饒 璟，葉 睿

(1.中國民用航空飛行學(xué)院，四川 廣漢 618307；2.四川省社會科學(xué)院 法學(xué)研究所，成都 610071)

?

醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系判斷
——以疾病進(jìn)程為考察要點

饒 璟1，葉 睿2

(1.中國民用航空飛行學(xué)院，四川 廣漢 618307；2.四川省社會科學(xué)院 法學(xué)研究所，成都 610071)

醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系基本遵循條件說。但是，基于醫(yī)療技術(shù)的特殊性，在判斷因果關(guān)系成立與否時，需要從循證醫(yī)學(xué)的角度，明晰疾病進(jìn)程這一因素的重要性。具體來說，需要考察疾病的進(jìn)程是否進(jìn)入不可逆期，了解疾病有無公認(rèn)的積極治療方式，明確客觀上是否不能實施治療行為，確證治療與否或者不同時期的治療對于疾病的傷亡幾率降低有沒有顯著性差異。

醫(yī)事犯罪；因果關(guān)系；疾病進(jìn)程；循證醫(yī)學(xué)

在醫(yī)事犯罪中，因果關(guān)系的判斷無疑是整個訴訟過程的重心所在。但是，由于醫(yī)事案件的專業(yè)性和復(fù)雜性，司法者既有的背景知識缺陷，導(dǎo)致醫(yī)事犯罪中對因果關(guān)系的判斷不得不借助第三方鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。無論是從司法者還是鑒定人的角度來看，對醫(yī)療行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行清晰有力的說明，不僅需要相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)知識，更要具備刑法中因果關(guān)系的分析能力。本文試圖厘清醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系的具體判斷基準(zhǔn)，并給出醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系的新構(gòu)架。

一 現(xiàn)有因果關(guān)系理論的疑問

在刑法理論上，對因果關(guān)系的探討集中在以下兩個問題：結(jié)果如何被引起？結(jié)果由誰引起？換言之，對因果關(guān)系的考察需要把握的是，究竟哪一個行為支配著整個事件的發(fā)展并最終導(dǎo)致法益侵害結(jié)果的出現(xiàn)。那么，對于這種支配關(guān)系的存在又如何驗證，就成為了刑法理論上必須回應(yīng)說理的問題。在刑法理論中，因果關(guān)系判斷問題之所以重要，其緣由在于刑法以處罰結(jié)果犯為主要的類型，當(dāng)刑法上所必須處罰的結(jié)果發(fā)生之時，對之首當(dāng)其沖的疑問就是，結(jié)果由誰引起？這種疑問就表明，針對因果關(guān)系的判斷屬于一種回溯性的判斷①。

(一)條件說的判斷基準(zhǔn)與問題

條件說指出，行為與結(jié)果之間存在著“沒有前者就沒有后者”的條件關(guān)系時，前者就是后者的原因[1]175。條件說采取的是形式邏輯上“無前必?zé)o后”(非A則非B)的必要條件式關(guān)系，如果A現(xiàn)象不存在，B結(jié)果就不會發(fā)生，就可以說A是造成B的原因?！爱?dāng)我們?nèi)コ撘蛩貢r，待考察的現(xiàn)象也不再發(fā)生，當(dāng)我們將該因素引進(jìn)來時，考察的現(xiàn)象發(fā)生了，此時，我們將相當(dāng)肯定地找到我們考察的現(xiàn)象的原因或原因的一個不可缺少的部分”[2]527。如果具體結(jié)果的發(fā)生由多個原因所造成，這幾個原因都存在著同等的價值，那么一切條件都具有同等重要性，這就是所謂的“等價理論”。

但是，依賴這種“非A則非B”的公式，可否在具體案件之中確定不存在A現(xiàn)象就一定不會出現(xiàn)B結(jié)果呢？由于因果關(guān)系是針對人類生活的現(xiàn)實世界之現(xiàn)象加以判斷，所以要依據(jù)現(xiàn)實世界中存在的因素進(jìn)行判斷。但是，到底要將多少因素納入到考察范圍，作為判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)條件的范圍有多大呢？這需要經(jīng)驗知識的大量引入。從刑法的行為理論來看，持決定論觀點的學(xué)者對條件說的看法較為簡單——加入某原因，絕對可以讓結(jié)果發(fā)生；去掉某原因，絕對可以讓結(jié)果不發(fā)生。但是，從一般的生活經(jīng)驗上看，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)有著許多不同因素的組合，并且每種組合所包含的因素都可能無法被絕對確認(rèn)，這也是因為人類知識的有限性。因此，如果由多種不同原因組合來產(chǎn)生該結(jié)果，通常很難從其中找出某個絕對因素。

