陶佳 羅仁忠 周麗楓

·臨床研究·

妊娠期鼻炎的臨床特點(diǎn)和治療探討

陶佳 羅仁忠 周麗楓

目的 總結(jié)妊娠期鼻炎患者的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，探討可能的治療方式。方法 選取本院2012年1月～2015年1月接診的53例妊娠期鼻炎患者為研究對(duì)象，記錄一般臨床資料。所有患者予以生理海水鼻噴劑噴鼻治療4周。分別于治療前后、產(chǎn)后42 d及產(chǎn)后3個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行癥狀視覺模擬評(píng)分(VAS)和鼻阻力測(cè)定。結(jié)果 妊娠期鼻炎以鼻塞為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴流涕、打噴嚏、鼻癢，癥狀多在孕中期出現(xiàn)。盡管部分患者接受生理海水鼻噴劑治療后自覺癥狀明顯改善，癥狀VAS和鼻阻力測(cè)試結(jié)果顯示治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；產(chǎn)后42 d有75.5%的患者鼻部癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；產(chǎn)后3個(gè)月有90.6%的患者癥狀消失。結(jié)論 妊娠期鼻炎以鼻塞為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴流涕、打噴嚏、鼻癢，多數(shù)患者產(chǎn)后42 d癥狀消失。部分經(jīng)生理海水鼻噴劑治療癥狀可改善，但其有效性有待進(jìn)一步研究。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：46-48)

妊娠；鼻炎；鼻阻力；治療

臨床工作中會(huì)接觸到這樣一類患者，孕前無任何鼻腔疾病史和鼻部癥狀，懷孕后鼻部癥狀首次出現(xiàn)，且大部分患者癥狀在產(chǎn)后可自行消失，但鼻塞等不適會(huì)對(duì)部分孕婦產(chǎn)生生理、心理影響，甚至有可能影響到胎兒。目前我們對(duì)這種妊娠期鼻炎的了解尚少，其臨床特點(diǎn)和治療方法仍需要廣泛研究和討論。收集2012年1月～2015年1月因鼻部癥狀來我科就診的妊娠期患者，記錄其臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，并予以生理海水鼻噴劑治療；隨訪至產(chǎn)后3個(gè)月，了解其癥狀改善情況，分析妊娠期鼻炎的臨床特點(diǎn)，并對(duì)其治療方案進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期間出現(xiàn)鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前即有鼻部癥狀，或已確診為鼻-鼻竇炎或變應(yīng)性鼻炎；②合并鼻中隔偏曲、鼻息肉；③既往有哮喘史或其他過敏性疾病史；④合并其他妊娠并發(fā)癥；⑤既往曾行免疫治療。

所有入選病例均由我科主治以上醫(yī)師進(jìn)行問診、體檢，婦產(chǎn)科醫(yī)師診斷妊娠。記錄所有患者的既往孕產(chǎn)史、孕期鼻部癥狀出現(xiàn)時(shí)間、癥狀評(píng)分和治療效果。征得患者同意后行血清特異性免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)檢查。產(chǎn)后隨訪3個(gè)月，了解癥狀改善情況。

1.2 研究方法 視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：采用0～10 cm模擬標(biāo)尺，0分為無癥狀，10分為癥狀最嚴(yán)重。患者根據(jù)自己最近1周的癥狀表現(xiàn)，在標(biāo)尺上標(biāo)出該癥狀所得分?jǐn)?shù)，計(jì)算4項(xiàng)癥狀總分。所有患者予以生理海水鼻噴劑治療4周后、產(chǎn)后42 d和產(chǎn)后3個(gè)月再次進(jìn)行癥狀評(píng)分。

鼻阻力測(cè)試：應(yīng)用鼻阻力計(jì)(吉姆公司，英國)通過前鼻主動(dòng)測(cè)壓法測(cè)量鼻壓差為150 Pa時(shí)的鼻阻力。測(cè)試在安靜的室內(nèi)進(jìn)行，室溫20～25 ℃，相對(duì)濕度70%～90%，環(huán)境噪聲<25 dB，患者進(jìn)入檢查室靜坐20 min后開始測(cè)試。分別于首次就診時(shí)、生理海水鼻噴劑治療4周以及產(chǎn)后42 d進(jìn)行測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集到53例妊娠期間出現(xiàn)鼻部癥狀的患者，年齡20～40歲，平均(27.0±1.2)歲。所有患者均有鼻塞，其中18例(33.96%)鼻塞為唯一癥狀，伴清涕24例、鼻癢12例、打噴嚏5例、頭痛3例、鼻出血2例。鼻部癥狀首次出現(xiàn)的孕期見圖1。53例患者中，首次妊娠38例，第2次妊娠10例，第3次妊娠5例。非首次妊娠的15例患者中，前次妊娠有類似癥狀者9例。所有患者中同意行血清過敏原檢查的僅10例，其中2例粉塵螨陽性。

