侯?lèi)?ài)萍

（濟(jì)鋼集團(tuán)有限公司總醫(yī)院藥劑科，山東濟(jì)南250101）

--綜述--

淺談藥學(xué)服務(wù)

侯?lèi)?ài)萍

（濟(jì)鋼集團(tuán)有限公司總醫(yī)院藥劑科，山東濟(jì)南250101）

藥學(xué)服務(wù)的理念最早在美國(guó)提出并完善，在我國(guó)已逐漸受到重視。藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)促進(jìn)合理用藥，提高藥物療效，減少不良反應(yīng)。本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐，討論了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療體系中的地位和作用，重點(diǎn)介紹了在抗菌藥物、化療藥物和老年病、慢性病藥物治療中的作用，提出了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵是藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)下的合理用藥，最終目標(biāo)是提高藥物療效，維護(hù)患者健康，為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師；合理用藥；不良反應(yīng)

藥學(xué)服務(wù)的概念是1987年美國(guó)Hepler和Strand首先提出的[1]，認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)即藥師通過(guò)優(yōu)化藥物治療改善患者生命質(zhì)量結(jié)局的一系列活動(dòng)，即藥師應(yīng)與患者及其他醫(yī)務(wù)人員溝通，參與醫(yī)療方案的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、監(jiān)測(cè)的全過(guò)程，使每個(gè)患者的治療方案?jìng)€(gè)體化。從而確立了藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的不可或缺的地位，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的重要性，為現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。此后1990～1991年的美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)（American college of Clinical Pharmacy，ACCP）[2]、1996年的美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（American Society of Health-System Pharmacsists，ASHP）[3]、2004年的美國(guó)藥師協(xié)會(huì)（Amerrican Pharmacsists Association，APhA）[4]、2008年的ACCP、2012年的基層服務(wù)合作組織（Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC）[5]對(duì)藥學(xué)服務(wù)的理念不斷進(jìn)行完善、強(qiáng)化，2014年5月，美國(guó)眾多的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)組織的聯(lián)合委員會(huì)JCPP組織了11個(gè)協(xié)會(huì)，對(duì)藥學(xué)服務(wù)和藥物管理方面的權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，最終達(dá)成共識(shí)，最終形成了一個(gè)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)流程框架（Pharmacists Patient Care Process）[6]，JCPP認(rèn)為藥師專(zhuān)業(yè)服務(wù)的核心是以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，通過(guò)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的其他成員充分合作，達(dá)到患者用藥和醫(yī)療結(jié)局的最優(yōu)化。目前藥學(xué)服務(wù)已成為現(xiàn)代醫(yī)療體系中重要的組成部分。藥物服務(wù)涉及藥物供給、應(yīng)用、咨詢(xún)、監(jiān)控等多個(gè)方面，既開(kāi)展醫(yī)療領(lǐng)域中的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)，也面向公眾提供用藥咨詢(xún)和藥品使用指導(dǎo)的社會(huì)性服務(wù)，以達(dá)到合理用藥之目的[7]。藥學(xué)服務(wù)的理念于20世紀(jì)90年代進(jìn)入我國(guó)，已由最初的以藥物為中心發(fā)展到現(xiàn)在的以患者為中心，藥物使用的安全性和有效性顯著提升，有力維護(hù)了公眾健康，促進(jìn)了醫(yī)療水平的提升[8]。

1 藥學(xué)服務(wù)和醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)的關(guān)系

醫(yī)學(xué)的發(fā)展在于對(duì)疾病過(guò)程和表現(xiàn)認(rèn)識(shí)的不斷深化，藥學(xué)的發(fā)展則側(cè)重于藥物的物理、化學(xué)屬性。但隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)理論體系逐漸龐大，兩者逐漸分化，但醫(yī)學(xué)和藥學(xué)都是服務(wù)于人類(lèi)的健康，目標(biāo)的一體化使藥學(xué)必須服務(wù)醫(yī)學(xué)，藥學(xué)服務(wù)也應(yīng)運(yùn)而生。

藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)是藥理學(xué)，人類(lèi)將治療疾病和藥物應(yīng)用的知識(shí)系統(tǒng)化并加以總結(jié)，形成了現(xiàn)代藥理學(xué)，藥理學(xué)技術(shù)和知識(shí)是藥學(xué)服務(wù)的理論基礎(chǔ)，也是聯(lián)通藥學(xué)和醫(yī)學(xué)的橋梁，藥學(xué)服務(wù)要求藥師必須不僅具備扎實(shí)的藥理學(xué)理論知識(shí)，又能將之熟練靈活地應(yīng)用到臨床工作中。