與之相對的非決定論觀點認(rèn)為，沒有什么原因會絕對的導(dǎo)致發(fā)生特定結(jié)果。在承認(rèn)了這個前提之下，就證明條件因果關(guān)系的方法選擇應(yīng)當(dāng)采取概率理論。該理論認(rèn)為，原因就是可提高結(jié)果發(fā)生的可能性。只要先前事實發(fā)生，后發(fā)生事實的幾率就將從絕對為0提高到絕對大于0，而越來越接近于1，那么就越能證明因果關(guān)系存在。實際上，這種概率理論由0趨近于1的觀點，采用的仍然是統(tǒng)計學(xué)方法。但從根底上看，到底達(dá)到了多少百分比，我們才可以認(rèn)定這種因果關(guān)系存在？一樣是持決定論觀點的學(xué)者所面對的經(jīng)驗知識問題。

(二)相當(dāng)因果關(guān)系說的判斷基準(zhǔn)與問題

相當(dāng)因果關(guān)系說認(rèn)為，在一般情形下，有相同的行為都會發(fā)生相同的結(jié)果，那么，這一行為就是發(fā)生結(jié)果的相當(dāng)條件，也就是發(fā)生結(jié)果的原因。換言之，相當(dāng)因果關(guān)系說就是，一般情形下“若A則B”，那么A現(xiàn)象就是B結(jié)果的充分條件，A就是造成B的原因。

在相當(dāng)因果關(guān)系說的場合，從其判斷基礎(chǔ)來劃分，可進(jìn)一步分為：主觀相當(dāng)因果關(guān)系說、客觀相當(dāng)因果關(guān)系說和折中相當(dāng)因果關(guān)系說。主觀相當(dāng)因果關(guān)系說以行為人在行為時業(yè)已認(rèn)識(事實上認(rèn)識)或者可能認(rèn)識(認(rèn)識可能性)的事實或者情況，納入因果關(guān)系判斷的對象；客觀相當(dāng)因果關(guān)系說則是不去考慮行為人在行為時業(yè)已認(rèn)識或者可能認(rèn)識的情況，而是依據(jù)司法者在客觀上就行為當(dāng)時所存在的情形為因果關(guān)系判斷的對象，且不必考慮行為人或者一般人的認(rèn)識；折中相當(dāng)因果關(guān)系說是以具備通常理性與謹(jǐn)慎的一般人，在行為人行為當(dāng)時所處的場合，所可能認(rèn)識的事實為因果關(guān)系判斷的對象。除了依據(jù)一般人所能夠認(rèn)識的可能性，如果行為人具備特殊的認(rèn)識能力，即使不是一般人所能預(yù)見到，也必須納入因果關(guān)系的判斷?？梢哉f，相當(dāng)因果關(guān)系說納入判斷的背景條件是已經(jīng)通過經(jīng)驗法則篩選過的“一般情形下的這個條件”，此后才進(jìn)一步檢驗該條件與結(jié)果之間的因果關(guān)系是否存在。也就是說，有無“A則B”的情形，A是否是造成B的充分條件，即A對于B的產(chǎn)生是否具備相當(dāng)性。本質(zhì)上看，相當(dāng)因果關(guān)系說與條件說的判斷標(biāo)準(zhǔn)在驗證的方法上都是探討A與B之間存在的自然因果規(guī)律，換言之，由統(tǒng)計概率來說明條件的相當(dāng)性[3]167-170。

(三)疫學(xué)因果關(guān)系理論的判斷基準(zhǔn)與問題

疫學(xué)因果關(guān)系理論是運用于某一不明因素的流行病與假設(shè)的原因之間，依賴大量的觀察資料統(tǒng)計，來建立二者之間的因果關(guān)系。疫學(xué)因果關(guān)系理論最早用于高科技、專業(yè)性的環(huán)境公害事件、藥品公害以及某些醫(yī)療糾紛事件上，因為這些事件之中，某些行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系難以直接用現(xiàn)有的科學(xué)知識加以判定，因而利用流行病學(xué)上統(tǒng)計幾率的觀念來作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)行為與結(jié)果之間具有一定程度的幾率時，就可以認(rèn)定其行為與結(jié)果之間具有因果關(guān)系。以日本司法實務(wù)中的公害案件為例，在富山骨痛病案件、新瀉水俁病案件、熊本水俁病案件和四日市栓塞案件的民事訴訟之中都采用了疫學(xué)因果關(guān)系理論，但是在刑事審判中，只有熊本水俁病案件和千葉大學(xué)傷寒菌案件運用了疫學(xué)因果關(guān)系理論[4]431-432。雖然，日本《關(guān)于危害人體健康的公害犯罪制裁法》中已有“推定規(guī)定”②，也有學(xué)者認(rèn)為這種“推定規(guī)定”可以對“嫌疑不罰”的原則作出一定修正[5]53-55。但是，由于在刑事訴訟中，證據(jù)要求達(dá)到不容許合理懷疑存在，才能夠認(rèn)定被告人有罪，所以，疫學(xué)的因果關(guān)系理論在刑事訴訟中的應(yīng)用并不廣泛。

