王婷

【摘要】 目的 探討乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化患者血小板、凝血功能的變化及其與Child-Pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系。方法 乙肝后肝硬化患者（肝硬化組）和健康體檢者（對(duì)照組）各100例， 對(duì)兩組研究者使用法國(guó)STAGO全自動(dòng)凝血功能分析儀采血后4 h內(nèi)檢測(cè)凝血功能， 包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（FIB）、血漿D-二聚體（DD）；日本KX-21型全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR）。比較不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者TT、APTT、PT、DD、FIB的變化情況。結(jié)果 肝硬化組PLT為（82.5±35.5）×109/L， 低于對(duì)照組的（170.6±38.4）×109/L；肝硬化組APTT、TT、FIB、MPV、PDW、P-LCR分別為（48.4±3.5）s、（22.1±3.4）s、（2.5±0.9）g/L、（14.4±0.8）fl、（20.7±1.3）fl、（43.2±5.3）%， 高于對(duì)照組的（32.6±1.8）s、（15.8±1.3）s、（2.3±0.2）g/L、（10.4±0.6）fl、（12.3±1.2）fl、（35.5±4.5）%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Child A級(jí)APTT、TT、PT、DD指標(biāo)均低于Child B級(jí)和C級(jí)， FIB指標(biāo)高于Child B級(jí)和C級(jí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Child B級(jí)APTT、TT、PT、DD指標(biāo)均低于Child C級(jí)， FIB指標(biāo)高于Child C級(jí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 乙肝后肝硬化患者存在凝血功能障礙， 嚴(yán)重程度與肝功能損害程度呈正相關(guān)， 肝功能損害程度越重， 凝血功能障礙越明顯。血小板的量質(zhì)關(guān)系與Child-Pugh肝功能分級(jí)密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝硬化患者凝血功能和血小板參數(shù)， 可作為預(yù)測(cè)肝硬化患者出血的一項(xiàng)高危因素， 對(duì)于臨床評(píng)估患者肝臟的儲(chǔ)備功能、凝血功能紊亂程度及肝功能損害程度有重要參考意義。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；血小板；凝血功能；肝功能分級(jí)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.014

Correlation between platelets， coagulation function detection and liver cirrhosis Child-Pugh classification in liver cirrhosis patients WANG Ting. Nanyang Medical College， Nanyang 473000， China

【Abstract】 Objective To explore the platelets and coagulation function changes in viral hepatitis B induced liver cirrhosis patients and its correlation to Child-Pugh liver function classification. Methods There were 100 hepatitis B induced liver cirrhosis patients as liver cirrhosis group， and concurrent 100 physical examination people as control group. Blood coagulation function was detected by French STAGO automatic blood coagulation analyzer within 4 h after blood sampling， including activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT） and fibrinogen （FIB）， and plasma D-dimer （DD）. Detection were made on blood platelet count （PLT）， mean platelet volume （MPV）， platelet distribution width （PDW）， platelet larger cell ratio （P-LCR） by Japan KX-21 full-automatic blood calculating instrument. Comparison were made on TT， APTT， PT， plasma DD and FIB changes in liver cirrhosis patients with different Child-Pugh classification. Results The liver cirrhosis group had lower PLT as （82.5±35.5）×109/L than （170.6±38.4）×109/L in the control group. The liver cirrhosis group had APTT， TT， FIB， MPV， PDW and P-LCR respectively as （48.4±3.5） s，

（22.1±3.4） s， （2.5±0.9） g/L， （14.4±0.8） fl， （20.7±1.3） fl and （43.2±5.3）%， which were all higher than （32.6±1.8） s， （15.8±1.3） s， （2.3±0.2） g/L， （10.4±0.6） fl， （12.3±1.2） fl and （35.5±4.5）% in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Child class A had lower APTT， TT， PT and DD indexes than Child class B and C， and higher FIB than Child class B and C， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Child class B had lower APTT， TT， PT and D-dimer than Child class C， and higher FIB than Child class C， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Patients with hepatitis B induced liver cirrhosis exist blood coagulation dysfunction， and its severity is positively correlated with impairing degree of hepatic function， the severer the liver function damage degree is， the more obvious the blood coagulation dysfunction become. The quantity of platelet qualitative relations is closely related to the Child-Pugh liver function classification. Dynamic monitoring of blood coagulation function and platelet parameters in patients with liver cirrhosis， can be used as a risk factor for predicting bleeding in liver cirrhosis patients， which shows important reference meaning in evaluating their liver reserve function， blood coagulation disorders and liver function damage degree.

