解 冰， 田 競(jìng)， 劉欣偉， 韓天宇, 紀(jì)振鋼, 馬 鑫， 周大鵬

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

·骨科專(zhuān)題·

常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療復(fù)雜髖臼骨折療效分析

解 冰， 田 競(jìng)， 劉欣偉， 韓天宇, 紀(jì)振鋼, 馬 鑫， 周大鵬

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的 探討采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2010年1月至2014年12月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院手術(shù)治療的24例累及臼頂?shù)膹?fù)雜髖臼骨折患者的臨床資料，依據(jù)Letournel-Judet分型分為橫形加后壁骨折11例，后柱加后壁骨折6例，雙柱骨折3例，T形骨折2例，前柱加后半橫形2例。手術(shù)均采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估復(fù)位結(jié)果，以改良Merle d′Aubigne-Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，利用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估外展肌力情況。同時(shí)，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 24例患者中，解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位7例，不滿意1例。髖臼骨折均獲Ⅰ期骨愈合，所有大轉(zhuǎn)子截骨均獲骨性愈合。末次隨訪時(shí)的改良Merle d′Aubigne-Postel評(píng)分：優(yōu)10例，良11例，可3例，優(yōu)良率為87.5%(21/24)。外展肌力評(píng)分：4級(jí)5例，5級(jí)19例。術(shù)后2例患者發(fā)生大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定刺激癥狀，2例發(fā)生異位骨化，1例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死。結(jié)論 對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折，尤其是累及臼頂?shù)捏y臼骨折，采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨可擴(kuò)大手術(shù)顯露視野，便于操作，可獲得良好的骨折復(fù)位與功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

髖臼骨折； 臼頂； 大轉(zhuǎn)子； 截骨術(shù)

髖臼骨折的手術(shù)治療方式極大程度地取決于骨折的分型及手術(shù)入路的選擇，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定是獲得術(shù)后滿意療效的關(guān)鍵，而充分顯露術(shù)區(qū)則是獲得解剖復(fù)位的前提[1-2]。對(duì)于復(fù)雜的髖臼骨折，特別是累及臼頂?shù)捏y臼骨折，臨床上常采用K-L入路、擴(kuò)展髂骨股骨入路、髂腹股溝入路或聯(lián)合入路來(lái)顯露髖臼；然而，臼頂?shù)娘@露及解剖復(fù)位仍是最為棘手的問(wèn)題之一[3]。大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)最早見(jiàn)于1972年報(bào)道，其后被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)中[4-5]。通過(guò)大轉(zhuǎn)子滑移截骨加股骨頭脫位操作，可以很好地顯露整個(gè)髖臼關(guān)節(jié)面、部分前柱及髂骨翼，這對(duì)包括T形骨折、雙柱骨折在內(nèi)的復(fù)雜髖臼骨折的復(fù)位及固定非常重要。然而，大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)后可能面臨截骨不愈合、外展肌力量減弱、異位骨化、失血量增加及股骨頭缺血壞死等問(wèn)題。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院自2010年1月至2014年12月采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療24例復(fù)雜髖臼骨折患者，獲得了較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2010年1月至2014年12月我院手術(shù)治療的24例累及臼頂?shù)膹?fù)雜髖臼骨折患者的臨床資料，所有患者入院后均拍攝骨盆正位、閉孔斜位及髂骨斜位X線影像，并同時(shí)行CT三維重建檢查，評(píng)估骨折情況。制定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)根據(jù)Letournel-Judet分型確認(rèn)為復(fù)合型髖臼骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<18歲；(2)術(shù)區(qū)皮膚嚴(yán)重撕脫傷；(3)合并嚴(yán)重顱腦、胸、腹或脊柱損傷需要手術(shù)治療；(4)失訪。最終納入24例患者，其中，男性20例，女性4例；年齡19～54歲，中位年齡36.1歲；患處左側(cè)8例，右側(cè)16例。致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例。根據(jù)Letournel-Judet分型分為：橫形加后壁骨折11例，后柱加后壁骨折6例，雙柱骨折3例，T形骨折2例，前柱加后半橫形2例。合并四肢骨折6例，股骨頭骨折4例，顱腦外傷2例，椎體骨折2例，髂骨翼骨折2例，腹部臟器損傷1例，胸部損傷1例，坐骨神經(jīng)損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為7～17 d，中位時(shí)間9.3 d。所有患者在病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃擺放患者體位，單純K-L入路或擴(kuò)大外側(cè)入路取側(cè)臥位，前后聯(lián)合入路取浮動(dòng)體位。消毒、鋪單；沿臀大肌與闊筋膜張肌之間進(jìn)入，顯露整個(gè)大轉(zhuǎn)子及臀中肌和股外側(cè)肌附著部位，術(shù)中再次確認(rèn)截骨的必要性；適度推開(kāi)臀中肌和股外側(cè)肌附著點(diǎn)5～10 cm，在附著點(diǎn)下方用擺鋸與矢狀面成25°截骨，截骨厚度為1.5～2.0 cm，保持臀中肌和股外側(cè)肌附麗的完整，將肌骨瓣向前方翻轉(zhuǎn)，更大范圍地顯露髖臼后壁、后柱及髖臼頂；“Z”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將股骨頭前脫位，可以顯露整個(gè)髖臼；采用重建鋼板及螺釘(Synthes公司，3.5系統(tǒng))復(fù)位并固定髖臼頂骨折，壓縮或塌陷明顯者行自體髂骨移植支撐；復(fù)位并固定其余髖臼骨折；復(fù)位脫位的髖關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊，最后復(fù)位大轉(zhuǎn)子，采用2～4枚螺釘固定；術(shù)中透視復(fù)位滿意后，沖洗并關(guān)閉切口，常規(guī)放置1～2根負(fù)壓引流。典型病例見(jiàn)圖1。