于此提出的問題是，疫學(xué)因果關(guān)系理論是否可以用作刑法中因果關(guān)系的判斷基準(zhǔn)？有學(xué)者指出，自然率的可靠程度沒有一定標(biāo)準(zhǔn)，而構(gòu)建刑事責(zé)任的自然率需相對嚴(yán)格，所以疫學(xué)的因果關(guān)系難以作為刑法中因果關(guān)系的判斷基準(zhǔn)。當(dāng)然，疫學(xué)的因果關(guān)系的考察需要大量樣本，如果對考察某事物的樣本量掌握得太低，那么，認(rèn)定因果關(guān)系的幾率標(biāo)準(zhǔn)就會降低，如此一來，其說服力必然會大打折扣。而且，就同一事件而言，疫學(xué)統(tǒng)計方法并不相同，其得到的結(jié)果也不一定一致。如果引用這種方法來判斷因果關(guān)系，則需要考慮判斷流程以及使用方法是否符合科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而且所得到的結(jié)論是否具有統(tǒng)計學(xué)上的意義，更為重要的是，其他可能的干擾因素都已經(jīng)被排除，那么，才能謹(jǐn)慎適用疫學(xué)的因果關(guān)系理論[6]286-287。

二 醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系的特殊性

醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系判斷問題一直很困難，其原因是多方面的。第一，多病因?qū)τ诨颊邫C(jī)體的作用，可以是分別作用導(dǎo)致疾病發(fā)生，也可以是各種因素聯(lián)合作用引發(fā)疾病，也可能是相繼作用導(dǎo)致發(fā)病，或者還有其他的作用方式。第二，醫(yī)事犯罪案件為多因一果案件，在認(rèn)定因果關(guān)系的過程中，需要在多個耦合原因之中，將原發(fā)疾病的原因以及醫(yī)療上難以預(yù)料的原因剝離出去，這就需要確定各不同原因的“參與度”[7]114。換言之，在醫(yī)療行為介入之前，患者已經(jīng)身患疾病，疾病的自然因果流程已經(jīng)開始。就醫(yī)療糾紛來說，對于最后的傷害或者死亡結(jié)果，是否可以將之歸責(zé)于醫(yī)療行為，其困難在于如何判斷最后的危害結(jié)果與醫(yī)療行為之間具有關(guān)連，而并非先前的疾病所導(dǎo)致。

一般來說，如果沒有醫(yī)療行為的介入，患者在已有的疾病影響下，具有一定的幾率會出現(xiàn)傷亡結(jié)果。所以，醫(yī)療行為的實施與否，就不是造成傷亡結(jié)果的充分條件，那么自然地可以推導(dǎo)出醫(yī)療行為對于結(jié)果的發(fā)生并無因果關(guān)系存在的結(jié)論。但是，又由于人類對疾病長期的研究觀察和大量的經(jīng)驗積累，可以發(fā)現(xiàn)對某些疾病的正確診療方法，并且據(jù)此對之進(jìn)行相應(yīng)的治療，可能改變疾病的發(fā)展進(jìn)程，從而使得患者不至于死亡，或者延長患者的生命。從這個意義上說，法律會在這種前提之下，要求醫(yī)療人員適時地做出正確的醫(yī)療行為，并希望由此能夠改變疾病原有的作用。如果醫(yī)療人員沒有這樣做，就會考慮將患者后來的死亡結(jié)果歸責(zé)于醫(yī)療人員的行為本身。但是，在醫(yī)事犯罪案件中，基于疾病、醫(yī)療行為等等復(fù)數(shù)原因的參與，這種“多因一果”問題的爭點在于判斷哪個原因的支配性更強(qiáng)。

可以說，先發(fā)生的原因事實是疾病，而醫(yī)療行為屬于后發(fā)生的原因事實。通過醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，可以判斷疾病對最后結(jié)果的支配性。但問題在于，如何判斷作為后發(fā)原因事實的醫(yī)療行為對最后結(jié)果的支配性？就此問題而言，首先需要判斷醫(yī)療人員是否違反了醫(yī)事注意義務(wù)，是否沒有履行符合醫(yī)療水準(zhǔn)的診療義務(wù)[8]58-66。這種屬于法規(guī)范層面的考察，能夠明確地揭示醫(yī)療人員的過失與不作為。但是，如何將原發(fā)疾病的原因剝離出去，如何找出并認(rèn)定醫(yī)療上難以預(yù)料的原因，更需要結(jié)合醫(yī)學(xué)經(jīng)驗進(jìn)行判斷和說理。

