吉 翔，王朝陽，石 鑫，于建平，蘇 琳，李洪濤，韓曉鵬，劉宏斌

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川，750004；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)

·論 著·

完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用及近期療效①

吉 翔1，王朝陽2，石 鑫2，于建平2，蘇 琳2，李洪濤2，韓曉鵬2，劉宏斌2

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川，750004；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)

目的：探討完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)的可行性、技術(shù)方法及近期臨床療效。方法：回顧分析2013年6月至2015年10月收治的18例殘胃癌患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)方式、分析術(shù)后恢復(fù)情況、近期并發(fā)癥等。結(jié)果：18例患者均成功施行完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)，手術(shù)時間平均(210.0±20.5) min，術(shù)中失血量平均(104.2±23.2) ml，平均清掃淋巴結(jié)(28.6±4.0)枚。術(shù)后第1天即拔除胃管，排氣時間平均(2.3±0.3) d，術(shù)后首次進流食時間平均(2.3±0.3) d，術(shù)后平均住院(7.2±0.7) d。圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、殘端瘺、吻合口狹窄、腸梗阻、反流性食管炎等并發(fā)癥。結(jié)論：完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)安全、可行，具有術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，食管空腸三角吻合技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)中安全、可行，可提高生活質(zhì)量，具有良好的近期療效。

殘胃癌；胃癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；近期療效

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在全球具有很高的發(fā)病率與死亡率，隨著胃癌綜合治療的發(fā)展，術(shù)后生存率得到了極大的提高，以及自20世紀70、80年代我國多采用胃大部切除治療消化性潰瘍，致使我國殘胃癌的發(fā)病大幅增長。這類患者雖然手術(shù)難度大，切除率低，但精準的治療手段仍是盡可能的施行根治性切除術(shù)，早在2005年Yamada等[1]報道了腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)，并獲得了滿意的臨床療效。隨著腹腔鏡的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，我們已成功地將腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于殘胃癌，并為18例殘胃癌患者行完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)，其安全性及近期臨床療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2015年10月的18例患者中男11例，女7例；44～76歲，平均(56.2±9.6)歲。胃癌術(shù)后殘胃再發(fā)癌11例，距上次手術(shù)時間6～16年。其他病變術(shù)后殘胃癌7例，距上次手術(shù)時間6～18年。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)電子胃鏡、上消化道鋇餐、腹部核磁等檢查明確腫瘤部位，未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理活檢確診為殘胃癌。(2)無嚴重的心肺疾病及其他手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)腫瘤直徑大于10 cm，術(shù)中見腫瘤侵犯至周圍臟器，甚至發(fā)現(xiàn)廣泛的腹膜轉(zhuǎn)移。(2)中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及操作體位 均全麻?；颊呷☆^高腳低位，雙下肢分開。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，為避開原上腹部切口，常將首枚Trocar孔選擇在左側(cè)腋前線肋緣下，建立氣腹，壓力維持在13～14 mmHg，穿刺12 mm Trocar。進鏡觀察并安全建立另外的四個操作孔(分別為右側(cè)腋前線肋緣下、臍下、左右鎖骨中線平臍上2 cm)，見圖1。

1.2.2 殘胃切除、空腸R型代胃及食管空腸三角吻合 逆時針自右膈下探查是否存在腹壁或腹腔、盆腔臟器轉(zhuǎn)移灶，觀察腫瘤位置、大小及與周圍臟器的關(guān)系。探查見初次手術(shù)切口及粘連(圖2)，用超聲刀將殘胃、腹壁、腸道間的粘連進行銳性分離，下腹部、肝臟與前腹壁的粘連可不做處理。暴露原胃腸吻合口，游離空腸輸入、輸出腸袢，用超聲刀精確分離吻合口處與橫結(jié)腸的粘連，離斷殘余的胃結(jié)腸韌帶至脾曲、脾胃韌帶，同時清掃No.2、4sa、4sb、10、11組淋巴結(jié)。用超聲刀分別裸化、切斷胃左動脈(圖3)、肝總動脈、脾動脈，清掃No.7、8a、9、10、11組淋巴結(jié)。順肝總動脈向右繼續(xù)清掃No.8p、12a、12b淋巴結(jié)。用超聲刀分離粘連的殘胃小彎及肝下緣，緊貼肝下緣將殘余小網(wǎng)膜切除，清掃No.1、3組淋巴結(jié)。注意保護橫結(jié)腸系膜血管弓，打開橫結(jié)腸系膜，清掃No.14v、15淋巴結(jié)。最后打開食管裂孔腹膜返折，顯露左、右膈肌腳，裸化食管下段。于輸入袢3～5 cm、輸出袢5～10 cm、距賁門上2～3 cm處通過Endo-GIA分別離斷(據(jù)腫瘤位置保證一定的切緣)。于上腹部取5 cm左右切口，取出標本。重建氣腹。在原輸入袢斷端與距輸出袢斷端約50 cm處行側(cè)側(cè)吻合。松解原輸出袢遠端的空腸系膜，注意保護血管弓，將輸出袢遠端空腸提至食管斷端右側(cè)，用超聲刀切開輸出袢空腸殘端及系膜，剪開食管遠端右側(cè)頂點處的食管壁，用Tri-StapleTM切割閉合器完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合(圖4)，同時再次用Tri-StapleTM切割閉合器閉合食管、空腸殘存開口，檢查吻合口是否通暢。吻合口加固后如無活動性出血常規(guī)放置引流逐層關(guān)腹。

