周亭亭，王曉慧，聶影，葉輝，王玉瓊

--綜述--

剖宮產術后瘢痕妊娠的診療進展

周亭亭，王曉慧，聶影，葉輝，王玉瓊

（蘭州大學第一醫(yī)院婦產科，甘肅 蘭州 730000）

剖宮產術后瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產術后瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產瘢痕處的一種特殊部位的異位妊娠，是剖宮產術后遠期的嚴重并發(fā)癥之一。一種特殊部位的異位妊娠，是剖宮產術后遠期的嚴重并發(fā)癥之一。由于過去十余年無指證剖宮產的增加，近期中國二胎政策的開放，其呈上升趨勢。這將嚴重威脅孕產婦的健康。早期診斷，合理的臨床分型，個體化的治療措施是目前關注的焦點。

剖宮產術；妊娠；瘢痕；異位

剖宮產術后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見的特殊部位的異位妊娠，因其可能導致子宮破裂，嚴重的大出血等危及生命的并發(fā)癥而受到臨床醫(yī)師的重視。近年來剖宮產率的上升，我國二胎政策的開放，診斷技術的提高及臨床醫(yī)師對本病的重視提升等使得本病的發(fā)生率呈上升趨勢。多年來研究人員針對本病的發(fā)病機制、診斷技術及治療方法，甚至臨床分型進行了不斷的探索。現(xiàn)就上述內容做一綜述。

1 流行病學

1978年Larsen等報道了首例CSP[1]，到2002年國內外關于CSP的報道也僅19例，近10余年其發(fā)生率呈上升趨勢，這種趨勢與剖宮產率的上升相平行[2]。據(jù)Jurkovic及Seow等統(tǒng)計CSP的發(fā)病率約為1/1 800～1/2 216,占有剖宮產史異位妊娠患者的6.1%[3-4]。國內，2012年北京協(xié)和醫(yī)院資料顯示其發(fā)生率為1∶1 221，占異位妊娠的1.05%[5]。除了過去10余年剖宮產率的增加，臨床醫(yī)師對本病認識的提高及診斷水平的不斷提高也使得本病的發(fā)病率呈上升趨勢。

2 發(fā)病機制

該病的發(fā)病機制尚不明確且較復雜，大多數(shù)學者認為CSP的發(fā)生最可能與子宮創(chuàng)傷所致子宮肌層缺陷、有關，但歐陽振波等[5]認為瘢痕缺陷修補術并不能完全消除再次CSP的發(fā)生。Qian ZD等人[6]通過對蛻膜整合素蛋白β3及白血病抑制因子的研究發(fā)現(xiàn)其可能在CSP的發(fā)病機制中扮演重要角色。認為蛻膜整合素蛋白β3及白血病抑制因子在剖宮產術后子宮瘢痕處的表達增加與胚胎著床于瘢痕處形成瘢痕妊娠相關，并提出CSP的發(fā)生可能與局部子宮內膜的容受性變化有關。但該研究具有一定的局限性，需要進一步探索。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn)CSP患者臨床表現(xiàn)常不典型?？赡軆H僅表現(xiàn)為少量陰道流血、下腹痛等癥狀，常與先兆流產、不全流產、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等混淆。

3.2 輔助檢查

3.2.1 實驗室檢查 由于子宮切口瘢痕處血供較差，患者的血HCG及孕酮測定值與正常宮內妊娠相比多較低（血HCG值一般多低于10 000 U/L，孕酮值多低于25 ng/dL）,與其他類型異位妊娠相比亦無特異性。但可指導治療臨床治療方式的選擇，并可作為觀察治療效果的指標。

3.2.3 B超 B超是診斷CSP的首選診斷手段，其費用低，損傷小，準確率高。尤其是經陰道超聲檢查，其敏感度高達86.4%[7]。典型的超聲表現(xiàn)為[8]：①宮腔與宮頸管內空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于剖宮產子宮切口部位；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄，甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。陰腹超聲聯(lián)合的診斷準確率更高。但傳統(tǒng)超聲檢查對血流的敏感度有一定的局限性，仍有誤診漏診的情況。超聲造影技術[9]是在常規(guī)超聲的基礎上發(fā)展起來的含有微小氣泡的聲學散射原理，增強后造影劑能明顯提高血流的敏感度，顯示感興趣區(qū)域和周圍灌注檢查。不僅能正確判斷妊娠囊的部位，而且可清楚地顯示子宮瘢痕處蛻膜的血供及胎盤植入的部位，提高診斷的準確率。在臨床實踐中，利用超聲造影進行預測可降低嚴重出血和子宮破裂的風險，但作為一種新技術仍需進一步探索、研究。