簡而言之，對于這種結(jié)合醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的判斷，立足于法規(guī)范層面而言，應(yīng)當(dāng)將其分為兩個層次進(jìn)行。第一層次是：在醫(yī)療行為介入之時，找出患者已經(jīng)存在的疾病種類，確定該疾病的發(fā)展?fàn)顩r，基于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗明確該疾病使患者演變成死亡結(jié)果的可能性程度。第二層次是：評估正確的醫(yī)療行為介入的時間點對該疾病的影響如何，換言之，考察改變疾病發(fā)展以及阻止疾病導(dǎo)致患者死亡的可能程度有多少。

當(dāng)然，從統(tǒng)計學(xué)上來說，這需要考量疾病對死亡的危險增加比例以及正確的醫(yī)療行為對死亡的危險減少比例的相互作用。如果醫(yī)療行為可以將該疾病的死亡危險幾率降低到具有顯著性數(shù)字以下，那么，沒有采取正確的醫(yī)療行為就與患者的死亡之間存在因果關(guān)系。反之，即使進(jìn)行了正確的醫(yī)療行為，患者發(fā)生死亡的幾率仍然過高，那么就意味著不論是否有醫(yī)療行為介入，都不會使得醫(yī)療行為成為患者死亡或者存活的主要因素，在這個場合下，患者的死亡與否取決于自身的疾病。由此觀之，患者自身的疾病進(jìn)程是醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系判斷的一個重要衡量指標(biāo)。

三 疾病進(jìn)程對醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系判斷的重要性

疾病進(jìn)程是指，任何疾病從器官或組織發(fā)生病變開始，一直到結(jié)束的這種連續(xù)性變化。當(dāng)然，疾病的結(jié)束可能是患者的痊愈、殘疾或者死亡。疾病進(jìn)程可以按照時間先后順序劃分為：潛伏期、疾病初期、疾病高峰期、恢復(fù)期或不可逆期等。疾病進(jìn)程的劃分，從時間上對慢性病、急性病做出了區(qū)別。如果每個時期是以分鐘或者天數(shù)為單位時，疾病的進(jìn)程在短時間內(nèi)就可能由初期發(fā)展到高峰期，這就是醫(yī)學(xué)上的急性病。如果每個時期是以月或者年為單位時，疾病的進(jìn)程從初期到進(jìn)入高峰期通常需要數(shù)個月甚至數(shù)年，這就是醫(yī)學(xué)上的慢性病。治療行為從本質(zhì)上說，就是通過醫(yī)療手段介入疾病，對之進(jìn)行診療、攔截，以期達(dá)到最佳效果。醫(yī)療行為的介入效果會由于疾病進(jìn)程的不同時期而不同。因此，在醫(yī)療行為介入時，疾病的進(jìn)程對于因果關(guān)系的判斷非常重要[9]。

一旦疾病進(jìn)入了不可逆期，例如急性心肌梗塞發(fā)作12小時之后、各種癌癥的晚期等，在這些情況下，醫(yī)師是否采取積極的療法(如緊急心導(dǎo)管、化療或放療、開刀等)并不會改變最終的結(jié)果，疾病本身依照自然的病程繼續(xù)發(fā)展下去，最后演變?yōu)閭鼋Y(jié)果。從醫(yī)學(xué)的角度而言，該疾病會按照自然的病程一直發(fā)展下去，可以說疾病對于患者身體造成的影響業(yè)已無法挽回，最終會導(dǎo)致身體的永久性傷害或者死亡。因此，從疾病進(jìn)程的角度來看因果關(guān)系，疾病一旦發(fā)展到不可逆期，醫(yī)療行為的介入僅僅能夠提供支持性療法，希望在不可逆的狀態(tài)下仍能減少患者的身心痛苦或盡可能延長生命，如果在不可逆期還嘗試進(jìn)行具有風(fēng)險的積極治療，不僅沒有療效，有時反而會導(dǎo)致疾病惡化。

從疾病進(jìn)程角度來看因果關(guān)系，醫(yī)療層面的關(guān)注點在于，如何在疾病初期就可以正確診斷，在不同階段狀態(tài)下選取哪種治療方法對患者的療效最好；但司法實務(wù)所關(guān)心的是，如果被告醫(yī)師當(dāng)時做出正確的診斷與治療，是否就能夠回避患者死亡結(jié)果的發(fā)生，換言之，患者的死亡究竟是疾病發(fā)展之下的必然結(jié)果，還是醫(yī)師的診斷延誤所導(dǎo)致的結(jié)果。因此，無論是醫(yī)學(xué)或者是司法的疑問，都需要從循證醫(yī)學(xué)的視角給出解答。