2 藥學(xué)服務(wù)的概念和重點(diǎn)

藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）是指在臨床工作中，臨床藥師依據(jù)藥理學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)，為醫(yī)生和患者提供藥學(xué)知識(shí)相關(guān)的咨詢(xún)、指導(dǎo)等服務(wù)，最大限度地發(fā)揮藥物作用、降低藥物的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量[9-10]。

藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)是通過(guò)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)活動(dòng)，以期達(dá)到最佳的治療效果，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)療體系中缺失的藥學(xué)知識(shí)[11]。具體工作包括：為醫(yī)生和患者選擇正確的藥物和劑型，合適的用藥方式，最佳的用藥劑量、服藥時(shí)間，正確的藥物配伍、聯(lián)合用藥和綜合治療方案，以及飲食和環(huán)境的配合等，通過(guò)監(jiān)護(hù)、詢(xún)證、調(diào)查、反饋等對(duì)患者全方位的關(guān)注，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)保障。

3 針對(duì)不同重點(diǎn)疾病的藥學(xué)服務(wù)側(cè)重點(diǎn)不同

重點(diǎn)疾病即發(fā)病率高、嚴(yán)重危害健康且難以治愈的疾病，如惡性腫瘤、感染性疾病、心腦血管疾病、代謝病、老年病等。隨著科學(xué)的進(jìn)步，尤其是藥學(xué)的發(fā)展，在重點(diǎn)疾病的藥物研發(fā)和藥物治療領(lǐng)域新的藥物和理論不斷推陳出新，如分子靶向治療藥物的應(yīng)用、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念等，對(duì)藥物的應(yīng)用提出了更高的要求，藥學(xué)服務(wù)在臨床醫(yī)療中的已起到不可替代的作用。

3.1 感染性疾病治療的藥學(xué)服務(wù)抗菌藥物的誕生和發(fā)展開(kāi)創(chuàng)了人類(lèi)對(duì)抗疾病的新紀(jì)元，使人類(lèi)在面對(duì)肺炎、肺結(jié)核、腸炎、腦膜炎、外傷等感染性疾病時(shí)不再束手無(wú)策。但是抗菌藥物的濫用以及由此引起的耐藥菌的產(chǎn)生已經(jīng)成為越來(lái)越嚴(yán)重的世界性醫(yī)學(xué)難題。我國(guó)作為抗菌藥物生產(chǎn)和使用大國(guó)，抗菌藥物濫用的問(wèn)題尤為嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2010年住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)68.9%，達(dá)同年國(guó)際平均水平的兩倍以上[12]。濫用抗菌藥物的直接結(jié)果就是大量耐藥菌的出現(xiàn)，如耐多種抗菌藥物的幽門(mén)螺旋桿菌[13]、耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的百日咳桿菌[14]、耐碳青霉素烯類(lèi)抗菌藥物的K1型肺炎克雷白桿菌[15]，一項(xiàng)關(guān)于2010～2012年志賀菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥情況調(diào)查的文獻(xiàn)回顧顯示，志賀菌耐藥情況最嚴(yán)重的國(guó)家是越南、中國(guó)、伊朗，而歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在過(guò)去15年間，志賀菌耐藥率不足1%。耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的主要原因是抗菌藥物被濫用、劑量不足和超劑量應(yīng)用等不合理情況[16]。如果上述情況不能得到有效遏制，耐藥細(xì)菌的大量出現(xiàn)，人類(lèi)終將面臨無(wú)藥可醫(yī)的窘境。