1.3 術(shù)后處理 圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，低分子量肝素抗凝，吲哚美辛預(yù)防異位骨化，穿彈力襪預(yù)防血栓，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后48～72 h拔出引流管。術(shù)后2周切口愈合后拆除縫線。影像學(xué)證實(shí)截骨愈合前，限制屈髖90°以內(nèi)、主動(dòng)外展外旋、直腿抬高等活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)拍攝骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線或CT檢查，評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量及愈合情況。

圖1 患者男性，36歲，車(chē)禍致左髖臼T型骨折(a.術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線正位；b.三維CT影像；c.術(shù)后1年骨盆正位X線影像，提示髖臼骨折及大轉(zhuǎn)子截骨處愈合良好)

1.4 臨床評(píng)估與隨訪 術(shù)后半年內(nèi)每月門(mén)診隨訪1次，而后每1年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)評(píng)價(jià)和臨床療效評(píng)估。影像學(xué)評(píng)價(jià)包括常規(guī)拍攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線影像，采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折愈合情況以及復(fù)位有無(wú)丟失[6]。臨床療效評(píng)估包括術(shù)后并發(fā)癥(感染、內(nèi)固定刺激、截骨不愈合、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血壞死)，采用改良的Merle d′Aubigne-Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，以及美國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估外展肌力情況，以末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)作為參考。

2 結(jié)果

本組15例患者采用K-L入路，6例患者采用前后聯(lián)合入路，3例患者采用擴(kuò)大外側(cè)入路。手術(shù)時(shí)間130～240 min，中位時(shí)間156.2 min；術(shù)中出血量600～1 650 ml。術(shù)中8例患者髖臼頂壓縮移位明顯，給予植骨支撐，均為自體髂骨移植。本組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染、血管神經(jīng)損傷發(fā)生。

24例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間42.1個(gè)月。髖臼骨折均獲Ⅰ期骨愈合，未出現(xiàn)骨折移位情況。所有大轉(zhuǎn)子截骨均獲骨性愈合，愈合時(shí)間6～14周，中位愈合時(shí)間為10.3周。依據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)分為解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位7例，不滿意1例。末次隨訪時(shí)改良的Merle d′Aubigne-Postel評(píng)分分為優(yōu)10例，良11例，可3例，優(yōu)良率為87.5%(21/24)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，外展肌力評(píng)分：4級(jí)5例，5級(jí)19例。