循證醫(yī)學(xué)是由系統(tǒng)性方法分析發(fā)表過的研究文獻(xiàn)，以作為臨床決策的基礎(chǔ)。在照顧個別患者時，需要整合臨床專家意見、患者的真正需求和審慎運用目前最佳證據(jù)來做出決策。其包含五大步驟：將臨床需求轉(zhuǎn)換成可以回答得出的問題、搜尋回答問題的證據(jù)、嚴(yán)格評析所匯集的證據(jù)(嚴(yán)謹(jǐn)程度、重要性、適用性)、實施可適用的最佳證據(jù)和評估實施的效果。通過上述五個步驟，臨床醫(yī)師在大量文獻(xiàn)信息中找出最有利于患者的預(yù)防、診斷以及治療等醫(yī)療行為，然后說明告知患者，并且與患者共同討論達(dá)成最后決定[10]。

循證醫(yī)學(xué)方法論對因果關(guān)系判斷的啟示是：可以從醫(yī)療文獻(xiàn)中尋找與該誤診的疾病有關(guān)的病例報告、前瞻性分析、回溯性分析、隨機(jī)分析、控制性分析以及綜合分析，還有國內(nèi)外所發(fā)表的疾病診療的準(zhǔn)則，以獲取關(guān)于疾病的常規(guī)診療方法與流程、疾病的自然傷亡幾率以及接受治療與未接受治療的兩組對照結(jié)果的客觀經(jīng)驗，作為醫(yī)療行為影響因果關(guān)系的判斷。質(zhì)言之，對于醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系驗證，需要進(jìn)行兩項工作：其一，回溯并重建該案所涉及到的疾病進(jìn)程，需明確在醫(yī)療行為介入之時，疾病已經(jīng)發(fā)展到哪一時期；其二，判斷正確的醫(yī)療對疾病在不同進(jìn)程的影響，明確其對最后結(jié)果的支配性。無論哪項工作都需以實證的方式加以分析，而不是依據(jù)個人經(jīng)驗解答。

四 醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系的新構(gòu)架

由上論述可知，醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系構(gòu)架不能簡單套用刑法理論上的因果關(guān)系各學(xué)說，而要從循證醫(yī)學(xué)的角度，搜尋適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn))去描繪正確的診療對于最后結(jié)果的支配程度究竟如何。換言之，醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系應(yīng)該著重于判斷疾病的自然進(jìn)程是否可以由醫(yī)療行為有效地加以攔截。

(一)疾病的進(jìn)程是否進(jìn)入不可逆期

由于疾病進(jìn)程中的每一個時期都有一定特征加以界定，所以，只要確定最后的疾病究竟是什么，就可以從事后去描繪案件中的疾病從何時開始到何時結(jié)束，并重建醫(yī)療行為介入的時間點和當(dāng)時的疾病狀態(tài)。在重建疾病自然進(jìn)程之后，就要確定疾病是否進(jìn)入不可逆期。因為，一旦進(jìn)入不可逆期，就表示醫(yī)療行為已經(jīng)無法攔截疾病的發(fā)展，在這個意義上說，即使行為人依法行事，而結(jié)果依然會發(fā)生，那么行為人所沒有遵守的法律義務(wù)即屬一種無效義務(wù)，而所發(fā)生的結(jié)果不可以歸責(zé)于行為人[11]221。因此，在疾病業(yè)已進(jìn)入不可逆期的場合，不應(yīng)認(rèn)定患者的死亡和醫(yī)療誤診行為之間具有因果關(guān)系。在疾病已經(jīng)進(jìn)入了不可逆期，則醫(yī)療行為與此后結(jié)果之間的因果關(guān)系由于這種強(qiáng)大的介入因素而中斷。從刑法理論上看，行為人在行為時存在對之無法具有預(yù)見可能性的事實，這種具體的因果關(guān)系自然無法確證，進(jìn)而不能將之歸責(zé)于行為人[12]134-135。當(dāng)然，患者的疾病究竟已經(jīng)發(fā)展到了哪種階段或者是否已經(jīng)進(jìn)入不可逆期，需要從事后進(jìn)行回顧分析，參考所有病情資料，由鑒定人或者專家證人進(jìn)行確認(rèn)。當(dāng)然，如果通過事后分析發(fā)現(xiàn)，行為并沒有實質(zhì)上的危險性，即不存在具體結(jié)果現(xiàn)實化的風(fēng)險，那么因果關(guān)系不成立[13]191。換言之，從因果鏈條的延長線上考察行為與結(jié)果之間的關(guān)系，即行為的實行行為性在自然科學(xué)意義上為是否具有結(jié)果發(fā)生可能性的問題[14]47。顯然，醫(yī)療誤診行為對已經(jīng)進(jìn)入不可逆期的疾病不會產(chǎn)生實質(zhì)影響，該誤診行為并無實行行為性。