【Key words】 Liver cirrhosis； Platelets； Coagulation function； Liver function classification

肝臟是機(jī)體新陳代謝及合成各種凝血因子、滅活纖維蛋白溶解物的重要臟器。肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病， 由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害[1]。在我國(guó)大多數(shù)為乙型肝炎后肝硬化， 肝硬化后由于大量肝細(xì)胞受損， 脾功能亢進(jìn)， 蛋白質(zhì)、凝血因子合成降低， 導(dǎo)致凝血因子合成障礙產(chǎn)生出血及血小板參數(shù)異常等。為探討乙肝后肝硬化患者的凝血功能改變的意義及與Child-Pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系， 本研究對(duì)100例患者的凝血指標(biāo)和血小板參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)分析， 旨在為乙肝后肝硬化患者肝功能的檢測(cè)及預(yù)后提供客觀依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2014年6月～2015年2月收治住院的100例乙型肝炎后肝硬化患者（肝硬化組）， 其中男55例， 女45例， 年齡25～72歲， 平均年齡（54.6±9.2）歲；所有患者乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)志物均為陽(yáng)性， 且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、B超、CT檢查確診為肝硬化；排除肝、膽、腎臟惡性并發(fā)癥；按Child-Pugh分級(jí)， A級(jí)45例， B級(jí)30例， C級(jí)25例。選取同期100例健康體檢者為對(duì)照組， 其中男60例， 女40例， 均HBV標(biāo)志陰性， 肝功能正常， 年齡24～70歲， 平均年齡（53.9±10.3）歲。兩組近4周內(nèi)均無使用激素等影響血凝功能的藥物。兩組性別、年齡比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 檢測(cè)方法 患者入院后清晨空腹抽靜脈血5 ml， 與0.2 ml枸櫞酸鈉混勻抗凝， 采用法國(guó)STAGO全自動(dòng)凝血功能分析儀于4 h內(nèi)完成測(cè)定PT、APTT、TT、FIB、DD水平。試劑均為STAGO公司配套原裝試劑， 試劑盒設(shè)有參比血漿及質(zhì)控物， 嚴(yán)格按其規(guī)程進(jìn)行操作。日本KX-21型全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)PLT、MPV、PDW、P-LCR。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組血小板參數(shù)及凝血功能水平比較 肝硬化組PLT為（82.5±35.5）×109/L， 低于對(duì)照組的（170.6±38.4）×109/L；肝硬化組APTT、TT、FIB、MPV、PDW、P-LCR分別為（48.4±3.5）s、

（22.1±3.4）s、（2.5±0.9）g/L、（14.4±0.8）fl、（20.7±1.3）fl、（43.2±

5.3）%， 高于對(duì)照組的（32.6±1.8）s、（15.8±1.3）s、（2.3±0.2）g/L、

（10.4±0.6）fl、（12.3±1.2）fl、（35.5±4.5）%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 肝硬化患者肝功能分級(jí)與凝血功能測(cè)定結(jié)果的關(guān)系

Child A級(jí)APTT、TT、PT、DD指標(biāo)均低于Child B級(jí)和C級(jí)， FIB指標(biāo)高于Child B級(jí)和C級(jí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.16、5.14、13.18、4.56、8.80， P=0.00、0.00、0.00、0.00、0.00和t=17.45、9.72、18.46、11.05、15.58， P=0.00、0.00、0.00、0.00、0.00， 均P<0.05）；Child B級(jí)APTT、TT、PT、DD指標(biāo)均低于Child C級(jí)， FIB指標(biāo)高于Child C級(jí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.77、3.92、8.00、4.98、9.72， P=0.00、0.00、0.00、0.00、0.00， 均P<0.05）。見表2。