2例患者骨折愈合后出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定刺激癥狀，分別于術(shù)后6個(gè)月和8個(gè)月取出大轉(zhuǎn)子螺釘后癥狀緩解。2例患者發(fā)生異位骨化，根據(jù)Brooker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]分為Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例。1例患者術(shù)后1年發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1例患者術(shù)后2.5年發(fā)生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 討論

累及髖臼負(fù)重區(qū)的復(fù)雜髖臼骨折仍是當(dāng)前十分棘手的難題，原因在于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)顯露困難且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高。熟悉并掌握Letournel提出的髖臼骨折的分型以及常用的髖臼骨折手術(shù)入路對(duì)于成功處理髖臼骨折至關(guān)重要[9]。然而，任何一種臨床常用的髖臼手術(shù)入路都不能解決所有類(lèi)型的髖臼骨折，其原因在于無(wú)法提供充分的手術(shù)視野，而手術(shù)視野是否充分顯露直接影響到髖臼骨折的解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定[10]。累及臼頂?shù)捏y臼骨折尤其復(fù)雜，顯露、復(fù)位及固定仍存在一定困難。此外，為了獲得充分術(shù)野不得不過(guò)度剝離、牽拉軟組織，常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、失血增加及術(shù)后異位骨化形成等問(wèn)題。大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)可以提供良好的髖關(guān)節(jié)手術(shù)視野，曾廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)中。研究表明，大轉(zhuǎn)子滑移截骨可以為髖臼骨折及股骨頭骨折提供良好的手術(shù)顯露。截骨后通過(guò)將股骨頭前脫位，可以很好地顯露整個(gè)髖臼及股骨頭關(guān)節(jié)面、部分前柱及髂骨翼，這對(duì)于包括橫形骨折、T型骨折及雙柱骨折在內(nèi)的復(fù)雜髖臼骨折的復(fù)位和固定非常重要[11]。然而術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、截骨塊近端移位、外展肌力減弱及內(nèi)固定刺激引起的滑囊炎等問(wèn)題限制了該術(shù)式的應(yīng)用[12-13]。對(duì)于髖臼骨折大轉(zhuǎn)子滑移截骨后出現(xiàn)骨折不愈合等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，目前研究報(bào)道的結(jié)果并不一致。Heck等[14]報(bào)道大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)后截骨不愈合及移位的發(fā)生率為5.5%。Ebraheim等[9]對(duì)30例髖臼骨折患者采用大轉(zhuǎn)子滑動(dòng)截骨，術(shù)后僅1例出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子截骨不愈合，但其中8例存在不同程度的外展肌力下降。Bray等[15]報(bào)道大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)后無(wú)截骨不愈合及移位發(fā)生，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，其認(rèn)為可能與年輕患者骨質(zhì)好，截骨后加壓螺釘固定以及術(shù)中減少股骨頭周?chē)\(yùn)損傷有關(guān)。