(二)疾病的進(jìn)程進(jìn)入了可逆期但可否有效攔截

1.該疾病沒有公認(rèn)的積極療法之情形

所謂公認(rèn)的積極療法是指在醫(yī)學(xué)上普遍應(yīng)用或者證據(jù)強(qiáng)度上顯示出治療的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險，以及相關(guān)資料來源于多個隨機(jī)臨床試驗或綜合分析的情況[15]。并不是每一種疾病都有方法可以醫(yī)治，對有些疾病而言，無論醫(yī)師的診斷正確與否，都沒有積極的治療方法可以攔截或者拖延疾病的自然進(jìn)程，醫(yī)師所能夠做的只有支持性療法。換言之，在這種情況下，醫(yī)師的醫(yī)療行為對于最后的結(jié)果沒有支配力，即使診斷正確也無法改變疾病對于最后結(jié)果的支配性。質(zhì)言之，診斷是否正確與最后的結(jié)果之間不具有因果關(guān)系。以運動神經(jīng)元病(ALS，俗稱“漸凍人癥”)為例，由于這種疾病在發(fā)病初期的癥狀常常不特殊，很容易發(fā)生診斷延誤的情況。但是，迄今為止，在醫(yī)學(xué)上并沒有有效的治療方法可以阻止疾病的進(jìn)展，無論醫(yī)師的診斷是否延誤，并不會改變或者阻斷疾病的自然發(fā)展進(jìn)程[16]。當(dāng)然，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸進(jìn)步，在已知疾病當(dāng)中可以應(yīng)用這種情況的例子愈加少見，但是新類型的疾病卻常因為致病原因不明或者治療經(jīng)驗的缺乏，以至于尚未發(fā)展出確定有效的治療方法，就有可能因為沒有公認(rèn)的積極治療方法而使得醫(yī)療行為無法攔截疾病的自然進(jìn)程。比如，在SARS剛開始爆發(fā)時，除了將患者隔離并給予支持性療法之外，并無有效的治療方法。

2.該疾病客觀上無法實施治療之情形

這種情況的實例無法逐一列舉，僅就二種常見個案進(jìn)行說明。第一類是當(dāng)患者同時患有多種疾病。如果發(fā)生部分的遺漏或者錯誤，雖然還處于可以提供有效治療方法以回避傷亡結(jié)果的這個階段，但是，如果此病與彼病之間的治療方法存在相互抵觸，或者可能導(dǎo)致另一疾病惡化的情況，因果關(guān)系的成立與否就需要重新考察。例如，腸胃道出血的患者在住院期間發(fā)生急性心肌梗塞，對急性心肌梗塞進(jìn)行積極治療時需要抗凝血藥物或者溶解血栓藥物，而這兩種藥物會讓原本已經(jīng)止好血的部位再度出血，腸胃道出血則經(jīng)不起這類藥物的效果，這就屬于兩種疾病的治療方式會產(chǎn)生沖突或抵觸的問題[17]。醫(yī)師如采取積極的打通阻塞血管的治療方式試圖攔截急性心肌梗塞病程的發(fā)展，卻可能讓腸胃道出血這一疾病的因果進(jìn)程繼續(xù)發(fā)展惡化。

第二類是雖然有積極有效的治療方法，卻因為各種不可抗力的因素，如地處偏遠(yuǎn)山區(qū)、現(xiàn)場沒有合適的設(shè)備或?qū)I(yè)人員、無法即刻取得適合藥品等情況，導(dǎo)致治療無法介入。例如，處在偏遠(yuǎn)山區(qū)的急性腦血管梗塞患者，如果醫(yī)師沒有誤診的話，積極的治療方法是在發(fā)生急性腦血管梗塞的3小時內(nèi)給患者注射溶血栓藥物以減少梗塞的范圍，進(jìn)而可以有效減少傷亡幾率[18]。假設(shè)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)沒有合適的藥物，將患者運送到有治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費的時間會超過3小時的黃金治療期，那么，醫(yī)師只有選擇支持性療法，而由于客觀上無法提供積極治療，也可以說截斷了醫(yī)療行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系。在這種情況下，由于積極的治療行為無法實施，也就無法有效攔截疾病的進(jìn)程。就上述事例中，假設(shè)醫(yī)師延誤了將近一天才給出診斷方案，甚至給出了錯誤的診療，都不會對最終的結(jié)果產(chǎn)生影響，因為對該因果鏈條產(chǎn)生支配力的條件客觀上無法改變。

(三)治療行為對該疾病傷亡幾率的降低是否有顯著性差異

要考察醫(yī)療行為的介入對疾病的影響，需要假設(shè)在診斷正確的前提下，依照以往的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，正確的治療行為介入該疾病的傷亡危險幾率可以降低多少？換言之，如何判斷傷亡結(jié)果的產(chǎn)生與醫(yī)療行為具有主要關(guān)連，而非疾病本身。這需要從循證醫(yī)學(xué)的方法入手，尋找合適文獻(xiàn)提供過去經(jīng)驗所累積形成的幾率。