不合理的聯(lián)合用藥也是抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要情況，合適的藥物聯(lián)用可以增強(qiáng)療效?？s短療程，錯(cuò)誤的藥物聯(lián)用則可能導(dǎo)致療效下降，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合用，有拮抗作用，使療效降低[17]；頭孢菌素與強(qiáng)效利尿劑配伍時(shí)，可使頭孢菌素藥物的腎毒性明顯增加，引起腎功異常；鋁鎂類(lèi)抗酸藥物可阻礙頭孢菌素藥物的吸收，導(dǎo)致療效下降[18]。通過(guò)臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，才能有效地實(shí)現(xiàn)合理的聯(lián)合用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)于2011年正式頒布了?抗菌藥物用藥指南?，于2012年進(jìn)一步頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[19]，以上述文件為導(dǎo)引，在全國(guó)醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展了針對(duì)抗菌藥物不合理應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治。在此專(zhuān)項(xiàng)整治中，臨床藥師的職能由單純按醫(yī)囑發(fā)藥，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用臨床藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，積極配合，監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師的合理用藥，并對(duì)抗菌藥物的不合理應(yīng)用和不合理的聯(lián)合用藥等問(wèn)題及時(shí)反饋。通過(guò)對(duì)全國(guó)65家大型綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用情況調(diào)查顯示，從2010年到2014年，門(mén)診患者處方抗菌藥物使用率由35.3%下降至12.9%，住院患者抗菌藥物使用率由每百床每日的限定日劑量76.6下降至35.9[20]。上述強(qiáng)制性措施已初見(jiàn)成效，但也產(chǎn)生了新的不良應(yīng)用抗菌藥物的結(jié)果，真正杜絕濫用抗菌藥物，仍有賴(lài)于醫(yī)生和患者對(duì)藥學(xué)知識(shí)的掌握程度和對(duì)合理用藥的理解，這就必然要求臨床藥師提供更專(zhuān)業(yè)、更全面的藥學(xué)服務(wù)。

臨床工作中既要反對(duì)濫用抗菌藥物，又要警惕片面宣傳濫用抗菌藥物危害引起的“抗菌藥物恐慌”。部分患者甚至醫(yī)生由于缺乏藥學(xué)知識(shí)，畏懼濫用抗菌藥物可能導(dǎo)致的不良后果，盲目決定不用抗菌藥物或擅自減少劑量、縮短療程，影響到患者治療的有效性，則可能引起病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此臨床藥師在為醫(yī)生、患者提供抗菌藥物的臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)，必須普及“量效關(guān)系”等藥學(xué)常識(shí)，防治過(guò)猶不及。3.2惡性腫瘤治療的藥學(xué)服務(wù)惡性腫瘤因病因復(fù)雜、病情嚴(yán)重、易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、治愈率低，對(duì)人類(lèi)的健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，目前已成為人類(lèi)死亡的第二大“殺手”[21]。目前公認(rèn)針對(duì)腫瘤有效的治療方法由手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療三種?；熓侵委煇盒阅[瘤的主要藥物治療手段，可提高腫瘤患者的治愈率，延長(zhǎng)生存期。但是，由于化療藥物在殺傷腫瘤的同時(shí)，對(duì)正常的細(xì)胞和組織也會(huì)有明顯的毒性反應(yīng)，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副作用，因此化療藥物的選擇性非常有限。例如，長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)磷酰胺可能引起繼發(fā)性腫瘤，多柔比星具有心臟毒性，可引起心力衰竭，紫杉醇具有神經(jīng)毒性可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作等等。同時(shí)，由于化療藥物毒性較大，在臨床應(yīng)用和與其他藥物配伍時(shí)禁忌頗多，不合理的用法和聯(lián)用方案都可能降低藥物療效，甚至引起嚴(yán)重的毒副作用。例如厄洛替尼在酸性環(huán)境中吸收率高，因此應(yīng)避免和雷尼替丁、泮托拉唑等抑酸藥物聯(lián)用。臨床藥師的積極介入，可明顯提高惡性腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量，應(yīng)該與醫(yī)生和患者更多的溝通，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免藥物之間的不良作用[22]。

惡性腫瘤治療的難題就是如何通過(guò)合理的藥物聯(lián)用，在不影響療效的前提下，最大限度的降低化療藥物的毒副作用，減輕患者痛苦，規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)。而解決這一難題，需要深入研究化療藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)機(jī)制，才能找到既不影響藥物治療效果，又能減少不良反應(yīng)的方法和保護(hù)性藥物。如化療藥物順鉑的細(xì)胞毒性作用是通過(guò)與DNA結(jié)合并損傷DNA實(shí)現(xiàn)的，但順鉑具有明顯的腎毒性，在臨床應(yīng)用中受限頗多。藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)順鉑易于與帶負(fù)電荷的線粒體DNA結(jié)合，對(duì)核DNA不敏感，而線粒體DNA更不易修復(fù)，因此線粒體密集的腎近曲小管在化療中更易受損傷[23]，順鉑在有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體OCT2協(xié)助下進(jìn)入腎小管細(xì)胞，而抑制轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，可以阻止順鉑在腎小管中濃集，減少順鉑的腎毒性，研究發(fā)現(xiàn)OCT2抑制劑西咪替丁在細(xì)胞學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均能有效地阻止順鉑在腎小管中匯集[24]。盡管西咪替丁作為順鉑化療保護(hù)劑應(yīng)用于臨床還有許多問(wèn)題尚未解決，如無(wú)法對(duì)抗順鉑的其他不良反應(yīng)、影響紫杉醇等其他常用化療藥物的療效等[25]，但已為降低化療藥物的不良反應(yīng)開(kāi)拓了一條新的思路。通過(guò)對(duì)化療藥物代謝途徑、作用機(jī)制、毒性機(jī)制等藥學(xué)研究，有助于尋找到既不影響化療藥物療效又能顯著減低不良反應(yīng)的保護(hù)劑，通過(guò)藥學(xué)服務(wù)，可以規(guī)避不合理化療藥物搭配的損害，發(fā)揮化療藥物的最大作用。

