.897，P=0.025）、尿白蛋白定量（HR=1.005，P=0.043）是影響MAU進(jìn)展的臨床危險(xiǎn)因素；單因素COX回歸分析顯示總膽固醇、BMI、HbAlc、ACEI/ARB使用是MAU轉(zhuǎn)陰/緩解的臨床影響因素，將單因素COX回歸分析中P<0.10的臨床指標(biāo)代入多因素COX回歸分析顯示，DM病程、HbAlc、血尿酸、總膽固醇、ACEI/ARB使用是MAU轉(zhuǎn)陰/緩解的獨(dú)立影響因素，見表3。

3 討論

近來研究報(bào)道，我國2型糖尿病住院患者中DN患病率為39.0%[3]，DN的患病率快速增長(zhǎng)，已成為影響糖尿病患者生活質(zhì)量的重要因素，識(shí)別影響DN發(fā)生、發(fā)展的因素并加以控制是目前防治DN的關(guān)鍵。糖尿病腎病的治療為綜合治療，包括控制血糖、血脂和血壓[4-5]。有研究顯示控制HbA1c﹤7%較HbA1c﹤7.9%的患者有利于MAU的減少[4]，MAU與糖尿病患者心血管事件的死亡率密切相關(guān)[5-6]，通過多因素干預(yù)使得MAU緩解/轉(zhuǎn)陰，能夠有效降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。高脂血癥包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）的升高，低密度脂蛋白被氧化成氧化修飾型低密度脂蛋白（ox-LDL），增加了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)糖尿病患者危害很大。2013年中國2型糖尿病防治指南推薦高風(fēng)險(xiǎn)患者的LDL-C應(yīng)控制在1.8 mmol/L以下，TG應(yīng)控制在1.5 mmol/L以下[7]。HDL-C 可以逆轉(zhuǎn)ox-LDL和TC對(duì)心臟的損害，起到保護(hù)心、 腎的作用。Bakris GL等[8]發(fā)現(xiàn)，收縮壓較舒張壓和脈壓更容易損傷腎功能。血糖、血壓控制不佳、基線尿白蛋白水平及吸煙是MAU進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。該研究分析了影響MAU進(jìn)展與緩解的臨床因素，收縮壓、舒張壓、纖維蛋白原、尿白蛋白定量是影響MAU進(jìn)展的臨床危險(xiǎn)因素，血尿酸、總膽固醇及ACEI/ARB使用是MAU轉(zhuǎn)陰/緩解的獨(dú)立影響因素。由于該研究樣本量較小，可能會(huì)影響多因素COX回歸分析的結(jié)果，并未得出吸煙影響MAU進(jìn)展的結(jié)論。血尿酸通過損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)腎內(nèi)炎性反應(yīng)、增加腎小管間質(zhì)的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)等機(jī)制加速腎小球病變[11]。纖維蛋白原水平升高提示體內(nèi)凝血功能亢進(jìn)、纖溶活性下降，進(jìn)而促進(jìn)腎小球內(nèi)微血栓形成；同時(shí)，纖維蛋白原水平升高預(yù)示著血管壁存在炎性反應(yīng)[12]。高膽固醇血癥，尤其是高水平的低密度脂蛋白-膽固醇是血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，下肢動(dòng)脈斑塊形成作為糖尿病大血管病變的表現(xiàn)，與DN的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。高血糖促進(jìn)糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，但該研究中3組間空腹血糖無明顯差異，考慮為該研究為橫斷面研究，單次的空腹血糖水平受患者入院時(shí)的血糖控制情況的影響大。大量循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)通過ACEI/ARB阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)能夠延緩2型DN進(jìn)展，減少尿白蛋白[13]。該研究中80%的患者接受了ACEI和（或）ARB治療，結(jié)果顯示ACEI/ARB是MAU緩解/轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，該研究以臨床表現(xiàn)為MAU的2型DN患者為觀察對(duì)象，發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、HbAlc、血尿酸、總膽固醇及ACEI/ARB使用是MAU轉(zhuǎn)陰/緩解的獨(dú)立影響因素。在2型糖尿病患者的治療過程中強(qiáng)調(diào)綜合治療，不但要以控制血糖為中心目標(biāo)，同時(shí)控制尿酸水平、改善機(jī)體高凝狀態(tài)、調(diào)節(jié)血壓、血脂，糾正各種代謝紊亂，并且定期測(cè)定UAER、監(jiān)測(cè)其他血管并發(fā)癥，以有效防治DN的發(fā)生、發(fā)展。

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（收稿日期：2016-09-10）