袁驚藝

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院(湖南省直中醫(yī)醫(yī)院)，湖南 株洲 412000）

高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在維持性血液凈化中的應(yīng)用及護(hù)理

袁驚藝

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院(湖南省直中醫(yī)醫(yī)院)，湖南 株洲 412000）

目的對(duì)高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿進(jìn)行維持性血液凈化中實(shí)施護(hù)理干預(yù)，探討護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果。方法將高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿50例患者作為研究對(duì)象，對(duì)內(nèi)痿的使用情況進(jìn)行觀察，并給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果所有患者均一次性完成高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿手術(shù)，手術(shù)成功率高達(dá)100%，在術(shù)后4～6周成熟以后開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)痿，患者的血流量能夠達(dá)到250～300 mL/min。結(jié)論正確的選擇穿刺方法、進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行衛(wèi)生宣傳以及做好壓迫止血工作，能夠有效的延長(zhǎng)痿管的使用壽命，確保血液透析質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提升患者的生活質(zhì)量。

血液凈化；高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿；具體應(yīng)用；護(hù)理干預(yù)

維持性血液凈化是進(jìn)行慢性腎衰竭治療的主要方法，其中血管通路建立是實(shí)施血液透析必要條件，而良好的體外循環(huán)通路是確保血液透析能夠順利進(jìn)行的首要條件[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿是最常用也是最重要的進(jìn)行慢性維持性血液凈化的血管通路。當(dāng)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)痿經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期餓反復(fù)穿刺形成血栓或者閉塞以及前臂血管條件差的時(shí)候，不能進(jìn)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)痿時(shí)，可實(shí)施高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿[2]。本院應(yīng)用肘窩處橈動(dòng)脈起始端一頭的靜脈，通過(guò)事實(shí)肘窩處肱動(dòng)脈、頭靜脈血管吻合術(shù)建立血管通路，并提高高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿的護(hù)理技術(shù)與穿刺技術(shù)，讓維持性血液凈化能夠順利實(shí)施，確保血液凈化質(zhì)量，現(xiàn)將具體情況進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月～2016年1月在本院建立高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿治療的患者50例作為研究對(duì)象，本組患者中女15例，男35例，患者年齡29～76歲，患者平均年齡（49.38±13.25）歲，原發(fā)?。河?例患者為糖尿病腎病，有22例患者為慢性腎小球腎炎，有8例患者為梗阻性腎病，有6例患者為高血壓腎病，有4例患者為多囊腎，有4例患者為狼瘡性腎病。患者每周進(jìn)行2次或者3次透析，時(shí)間在4～4.5 h之間，實(shí)施肘窩處橈動(dòng)脈起始端-頭靜脈通路，肘窩處肱動(dòng)脈-頭靜脈血管吻合術(shù)進(jìn)行血管通路建立，以左手為主。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 高位靜脈內(nèi)痿術(shù)均實(shí)施局部麻醉，取患者上臂前內(nèi)側(cè)中下段作縱行切口，沿著切口切開(kāi)皮膚以及皮下組織，對(duì)肘正中靜脈、頭靜脈進(jìn)行解剖分離[3]，游離到肘下，取適當(dāng)長(zhǎng)度進(jìn)行備用。將肱動(dòng)脈進(jìn)行分離，并根據(jù)靜脈位置，在肱動(dòng)脈前外側(cè)或者前內(nèi)側(cè)開(kāi)窗，直徑約為3 mm，實(shí)施動(dòng)靜脈端側(cè)吻合。

1.2.2 護(hù)理方法

（1）術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：由于實(shí)施高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿術(shù)的患者大都經(jīng)歷了一次或者幾次動(dòng)靜脈內(nèi)痿失敗，因此存在恐懼、緊張等情緒，護(hù)理人員應(yīng)耐心、熱情的向患者進(jìn)行解釋，告知患者進(jìn)行高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿護(hù)理相應(yīng)要求，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行心態(tài)調(diào)整，提升患者自我護(hù)理水平。②注意事項(xiàng)：不能在患者造痿側(cè)手臂進(jìn)行穿刺，患者應(yīng)特別注意造痿側(cè)手臂皮膚的清潔衛(wèi)生，避免發(fā)生感染。實(shí)施內(nèi)痿術(shù)前不宜使用抗凝劑[4-6]，避免患者在手術(shù)過(guò)程中或者術(shù)后出血。術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備需要用肥皂水對(duì)造接手臂進(jìn)行徹底清洗，同時(shí)將指甲剪短。手術(shù)前應(yīng)明確高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿側(cè)肢體是否會(huì)通過(guò)鎖骨、頸內(nèi)靜脈，是否存在留置導(dǎo)管史，由于長(zhǎng)期的導(dǎo)管留置會(huì)導(dǎo)致深靜脈閉塞或者狹窄，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致術(shù)后局部腫脹，甚至出現(xiàn)內(nèi)痿閉塞。

（2）術(shù)后護(hù)理 高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形以后應(yīng)注意嚴(yán)密觀察以下指標(biāo)：a.心律、呼吸、心率是否發(fā)生改變；b.內(nèi)痿側(cè)手臂的手指末梢是否存在血管充盈情況[7]；c.觀察患者的內(nèi)痿吻合口部位是否存在局部滲血或者血腫狀況；d.觀察患者的內(nèi)微血管是否通暢。

醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行敷料更換時(shí)必須嚴(yán)格的執(zhí)行無(wú)菌操作，進(jìn)行敷料包扎時(shí)注意不能過(guò)緊，敷料不能過(guò)多，包扎以觸摸到震顫為宜。禁止在患者的造痿側(cè)的手臂進(jìn)行靜脈注射、血壓測(cè)量、輸液以及抽血等操作，防止導(dǎo)致內(nèi)痿發(fā)生閉塞。

完成內(nèi)痿手術(shù)以后應(yīng)及時(shí)開(kāi)展宣教工作，告知患者應(yīng)注意保持內(nèi)痿側(cè)手臂皮膚衛(wèi)生，并注意保持敷料干燥，防止由于敷料潮濕，導(dǎo)致傷口感染。同時(shí)還應(yīng)叮囑患者應(yīng)當(dāng)穿著寬松的異物，睡眠時(shí)應(yīng)避免佩戴過(guò)緊的飾物，造痿側(cè)的手臂不能承擔(dān)重物。并且還應(yīng)告知患者如我自己判斷自己內(nèi)痿是否保持暢通，患者每日可以通過(guò)觸摸內(nèi)痿處是否存在震顫，存在震顫現(xiàn)象表示暢通，反之應(yīng)立即告訴醫(yī)師進(jìn)行處理。手術(shù)后2周患者可以開(kāi)始進(jìn)行早期功能鍛煉[8]，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌蛴行У拇龠M(jìn)內(nèi)痿成熟。內(nèi)痿成熟的早晚在很到程度上決定與患者自身?xiàng)l件、手術(shù)情況以及患者的配合情況，因此患者應(yīng)積極遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療，確保治療能夠順利實(shí)施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組50例患者在建立內(nèi)痿4周以后進(jìn)行使用，本組患者的穿刺成功率為100%，患者的內(nèi)痿血流量在200～250 mL/min之間。患者透析血量充足，動(dòng)靜脈在正常的范圍之間，患者穿刺部位沒(méi)有出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，透析順利實(shí)施。50例患者無(wú)1例患者出現(xiàn)傷口感染、局部雪中以及痿管堵塞等癥狀。

3 討論

隨著人們生活方式的改變，腎臟疾病的發(fā)病率均呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，對(duì)慢性腎衰竭進(jìn)行治療，維持性血液透析是主要方法，實(shí)施血液透析的基礎(chǔ)是進(jìn)行血管通路的建立。建立體位血液循環(huán)通路，能夠促進(jìn)血液透析高效、順利的實(shí)施。但是長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)穿刺容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)閉塞、血栓形成等，在不能實(shí)施前壁動(dòng)脈內(nèi)痿的情況下，只能應(yīng)用高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿。因此，實(shí)施高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿的患者都經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的治療，大部分患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等心理，為了確保高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿能夠順利實(shí)施，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，鼓勵(lì)患者將心中的擔(dān)心傾訴出來(lái)，同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)該細(xì)心的解答患者疑惑，用自己專業(yè)的知識(shí)消除患者不良情緒。實(shí)施手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)告知患者手術(shù)實(shí)施過(guò)程中患者需要配合的事項(xiàng)，以提升手術(shù)成功率。手術(shù)完成以后，護(hù)理人員還應(yīng)告知患者術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)，例如：應(yīng)當(dāng)保持皮膚清潔，避免發(fā)生感染。為了降低患者內(nèi)痿側(cè)手臂腫脹感，患者內(nèi)痿側(cè)肢體需抬高30度左右。另一方面，護(hù)理人員也許注意，手術(shù)完成后24 h應(yīng)特別注意患者各項(xiàng)指標(biāo)：呼吸、心率、心律等，觀察患者是否存在滲血、血腫情況，觀察患者內(nèi)微血管是否保持通暢。在為患者進(jìn)行敷料更換時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，進(jìn)行敷料包扎時(shí)應(yīng)合理的控制力度。最后，為了確保臨床治療效果，護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)宣教力度：a、術(shù)后患者應(yīng)穿著寬松的衣物，睡眠不能于造痿側(cè)側(cè)臥，不能負(fù)重以及佩戴較緊的飾物；b、患者應(yīng)掌握判斷內(nèi)痿通斷的方法，每日自行對(duì)內(nèi)痿通暢情況進(jìn)行檢查；c、手術(shù)后2周，患者就能夠進(jìn)行功能鍛煉，良好的功能鍛煉能夠促進(jìn)內(nèi)痿更早成熟。

本組50例患者手術(shù)均順利完成，且沒(méi)有1例患者出現(xiàn)感染情況，這充分說(shuō)明，高位動(dòng)靜脈內(nèi)痿只要掌握的了正確的壓迫止血方法與穿刺方式，配合完善的手術(shù)護(hù)理與良好的健康宣教，手術(shù)成功率和并發(fā)癥防治效果便能夠得到很好的保證，同時(shí)顯著的提升患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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