3 討論

肝臟疾病與機(jī)體凝血機(jī)制異常有密切關(guān)系。肝臟可動(dòng)態(tài)保持凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡， 可合成多數(shù)凝血因子、生理性抗凝血因子、纖維蛋白溶解因子及清除滅活纖維蛋白溶解物、抗纖溶物質(zhì)等。肝硬化后肝細(xì)胞壞死損傷嚴(yán)重， 清除活化凝血因子功能降低， 纖溶酶原、活化凝血酶原無法有效消除， 血小板質(zhì)、量明顯下降， 維生素K吸收障礙， 血漿中抗肝素、類肝素濃度異常增高， 肝素滅活能力下降， 導(dǎo)致血液長(zhǎng)期處于低凝狀態(tài)， 發(fā)生輕重不等的凝血功能紊亂， 因此血漿凝血因子減少程度與肝臟損傷程度呈正比例[2]。門脈高壓引起胃底靜脈破裂出血時(shí)， 凝血功能障礙也易加重患者的原發(fā)病， 凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的結(jié)果對(duì)肝硬化患者的診斷及預(yù)后意義重大。APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子Ⅺ水平減低，常受Ⅰ、Ⅱ、V、X因子水平的影響。PT反映外源性凝血系統(tǒng)狀況， 延長(zhǎng)見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纖維蛋白原缺乏。FIB主要反映纖維蛋白原的含量， 減低見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化；TT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間， 增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期、低（無）纖維蛋白原血癥、異常血紅蛋白血癥[3]。因此PT、APTT、TT延長(zhǎng)， FIB降低均能誘發(fā)肝素酶合成減少， 使維生素K依賴凝血因子的前體無法轉(zhuǎn)化為活性的凝血因子， 降低凝血功能， 阻滯血小板對(duì)凝血酶和二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重， 凝血因子合成量就越低， 血漿纖溶酶活性增加， 纖溶加速， 凝血功能嚴(yán)重障礙而誘發(fā)出血傾向。本研究中， 肝硬化組PLT為（82.5±35.5）×109/L，

低于對(duì)照組的（170.6±38.4）×109/L；肝硬化組APTT、TT、FIB、MPV、PDW、P-LCR分別為（48.4±3.5）s、（22.1±3.4）s、

（2.5±0.9）g/L、（14.4±0.8）fl、（20.7±1.3）fl、（43.2±5.3）%， 高于對(duì)照組的（32.6±1.8）s、（15.8±1.3）s、（2.3±0.2）g/L、（10.4±0.6）fl、

（12.3±1.2）fl、（35.5±4.5）%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明肝硬化患者都有輕重不等的凝血功能障礙。Child A級(jí)APTT、TT、PT、DD指標(biāo)均低于Child B級(jí)和C級(jí)， FIB指標(biāo)高于Child B級(jí)和C級(jí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Child B級(jí)APTT、TT、PT、DD指標(biāo)均低于Child C級(jí)， FIB指標(biāo)高于Child C級(jí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示血小板功能和凝血功能異常與肝硬化患者的出血傾向及Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)。

血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ， 血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。當(dāng)血管受損害或破裂時(shí)， 血小板受刺激， 由靜止相變?yōu)闄C(jī)能相， 迅即發(fā)生變形， 表面粘度增大， 凝聚成團(tuán)；同時(shí)在表面第Ⅲ因子的作用下， 使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟福?后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白， 與血細(xì)胞共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質(zhì)的釋放[4]， 則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。肝硬化后， 血小板結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能等產(chǎn)生異常改變， 肝細(xì)胞受損嚴(yán)重時(shí)， 對(duì)血液內(nèi)毒素清除能力隨之減弱， 從而導(dǎo)致血小板凝集并損傷， 數(shù)量急劇降低。脾功能亢進(jìn)也是肝硬化的主要表現(xiàn)之一， 脾臟濾過、儲(chǔ)存功能病理性亢進(jìn)， 血小板無法較久停留于脾臟， 成熟受抑制， 存活周期縮短， 血小板損傷破壞增多， 因此肝硬化后， 血小板PLT、MPV、PDW、P-LCR 等參數(shù)均發(fā)生異常改變[5]， 這也與本研究結(jié)果保持一致。肝硬化時(shí)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于血小板及造血干細(xì)胞表面， 使血小板生成減少及發(fā)生自身性溶解， 導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞代償性增生， 大血小板應(yīng)激反應(yīng)性產(chǎn)生。研究中也指出肝硬化血小板的量質(zhì)關(guān)系與Child-Pugh肝功分級(jí)密切相關(guān)[6]。

綜上所述， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝硬化患者凝血功能和血小板參數(shù)， 可考慮作為預(yù)測(cè)肝硬化患者出血的一項(xiàng)高危因素， 對(duì)于臨床評(píng)估患者肝臟的儲(chǔ)備功能、凝血功能紊亂程度及肝功能損害程度有重要參考意義， 有效指導(dǎo)臨床診療， 及時(shí)糾正凝血功能障礙， 預(yù)防或減少肝硬化出血傾向， 改善患者的預(yù)后。

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[收稿日期：2017-01-17]