治療與否對疾病傷亡幾率的降低是否有顯著性差異的事例。如急性ST段抬高型心肌梗塞的首選治療方法是：在發(fā)病12小時以內(nèi)，用緊急心導(dǎo)管治療打通阻塞的冠狀動脈。根據(jù)以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，接受緊急心導(dǎo)管治療的患者死亡率為7%，而未接受任何治療的患者的死亡率為11.5%。換言之，循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗顯示，沒有接受緊急心導(dǎo)管治療的患者比已接受治療的患者增加了4.5%的絕對(死亡)幾率。這種事實上的因果關(guān)系可以概括為：在急性ST段抬高型心肌梗塞發(fā)病的12小時以內(nèi)，接受緊急心導(dǎo)管治療的死亡風(fēng)險比不接受治療在統(tǒng)計學(xué)上有顯著降低，這也使得緊急心導(dǎo)管治療成為目前公認(rèn)的積極治療方法。但最極端的情形是，對于處于12小時治療黃金時期內(nèi)的患者來說，如果因為誤診而導(dǎo)致沒有接受應(yīng)該的治療最終發(fā)生死亡結(jié)果的時候，如何判斷患者是否屬于即使接受治療仍然會發(fā)生7%死亡率的群體，還是屬于因為誤診沒有接受治療而成為4.5%絕對幾率的受害者？這個問題超出了現(xiàn)有醫(yī)學(xué)認(rèn)知范圍，無法給出答案[19]。

不同時期的治療對于疾病傷亡幾率的降低是否有顯著性差異的事例：由于癌癥在不同分期的治療方法并不相同，因果關(guān)系的判斷已經(jīng)不是某種治療方法對疾病造成傷亡結(jié)果的發(fā)生率降低多少的問題，而是患者存活幾率降低多少的問題。40-50歲年齡段的女性患宮頸癌的5年存活率從第一期到第四期分別為82.9%、77.1%、45.1%和24.8%，假設(shè)某醫(yī)師的診斷由第一期延誤到第三期，即使患者接受治療，其5年存活率或者死亡率的相差為37.8%。由此看來，這種判斷基準(zhǔn)的設(shè)置就不僅僅為有效的數(shù)值設(shè)置多少的問題，還要考察疾病在不同時期的治療方法之間的差異[20]。

由此可見，醫(yī)事犯罪中因果關(guān)系的評價，更多的著眼點在于設(shè)定判斷“有效”與否的標(biāo)準(zhǔn)。毋庸置疑，在認(rèn)定診療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)借助循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來分析致病原因和排除因素[21]。與之相應(yīng)，醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系判斷同樣需要在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的前提下，考察治療與否對于該疾病所導(dǎo)致的患者傷亡幾率降低是否有顯著性差異；或者，對于該疾病不同時期的治療對疾病傷亡幾率的降低是否有顯著性差異。

五 結(jié)語

醫(yī)事犯罪中的因果關(guān)系由于涉及醫(yī)療技術(shù)，而不能套用既有刑法理論上的因果關(guān)系進(jìn)行簡單判斷。概言之，醫(yī)事犯罪的因果關(guān)系基本遵從條件說，但是，基于醫(yī)療技術(shù)的特殊性，需要從先后順序上明確以下幾個問題：首先，如果疾病的進(jìn)程已經(jīng)進(jìn)入不可逆期，則因果關(guān)系不成立，若沒有進(jìn)入不可逆期，則進(jìn)行下一個判斷；其次，如果疾病沒有公認(rèn)的積極治療方式，則因果關(guān)系不成立，如果有則繼續(xù)追問；再次，如果客觀上不能實施治療行為，則因果關(guān)系不成立，若能則繼續(xù)考察；最后，如果實施治療或不同時期的治療對疾病的傷亡幾率降低沒有顯著性差異，則因果關(guān)系不成立，若有則因果關(guān)系成立。

(特別說明：感謝武漢大學(xué)中南醫(yī)院胸心血管外科醫(yī)師楊澤天博士為本文提供醫(yī)學(xué)資料。)

注釋：

①從因果關(guān)系的判斷結(jié)構(gòu)上看，主要有條件說、相當(dāng)因果關(guān)系說以及疫學(xué)的因果關(guān)系理論這幾種學(xué)說構(gòu)造。而客觀歸責(zé)論對于因果關(guān)系的判斷結(jié)構(gòu)基本采取的是條件說的基礎(chǔ)，本文對之不單獨展開。

②日本《關(guān)于危害人體健康的公害犯罪制裁法》第五條：“推定：如果某人由于工廠或企業(yè)的業(yè)務(wù)活動排放了有害于人體的有害物質(zhì)，致使公眾的生命和健康受到嚴(yán)重危害，并且認(rèn)為在發(fā)生嚴(yán)重危害的地域內(nèi)正在發(fā)生由于該種物質(zhì)的排放所造成的對公眾的生命和健康的嚴(yán)重危害，此時便可推定此種危害純系該排放者所排放的那種有害物質(zhì)所致。”

[1]張明楷.刑法學(xué)(上)[M].北京：法律出版社，2016.