圖1. 患者首次出現(xiàn)癥狀的孕期

所有患者中，40例(75.5%)產(chǎn)后42 d癥狀消失，仍有癥狀的13例中8例產(chǎn)后3個(gè)月隨訪時(shí)主訴無任何鼻部癥狀，合計(jì)48例(90.6%)于產(chǎn)后3個(gè)月癥狀消失。5例患者產(chǎn)后3個(gè)月仍有鼻部癥狀，血清粉塵螨特異性抗體陽性的2例患者均在其中。

首次就診時(shí)、治療4周后、產(chǎn)后42 d及產(chǎn)后3個(gè)月癥狀的VAS分別為(25.23±5.76)、(21.36±3.58)、(3.10±0.97)、(1.00±0.73)分；與治療前比較，治療4周后的VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)；產(chǎn)后42 d和產(chǎn)后3個(gè)月的VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

完成所有3次鼻阻力測(cè)試的患者42例，首次就診時(shí)、治療4周后、產(chǎn)后42 d的鼻總阻力分別為(0.69±0.32)、(0.61±0.14)、(0.21±0.12)Pa/(mL·s)；與治療前比較，治療4周后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，產(chǎn)后42 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

早在18世紀(jì)晚期就有研究者注意到女性激素分泌周期與鼻部癥狀的潛在聯(lián)系。研究者將與月經(jīng)周期相關(guān)鼻部癥狀改變的研究擴(kuò)展到妊娠期。1943年報(bào)道的1例“血管性鼻炎”患者產(chǎn)后所有鼻部癥狀消失。2004年Orban等[1]將妊娠鼻炎定義為孕前沒有的、發(fā)生于孕期的鼻腔充血，多在第2或第3孕程出現(xiàn)，往往持續(xù)6周以上，多無明確的過敏因素，產(chǎn)后2周自然緩解。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期鼻炎的研究情況，各家報(bào)道的妊娠誘發(fā)鼻炎的發(fā)病率差異較大，而且往往包括了妊娠合并鼻炎。一項(xiàng)小樣本的調(diào)查顯示，18%～36%的孕婦出現(xiàn)鼻炎[2]。Shushan等[3]通過問卷調(diào)查和前鼻鏡檢查的方式調(diào)查了109例初產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)妊娠誘發(fā)鼻炎的發(fā)病率為9%；一項(xiàng)針對(duì)599例患者的大樣本多中心調(diào)查研究[4]顯示，妊娠誘發(fā)鼻炎的發(fā)病率為22%。瑞典的一項(xiàng)研究[5]表明，孕36周的孕婦中42%有鼻塞癥狀，11%的孕婦主訴整個(gè)孕期均有鼻塞。各家研究發(fā)病率差異較大也顯示出妊娠誘發(fā)鼻炎的診斷存在一定難度，以及正確定義此疾病的重要性。本組患者中，有15例為非首次妊娠者。這些患者主訴前次妊娠時(shí)也有類似鼻部癥狀，多于產(chǎn)后緩解，本次妊娠后再次出現(xiàn)。這表明這些患者的鼻部癥狀出現(xiàn)與妊娠直接相關(guān)。

既往妊娠誘發(fā)的鼻炎往往被錯(cuò)誤地歸類到妊娠合并鼻炎中。妊娠合并鼻炎包括所有其他原因?qū)е碌谋茄?，例如變?yīng)性鼻炎、血管源性鼻炎和藥物性鼻炎，患者孕前、孕期以及產(chǎn)后均有癥狀。然而我們觀察到妊娠期鼻炎與妊娠合并鼻炎的臨床特點(diǎn)并不相同，患者孕前并無鼻部疾病史和相關(guān)癥狀，鼻部癥狀可以在孕期任何時(shí)候出現(xiàn)。本組研究顯示，多數(shù)患者在孕中期首次出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為鼻塞，部分患者甚至以鼻塞為唯一癥狀。鼻塞是由多因素造成的，包括鼻腔血管充盈、血管張力下降以及鼻腔血管血漿的漏出。然而以上機(jī)制并沒有充分的組織病理學(xué)依據(jù)(因?yàn)檫@一研究需要取孕婦的鼻腔組織活檢)[6]，以上過程多是基于推斷。妊娠期鼻炎導(dǎo)致的鼻塞會(huì)影響孕期睡眠，經(jīng)口呼吸影響鼻腔的濾過和濕化功能，造成患者不適。更嚴(yán)重的可能與鼾癥有關(guān)，而鼾癥是孕期高血壓、先兆子癇和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的高危因素。部分患者還有流涕、打噴嚏、鼻癢、頭痛、鼻出血等癥狀，這些癥狀也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的生理、心理影響[7]。