3.2.4 MRI 具有良好的軟組織分辨率，是超聲檢查的重要補充手段。可準確地測量出病灶與膀胱間子宮肌層的厚度，對指導臨床治療，尤其手術方式的選擇至關重要。但因其費用較高、耗時長，在臨床應用中受到較大程度的制約。

3.2.5 內鏡檢查 宮腔鏡檢查可直接觀察到妊娠部位情況，但檢查過程中因需要膨宮，可能導致不可控制的子宮大出血，危及患者生命，因此需要操作者具有熟練的操作技能。腹腔鏡檢查可直觀的觀察到子宮下段瘢痕處情況。宮、腹腔鏡還可用于CSP的治療。

4 分型

早在2000年Vial等[10]提出了瘢痕妊娠的兩分型即內生型和外生型。但該種分型缺乏用于指導臨床治療的可靠數(shù)據(jù)及定量指標?！镀蕦m產術后瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》提出了三分法：Ⅰ型：妊娠囊少部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊少部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管空虛，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；并指出Ⅲ型中一種特殊類型即包塊型（超聲見瘢痕處混合回聲包塊向膀胱方向凸起）[8]。也有學者提出[11]：首先根據(jù)出血的風險及是否需要立即處理將CSP定義為風險型和平穩(wěn)型。然后依據(jù)原子宮切口部位子宮壁厚薄程度將風險型CSP分為3型即：Ⅰ型可分為三個亞型Ⅰа型：瘢痕位置較低；Ⅰb型：瘢痕位置較高；Ⅰc型：巨大外凸病灶直徑＞5 cm。Ⅱ型：厚壁型，子宮肌層瘢痕最薄處厚度≥3 mm。Ⅲ型：病灶部分位于子宮瘢痕部位，存在嚴重出血及兇險性前置胎盤的高風險。該種分類方法便于臨床決策及處理時機、處理方式、甚至手術方式的選擇，減少了治療過程中人力、物力消耗。

5 治療

CSP的治療目前尚未形成規(guī)范，亦無統(tǒng)一的指南進行指導，多數(shù)患者經個體化的治療措施均可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生并成功保留生育能力。

5.1 藥物治療臨床常用于治療CSP的藥物主要是甲氨蝶呤，可局部用藥，也可全身用藥。局部用藥一般多見于超聲引導下孕囊內局部注射藥物或子宮動脈栓塞化療；全身用藥見于肌肉注射甲氨蝶呤。肌肉注射甲氨蝶呤治療CSP的成功率約71%～80%之間，并發(fā)癥發(fā)生率約為62.1%，子宮切除率約6%[2]。研究表明超聲引導下孕囊內局部注射甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞化療與肌內注射甲氨蝶呤相比不良反應小、恢復時間短、住院花費低[12-13]。但血HCG水平＞5 000 IU/L,孕周＞8周，B超下可見原始胎心搏等情況藥物治療可能無效，且藥物治療期間需嚴密監(jiān)測血β-HCG及時復查彩超觀察妊娠囊大小，嚴密觀察生命體征及腹痛、陰道流血情況等，一旦發(fā)生大出血等危及患者生命的嚴重并發(fā)癥應能夠及時采取相應治療措施[14-15]。

5.2 手術治療

5.2.1 子宮動脈栓塞術（UAE） 子宮動脈栓塞術在以往被認為是替代子宮切除術控制腹腔內大出血的唯一方式。含笑等研究顯示孕周數(shù)≥12周、孕囊體積≥18 cm、外生型CSP是影響UAE療效的獨立影響因素子宮動脈栓塞術術后可能會出現(xiàn)發(fā)熱及雙下肢、臀部和腰腹部不同程度疼痛等栓塞術后綜合征也制約了UAE的使用[16]。另外，既往研究認為子宮動脈栓塞術后會出現(xiàn)卵巢功能減退。曹占慧等[17]認為即使治療過程中出現(xiàn)性激素水平的變化，也并不一定代表卵巢功能已經減退或衰竭，并認為子宮動脈栓塞術是安全可靠的，對卵巢功能無顯著影響。