本組研究中，24例患者大轉(zhuǎn)子截骨均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間為術(shù)后10周。這與患者整體較年輕、螺釘固定牢固可靠以及截骨周?chē)浗M織剝離較少有關(guān)。有研究報(bào)道，大轉(zhuǎn)子滑移截骨會(huì)增加術(shù)中出血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[16]。筆者結(jié)合既往常規(guī)髖臼入路不截骨治療復(fù)雜髖臼骨折的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大轉(zhuǎn)子滑移截骨可以提供良好的手術(shù)視野，復(fù)位及固定方便，與常規(guī)入路比較，并不增加手術(shù)時(shí)間。張棟等[17]通過(guò)臨床對(duì)照研究證實(shí)，與不截骨比較，大轉(zhuǎn)子滑移截骨并不會(huì)增加術(shù)中出血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間，僅住院時(shí)間稍有延長(zhǎng)。Sculco等[18]和Lazaro等[19]分別通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，大轉(zhuǎn)子滑移截骨及髖關(guān)節(jié)脫位操作并不會(huì)增加股骨頭周?chē)\(yùn)的破壞。大轉(zhuǎn)子截骨線位于矢狀面，在股骨轉(zhuǎn)子的外側(cè)，可以很好地保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及周?chē)芫W(wǎng)不受損傷，降低了股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本組中有1例患者術(shù)后2.5年發(fā)生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該例患者傷時(shí)同時(shí)合并股骨頭骨折(Pipkin Ⅳ型)，盡管同時(shí)行復(fù)位固定，但股骨頭缺血壞死可能與此有關(guān)。本組患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定刺激癥狀，取出螺釘后癥狀完全緩解。2例發(fā)生異位骨化，4例存在輕度的外展肌功能減弱，但均不影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。吳宏華等[20]建議大轉(zhuǎn)子滑移截骨主要適應(yīng)證包括：(1)骨折線累及臼頂或存在臼面壓縮骨折；(2)髖臼前方骨折累及前下、前方軟組織時(shí)，需從單一后入路復(fù)位、固定前柱；(3)股骨頭骨折，需術(shù)中同時(shí)復(fù)位、固定；(4)肥胖患者，骨折線深在而術(shù)野局限；(5)陳舊性骨折、異位骨化或其他原因?qū)е碌慕馄市螒B(tài)異常，需擴(kuò)大顯露范圍。筆者認(rèn)為，大轉(zhuǎn)子滑移截骨的優(yōu)勢(shì)在于全面顯露并評(píng)估髖臼、股骨頭及軟骨損傷情況，同時(shí)處理髖臼和股骨頭骨折，增加髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)估的可靠性，還能準(zhǔn)確排除螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的情況。

綜上所述，臨床上復(fù)雜髖臼骨折并不少見(jiàn)，確定其解剖分型、手術(shù)入路及是否合并損傷對(duì)于確定治療方案至關(guān)重要。對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折，尤其是累及臼頂?shù)捏y臼骨折，采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨可以擴(kuò)大手術(shù)顯露視野，便于操作，可獲得良好的骨折復(fù)位與功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

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Clinical outcome of sliding trochanteric osteotomy in the treatment of complicated acetabular fractures

XIE Bing,TIAN Jing,LIU Xin-wei,HAN Tian-yu,JI Zhen-gang,MA Xin,ZHOU Da-peng

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical outcomes of sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches in fixation of complicated acetabular fractures.Methods A retrospective study was performed on 24 cases of patients with complicated acetabular fractures who were admitted from January 2010 to December 2014.According to Letournel-Judet classication,there were 11 transverse associated with posterior wall fracture,6 posterior column and wall fractures,3 bicolumn fractures,2 T-shape fractures,2 anterior column and semi-transverse fractures All the fractures were reduced and fixed with sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches.The standards of Matta,the modified Merled Aubigne-Postel,and Medical Research Council were respectively used to evaluate the reduction result,function of hip joint and the strength of hip abduction.Complications were recorded at follow-up.Results In all 24 patients,16 patients got anatomic reduction,7 got satisfied reduction,and 1 got unsatisfied result.All patients achieved primary bone union.At final follow-up,function of hip joint obtained excellent results in 10 cases,good in 11,and fair in 3,the excellent rate was 87.5%(21/24).The strength of the abductors of 19 patients were in Grade 5 and 5 patients were in Grade 4.Two patients sustained implants irritation in greater trochanter.Heterotopic ossification was found in 2 case,traumatic arthritis in 1 case,and ischemic necrosis of the femoral head in 1 case.Conclusion For complicated acetabular fractures,especially fractures involved acetabular dome,sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches can provide an adequate exposure of the acetabular dome that would faciliate reduction and fixation,with low risk of complications and satisfactory clinical outcomes.

Acetabulum fractures; Acetabular superior; Greater trochanter; Osteotomy

解 冰(1985-),男,遼寧沈陽(yáng)人,主治醫(yī)師,博士

周大鵬,E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)02-0108-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.11

2016-12-15