3.3 老年病、慢性病與藥學(xué)服務(wù)隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞型肺疾病、骨關(guān)節(jié)病等老年病、慢性病的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。老年病、慢性病有以下特征：①病情遷延不愈，需長(zhǎng)期藥物治療，往往不需住院治療或僅需短期住院治療；②患者可同時(shí)罹患多種疾病，需同時(shí)服用多種藥物；③對(duì)治療的依從性明顯低于急性病患者和住院患者，而不當(dāng)?shù)乃幬锎钆浜湾e(cuò)誤的用藥方法均可導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[26-27]。老年病、慢性病患者因長(zhǎng)期患病，多習(xí)慣性用藥、經(jīng)驗(yàn)性用藥，經(jīng)常忽略臨床醫(yī)師的囑托，同時(shí)不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師給的治療方案往往傾向于本專(zhuān)業(yè)疾病，不能對(duì)整個(gè)治療方案統(tǒng)籌兼顧，因此，對(duì)這類(lèi)患者的藥學(xué)服務(wù)尤為重要，必須建立相對(duì)應(yīng)的獨(dú)特模式通過(guò)及時(shí)合理的用藥指導(dǎo)和藥物不良作用監(jiān)控，減少藥物不良事件的發(fā)生率，保障藥物療效。我國(guó)安全用藥知識(shí)的社會(huì)普及率較低，尤其在老年群體中嚴(yán)重匱乏，所以老年病和慢性病的藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)是藥物的合理搭配和相互作用，以期解決長(zhǎng)期用藥的安全問(wèn)題。

藥物的相互作用主要表現(xiàn)為拮抗作用和協(xié)同作用，即聯(lián)合應(yīng)用多種藥物聯(lián)合時(shí)，可使其中某種藥物的某項(xiàng)作用減弱或增強(qiáng)，進(jìn)而影響藥物療效，甚至產(chǎn)生不良作用，危及患者健康。藥學(xué)服務(wù)除了在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行必要的監(jiān)控，在醫(yī)患群體中普及藥學(xué)知識(shí)，促進(jìn)對(duì)合理用藥的正確理解才是避免藥源性損害的基本措施。

4 藥學(xué)服務(wù)的重要性和發(fā)展方向

藥師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，其作用有單純的遵醫(yī)囑分配藥物，過(guò)渡對(duì)醫(yī)院整體用藥的監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療方案的主動(dòng)參與。藥學(xué)服務(wù)對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的作用也越來(lái)越顯著，已成為醫(yī)院服務(wù)的重要組成部分。我國(guó)許多綜合醫(yī)院借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，藥師走出藥房，對(duì)臨床醫(yī)師和患者針對(duì)性的展開(kāi)藥物咨詢(xún)、講座等專(zhuān)業(yè)性藥學(xué)服務(wù)，明顯增強(qiáng)了治療效果，減少了不良事件的發(fā)生，提升了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，提高藥學(xué)服務(wù)水平，有賴(lài)于對(duì)藥物相互作用和作用機(jī)制的深入了解，通過(guò)藥學(xué)的發(fā)展和藥學(xué)知識(shí)的普及，尤其是臨床藥師藥學(xué)水平的全面提高將有效的促進(jìn)整個(gè)藥物治療水平的提升。規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)可使臨床藥師和臨床醫(yī)師、患者間產(chǎn)生良性互動(dòng)，只有在三方的共同努力下，建立符合時(shí)代藥物，又具有中國(guó)特色的藥學(xué)服務(wù)體系，才能最大限度地發(fā)揮藥物的作用，避免不良事件的發(fā)生，維護(hù)公眾健康，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.091