5.2.2 清宮術 清宮術作為傳統(tǒng)的終止妊娠方式，適用于除包塊型以外的CSP的治療,因包塊型子宮瘢痕處肌層菲薄，血流豐富清宮術發(fā)生殘留及出血的風險大[8]。盲目清宮在CSP治療中是禁止的。清宮前應評估手術風險及分型，必要時行B超引導下或宮腔鏡、腹腔鏡監(jiān)視下清宮。

5.2.3 宮腔鏡下妊娠物清除術 Wang等[18]2005年首次報道宮腔鏡直視下清宮并成功清除剖宮產瘢痕部位妊娠物的病例，并且沒有任何并發(fā)癥。隨著技術的進步，分型概念的提出，向陽等[19]指出治療性宮腔鏡適用于生命體征平穩(wěn)的患者、病灶凸向宮腔內（內生型）的類型。宮腔鏡手術的缺點是不能進行鏡下子宮瘢痕的修補，一旦術中出現(xiàn)危及生命的大出血應及時中轉開腹治療。

5.2.4 不同途徑瘢痕妊娠切除術 CSP妊娠病灶清除術+瘢痕修補術包括經腹、經陰道及腹腔鏡等途徑均可。1978年Larsen等[1]報道了采用經腹病灶切除術+修補術成功治療CSP的研究，該方式不僅能夠徹底清除絨毛組織，并可修復薄弱的子宮瘢痕處肌層。開腹手術作為一種經典的手術方式，是微創(chuàng)手術失敗后必要的補救措施，但創(chuàng)傷大，術后恢復慢。腹腔鏡主要適用于生命體征平穩(wěn)、藥物治療失敗、病灶凸向腹腔和膀胱的外生型CSP的患者[19]。同時腔鏡手術應具備相應的手術設備及人員，術中一旦出現(xiàn)出血多或出血難以控制時，須及時中轉開腹手術。陰式手術利用人體天然通道，無切口，最微創(chuàng)，可輕松進入子宮下段瘢痕妊娠病灶處、手術視野直視，與腹腔鏡相比無需昂貴設備，簡單易行。Zhang HW等[11]根據(jù)其對CSP的新分型指出經陰道手術適用于Ⅰа型的患者，該型孕囊著床位置較低，經陰道手術利用簡單的拉鉤等器械即可充分暴露孕囊，且方便止血、縫合，并可在直視下對瘢痕部位子宮肌層和陰道壁缺陷進行修補。

5.2.5 子宮切除術 子宮切除術是CSP治療的最后選擇，適應證：①保守治療失敗發(fā)生難治性的大出血，為挽救生命時；②患者無生育要求并因其他原因強烈要求切除子宮；③其他。子宮切除可快速解決問題，但卻永遠喪失生育能力。

5.2.6 其他治療方式 高強度聚焦超聲波熱輻射治療以及王燕捷等提出的妊娠囊腔三維構像分析的甲氨蝶呤-子宮動脈栓塞術-超聲導航-定點吸胚序貫治療等[20]。

6 小結

CSP的發(fā)病率目前尚不確切，降低無指證剖宮產率是降低CSP發(fā)生的關鍵。其一，嚴格掌握剖宮產指證，提倡陰道分娩；其二，提高手術技巧，提高縫合技術；其三，對于短期內無生育要求的患者應采取安全有效的剖宮產術后避孕措施。除此之外，應加強對高危早孕人群的篩查，如對既往有剖宮產史、刮宮史、胎盤病理、異位妊娠史及IVF的早孕患者等，必要時盡早行超聲檢查以除外CSP。由于我國二胎政策的開放，CSP的發(fā)病勢必成上升趨勢，制定合理的分型方法及統(tǒng)一的診療指南是必要的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.090

王曉慧，E-mail：xiaohuiwang2015@163.com