張 展 方 玲 裴勖斌 岳瑾琢 劉百靈 劉 芳 王愛(ài)珍

小兒隱睪合并扭轉(zhuǎn)的早期超聲診斷

張 展 方 玲 裴勖斌 岳瑾琢 劉百靈 劉 芳 王愛(ài)珍

隱睪；精索扭轉(zhuǎn)；超聲檢查，多普勒，彩色；兒童

隱睪是小兒泌尿外科的常見(jiàn)疾病，小兒隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率較陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)高21～53倍[1]。若未及時(shí)診治，則導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性萎縮[2]。超聲檢查可直接、動(dòng)態(tài)地觀察睪丸位置、形態(tài)、回聲變化，明確睪丸血供，是臨床首選的診斷方法。但隱睪扭轉(zhuǎn)臨床發(fā)病率較低，易導(dǎo)致早期誤診、延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。目前有關(guān)隱睪扭轉(zhuǎn)早期超聲診斷的報(bào)道較少，且以往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，缺乏對(duì)聲像圖特點(diǎn)的系統(tǒng)描述。本研究通過(guò)分析12例小兒隱睪扭轉(zhuǎn)的早期超聲圖像特征，旨在提高早期診斷率，為臨床醫(yī)師提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月－2016年5月西安市兒童醫(yī)院行陰囊超聲檢查，經(jīng)手術(shù)及病理確診的隱睪合并扭轉(zhuǎn)患兒12例，年齡3個(gè)月～7歲8個(gè)月，中位年齡1歲；均為單側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)，2例合并對(duì)側(cè)隱睪癥。7例壞死，行睪丸切除術(shù)及對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)；5例保留睪丸，行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)及下降固定術(shù)?；純号R床資料及手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 12例隱睪合并扭轉(zhuǎn)患兒的臨床資料及手術(shù)結(jié)果

1.2 儀器與方法 使用Philips iU22、iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；純喝⊙雠P位，觀察雙側(cè)陰囊、腹股溝，睪丸的位置、形態(tài)、大小、回聲、精索形態(tài)改變及鞘膜腔，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察睪丸實(shí)質(zhì)及精索的血流情況。術(shù)后超聲隨訪(fǎng)3個(gè)月～1年。

2 結(jié)果

12例均手術(shù)證實(shí)為隱睪合并扭轉(zhuǎn)，其中1例首次超聲診斷不明，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查明確診斷，診斷符合率為100%。超聲顯示患側(cè)陰囊未探及睪丸，睪丸位于腹股溝區(qū)，軸向改變呈橫位或斜位，睪丸形態(tài)呈“蠶豆樣”，精索增粗扭曲成團(tuán)，回聲雜亂呈“漩渦征”，急性期睪丸實(shí)質(zhì)回聲稍減低，分布尚均勻，亞急性期實(shí)質(zhì)回聲明顯減低伴裂隙狀低回聲區(qū)。CDFI顯示睪丸實(shí)質(zhì)無(wú)血流信號(hào)或較健側(cè)明顯減少，扭曲精索早期可見(jiàn)血流增多，呈“螺旋樣”，晚期血流信號(hào)消失（圖1）。其中5例超聲顯示睪丸呈極低回聲，并見(jiàn)網(wǎng)格樣改變，伴鞘膜腔積液，術(shù)前超聲提示睪丸缺血壞死，與手術(shù)結(jié)果相符。

3 討論

Pogoreli?等[3]報(bào)道隱睪扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的發(fā)病年齡為l歲左右。本病的發(fā)病機(jī)制主要為隱睪的睪丸及精索游離于鞘膜腔內(nèi)，形成鐘擺樣畸形，自由活動(dòng)度增大，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)；提睪肌呈螺旋狀附于睪丸及精索之上，異常收縮可引起睪丸扭轉(zhuǎn)[4]；精索相對(duì)過(guò)長(zhǎng)、睪丸引帶過(guò)長(zhǎng)也易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)。

圖1 男，3歲11個(gè)月，左側(cè)隱睪合并扭轉(zhuǎn)。睪丸轉(zhuǎn)位，呈“蠶豆樣”，實(shí)質(zhì)回聲明顯減低，精索扭曲呈“團(tuán)塊征”（箭，A）；CDFI顯示睪丸實(shí)質(zhì)無(wú)明顯血流信號(hào)，扭曲精索處可見(jiàn)“螺旋樣”血流（箭，B）。TS：睪丸

在小兒陰囊急癥中，隱睪扭轉(zhuǎn)的臨床發(fā)病率較低，與腹股溝嵌頓疝、腹股溝淋巴結(jié)腫大及腸穿孔所致的腹股溝積膿等癥狀不易鑒別，本研究中4例患兒因外院誤診轉(zhuǎn)至我院，耽誤了扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)。