目前妊娠合并鼻炎的發(fā)病機(jī)制并不明確，國外學(xué)者多推斷可能與性激素、血管神經(jīng)肽以及生長激素有關(guān)[8]。也有學(xué)者[9]研究表明，妊娠期鼻炎患者多有血清特異性變應(yīng)原檢查陽性，這類患者孕前并無過敏癥狀，妊娠可能誘發(fā)患者鼻部過敏癥狀，且多持續(xù)至產(chǎn)后。本組研究中愿意行血清特異性變應(yīng)原測(cè)試的患者僅10例，其中2例檢查陽性，且這2例患者癥狀于產(chǎn)后3個(gè)月仍未能緩解。我們將進(jìn)一步追蹤患者產(chǎn)后的癥狀。

雖然妊娠期鼻炎多于產(chǎn)后癥狀自然緩解，但仍有部分患者妊娠期間癥狀嚴(yán)重需要就醫(yī)?？紤]到對(duì)胎兒的影響，原則上慎用藥物，包括抗組胺藥物、鼻黏膜收縮劑。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，53例孕婦使用鼻用激素8周未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[10]。食品藥品管理局(FDA)也將布地奈德鼻噴劑設(shè)定為孕期安全B級(jí)藥物。在本研究開始階段，我們?cè)噲D設(shè)立鼻用激素和生理海水治療妊娠期鼻炎的對(duì)照組，但愿意接受鼻用激素的患者僅有2例。鼻腔沖洗作為鼻部疾病局部治療的有效方法之一，因其簡(jiǎn)便、有效的優(yōu)點(diǎn)近年來日益受到重視。其作用機(jī)制主要是：提高鼻黏液纖毛傳輸功能，減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)及物理消除作用。歐洲《鼻竇炎鼻息肉診療意見書》[11]及我國《變應(yīng)性鼻炎診斷及治療指南(2015，天津)》[12]中均推薦采用3%高滲鹽水沖洗治療鼻竇炎。3%的高滲鹽水與鼻腔黏膜接觸后會(huì)促使鼻腔黏膜水腫消除，鼻腔通氣狀態(tài)改善，鼻塞癥狀緩解。本組研究中雖然治療前后癥狀VAS和平均鼻阻力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有部分患者主訴癥狀明顯改善。是否與治療頻率和治療時(shí)間不夠有關(guān)，還需后續(xù)研究進(jìn)一步了解。高滲鹽水用于治療妊娠期鼻炎是一種簡(jiǎn)便、安全的方法，是妊娠期鼻炎患者解決鼻塞癥狀的可選擇方法之一。

本研究的不足：病例數(shù)較少，沒有設(shè)立對(duì)照組研究生理海水鼻噴劑的療效。

總之，妊娠期鼻炎發(fā)生在妊娠這一特殊的生理時(shí)期，可能與這一時(shí)期患者的激素水平有關(guān)，其產(chǎn)生的癥狀可能對(duì)妊娠產(chǎn)生一定的影響。臨床醫(yī)師需要重視這一疾病，并選擇合適的治療方法緩解患者癥狀。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical characteristics and treatment of pregnancy rhinitis

TAOJia，LUORen-zhong，ZHOULi-feng.

DepartmentofOtolaryngology,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510623,China

LUO Ren-zhong, Email: luorenzhong@21cn.com

Objective To summarize the clinical characteristics of pregnancy rhinitis and to explore the possible treatment. Methods Data of 53 patients with pregnancy rhinitis were collected. All patients accepted nasal spray of hypertonic saline solution for 4 weeks. The consumption of visual analogue scale (VAS) and rhinomanometry test were recorded. Results Nasal obstruction was the main clinical feature, with or without runny nose, sneezing or rhinocnesmus. Although some patients self-consciously felt symptoms improved after treatment, the VAS and nasal resistance test showed that there was no significant difference before and after the treatment. Postpartum 42 days, nasal symptoms of 75.5% of the patients improved significantly, and the difference was statistically significant. Postpartum 3 months, nasal symptoms of 90.6% of patients improved. Conclusions Nasal obstruction was the main manifeststion of patients with pregnancy rhinitis, with or without runny nose, sneezing or rhinocnesmus. For the most patients, symptoms improved postpartum 42 days. For some patients, nasal spray of hypertonic saline treatment could improve the symptoms, but the effect remained further research. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:46-48)

Pregnancy; Rhinitis; Nasal resistance; Therapy

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科 廣州 510623

羅仁忠(Email：luorenzhong@21cn.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.014

2016-04-25)