[2]歐文·M·柯匹，卡爾·科恩.邏輯學(xué)導(dǎo)論[M].張建軍，潘天群，等，譯.北京：中國人民大學(xué)出版社，2007.

[3]陳子平.刑法總論[M].臺北：五南圖書出版公司，2008.

[4]曾淑瑜．醫(yī)療過失與疫學(xué)因果關(guān)系[C]//現(xiàn)代刑事法與刑事責(zé)任——蔡墩銘教授六秩晉五壽誕祝壽論文集.臺北：臺灣刑事法雜志基金會，1997.

[5]藤木英雄.公害犯罪[M].叢選功，等，譯.北京：中國政法大學(xué)出版社，1992.

[6]黃榮堅.基礎(chǔ)刑法學(xué)[M].臺北：五南圖書出版公司，2012.

[7]王旭.醫(yī)療過失技術(shù)鑒定研究[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2009.

[8]饒璟.刑法中的醫(yī)事注意義務(wù)研究[M].北京：光明日報出版社，2016.

[9]李云飛，等.疾病進(jìn)程模型的研究進(jìn)展[J].中國新藥與臨床雜志，2012，(8).

[10]李幼平，等.循證醫(yī)學(xué)在中國的起源與發(fā)展：獻(xiàn)給中國循證醫(yī)學(xué)20周年[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，(1).

[11]林山田.刑法通論(上冊)[M].臺北：作者發(fā)行，2006.

[12]井田良.講義刑法學(xué)·總論[M].東京：有斐閣，2008.

[13]前田雅英.刑法總論講義[M].東京：東京大學(xué)出版會，2011.

[14]井田良.刑法總論的理論構(gòu)造[M].東京：成文堂，2005.

[15]Evidence Based Medicine Working Group.Evidence-Based Medicine: a new approach to teaching the practice of medicine[J].TheJournalofTheAmericanMedicalAssociation,1992,(17).

[16]張軍，郭克斌，熊元波，劉曉雪.漸凍人誤診為頸椎病6例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，(33).

[17]劉斯哲，樊忠喜.上消化道出血并發(fā)急性心肌梗塞死亡2例報告[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，(3).

[18]李燕玲.52例重癥腦血管病的院前搶救[C]//中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)學(xué)會第六次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編.杭州：中華急診醫(yī)學(xué)雜志社，1996.

[19]蔡運昌，吳強(qiáng)，張陳勻.ST段抬高型急性心肌梗死現(xiàn)代治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].貴州醫(yī)藥，2012，(12).

[20]KAMELLE S A, RUTLEDGE T L, TILLMANNS T D,趙秀敏.IB2期宮頸癌風(fēng)險組患者無病存活率的外科病理學(xué)預(yù)測指標(biāo)：傳統(tǒng)模型是否仍適用[J].世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(婦產(chǎn)科學(xué)分冊)，2005，(1).

[21]陳玉玲.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在處理醫(yī)療侵權(quán)案中的適用[J].東南大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2016，(2).

[責(zé)任編輯：蘇雪梅]

Judgment of Causal Relationship in the Medical Crime——From Disease Process

RAO Jing1，YE Rui2

(1.Civil Aviation Flight University of China, Guanghan, Sichuan 618307;2.Research Institute of Law, Sichuan Academy of Social Sciences, Chengdu, Sichuan 610071, China)

Causal relationship judgment of Medical Crime follows condition theory. However, based on the particularity of medical technology, the importance of disease process should be clarified when judging causation relationship from the point of view of evidence-based medicine. Whether the disease has evolved into irreversible stage should be reviewed and the widely accepted. Active treatment of the disease should be explored so as to ensure that no treatment could be done. Moreover, whether the difference between treatment and non-treatment, and the difference among treatments of different period significantly reduce causalities.

medical crime; causal relationship; the disease process; evidence-based medicine

2017-02-08

本文系國家社會科學(xué)基金項目“刑罰模式對犯罪界域的制約關(guān)系研究”(11BFX113)之研究成果。

饒璟(1985—)，男，湖北武穴人，法學(xué)博士，中國民用航空飛行學(xué)院講師； 葉睿(1983—)，男，四川成都人，法學(xué)博士，四川省社會科學(xué)院法學(xué)研究所副研究員、碩士生導(dǎo)師。

DF624

A

1000-5315(2017)04-0049-07