隱睪扭轉(zhuǎn)患兒以腹股溝區(qū)腫痛、包塊就診較多，超聲檢查是首選影像學(xué)方法。當(dāng)超聲探頭于患側(cè)陰囊處未探及睪丸時(shí)，沿腹股溝管向上見(jiàn)實(shí)質(zhì)性包塊時(shí)，應(yīng)考慮到本病。扭轉(zhuǎn)早期靜脈受壓回流受阻，但動(dòng)脈血流灌注依然存在，因此睪丸回聲、腫脹變化不明顯，典型特征為睪丸軸向發(fā)生改變、睪丸門(mén)處精索水腫增粗、扭曲旋轉(zhuǎn)，呈“團(tuán)塊征”或“漩渦征”，本研究12例均伴有此征象，特異度為100%，與Vijayaraghavan[5]研究結(jié)果一致。CDFI示睪丸實(shí)質(zhì)血流較對(duì)側(cè)減少或消失，周邊扭曲的精索早期可有血流信號(hào)，晚期血流信號(hào)消失，與張拾命等[6]報(bào)道一致。本研究保留睪丸的5例患兒，其中4例扭轉(zhuǎn)精索具有“螺旋樣”血流，1例精索及睪丸實(shí)質(zhì)均未探及血流信號(hào)。隨病程進(jìn)展，睪丸內(nèi)出現(xiàn)裂隙樣低回聲、睪丸實(shí)質(zhì)呈極低回聲，并出現(xiàn)鞘膜腔積液。當(dāng)睪丸低回聲明顯呈不均質(zhì)改變或網(wǎng)格樣時(shí)，提示缺血壞死。

Slijper等[7]研究表明，彩色多普勒超聲檢查對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷敏感度為80%～100%，特異度為95%～100%。臨床工作中需注意CDFI顯示血流情況時(shí)應(yīng)降低速度，增加彩色增益，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比探查，然而仍存在假陽(yáng)性、假陰性需鑒別：不完全扭轉(zhuǎn)睪丸血流可無(wú)明顯減少[8-9]；小兒隱睪體積小，血流信號(hào)顯示不佳，亦可導(dǎo)致誤診。因此超聲檢查腹股溝區(qū)的隱睪時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察精索形態(tài)變化，吳剛等[10]認(rèn)為精索形態(tài)改變是精索扭轉(zhuǎn)的直接征象，在時(shí)間上要先于睪丸內(nèi)血流的改變，且不受儀器彩色敏感性干擾，扭轉(zhuǎn)早期即有特征性改變，其特異度較CDFI更高。本研究12例患兒睪丸門(mén)處均可見(jiàn)精索糾集，扭曲成團(tuán)，探頭移動(dòng)有旋轉(zhuǎn)感，將此二維征象與CDFI結(jié)合，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度。

隱睪患兒6～18個(gè)月時(shí)即應(yīng)行隱睪睪丸固定術(shù)，這是預(yù)防隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的有效措施[11]。睪丸對(duì)缺血較敏感，未下降的睪丸常伴有發(fā)育不良，扭轉(zhuǎn)所致的缺血對(duì)隱睪患兒影響更加嚴(yán)重。扭轉(zhuǎn)角度和時(shí)間與睪丸預(yù)后密切相關(guān)，何剛等[12]報(bào)道隱睪扭轉(zhuǎn)的最佳治療時(shí)間是8～10 h。本研究4例術(shù)中保留睪丸且隨訪(fǎng)恢復(fù)良好的患兒扭轉(zhuǎn)角度均≤360°，扭轉(zhuǎn)時(shí)間≤12 h；1例扭轉(zhuǎn)角度約360°，扭轉(zhuǎn)時(shí)間近24 h，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查睪丸體積縮小，術(shù)后半年患側(cè)睪丸萎縮；1例扭轉(zhuǎn)角度約720°，病程僅4 h，睪丸仍出現(xiàn)缺血壞死，呈不可逆改變，術(shù)中予以切除。扭轉(zhuǎn)角度＞360°且病程＞10 h，隨訪(fǎng)預(yù)后較差。

總之，小兒隱睪存在扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦臨床懷疑隱睪扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及早行超聲檢查。根據(jù)精索形態(tài)、腹股溝隱睪位置和形態(tài)的變化，結(jié)合CDFI檢查，可在扭轉(zhuǎn)早期明確診斷，為手術(shù)提供準(zhǔn)確信息，以改善患側(cè)睪丸的預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1005-5185.2017.02.018

R445.1；R697

2016-08-26

2016-10-24

（本文編輯 周立波）

西安市兒童醫(yī)院超聲科 陜西西安 710003

張 展 E-mail: skatingzz.student@sina.com