圖1 Trocar分布 圖2 探查初次手術(shù)切口及粘連圖3 裸化、切斷胃左動脈

2 結(jié) 果

18例患者均成功施行完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(210.0±20.5)min，術(shù)中失血量平均(104.2±23.2) ml。清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(28.6±4.0)枚。術(shù)后第1天即拔除胃管，排氣時間平均(2.3±0.3) d，術(shù)后首次進流食時間平均(2.3±0.3) d，術(shù)后平均住院(7.2±0.7) d。圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、殘端瘺、吻合口狹窄、腸梗阻、反流性食管炎等并發(fā)癥。本組術(shù)后按期返院復(fù)查2～18個月，隨訪期間3例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移死亡，1例發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移死亡，存活14例。

3 討 論

目前殘胃癌多指胃十二指腸潰瘍等良性病變行胃大部切除術(shù)后5年以上發(fā)生的原發(fā)癌或胃惡性腫瘤術(shù)后至少10年殘胃發(fā)生的原發(fā)癌[2]。殘胃癌早期并無特異性癥狀，我國大部分就診的殘胃癌患者多屬進展期，不論殘胃癌抑或胃癌其外科治療基本理念均是積極切除腫瘤原發(fā)灶，無腹腔種植轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移均應(yīng)采取根治性切除術(shù)，術(shù)后可明顯改善患者預(yù)后[3]。

近年，隨著腹腔鏡在胃癌根治術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡的應(yīng)用范圍由早期胃癌擴展至進展期胃癌、殘胃癌，由于其微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，術(shù)后康復(fù)快，治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，近期療效較好，很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[4]。正是以上優(yōu)勢激發(fā)了我國部分學(xué)者開始探索腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)，但由于殘胃癌局部解剖結(jié)構(gòu)的改變，腹腔臟器粘連重，手術(shù)操作難度較大，目前國內(nèi)仍缺少多中心大宗病例報道的研究。Son等[5]的研究報告中顯示8例殘胃癌中轉(zhuǎn)開腹，其中最常見的原因為胃癌根治術(shù)后嚴重粘連。我們在成功開展腹腔胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，自2013年6月開展完全腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)，18例均順利在腹腔鏡下完成D2根治術(shù)。圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、殘端瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、腸梗阻等并發(fā)癥。研究表明胃癌的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]，國外學(xué)者在研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多的患者預(yù)后多較差[7]。超聲刀損傷小，便于裸化血管及血管根部的結(jié)扎，實現(xiàn)了術(shù)中良好的止血效果，超聲刀的凝固作用還可預(yù)防腫瘤細胞自淋巴管脫落，符合無瘤原則。在18例手術(shù)中平均近切端的距離為5.3 cm，距離遠切端為4.7 cm，未發(fā)現(xiàn)殘端有癌細胞，表明腹腔鏡在殘胃癌根治術(shù)中對腫瘤的切除能達到根治的目的。

消化道的重建方式仍是腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)中的重點、難點，在以往殘胃癌根治術(shù)中常采用食管空腸Roux-en-Y方式進行吻合，但術(shù)后常出現(xiàn)吻合口梗阻、狹窄、反流等并發(fā)癥，鑒于此，本腹腔鏡中心開展了腹腔鏡下食管空腸三角吻合技術(shù)的研究[8]，從術(shù)后近期療效來看，此種吻合方式可減少吻合口梗阻、狹窄、反流等并發(fā)癥。食管空腸三角吻合技術(shù)最早由Kanaya等學(xué)者研究報道[9]，通過研究100例食管空腸三角吻合患者的術(shù)后恢復(fù)情況，表明三角吻合術(shù)式在遠期、近期療效中具有較好的臨床療效。但由于此術(shù)式至少需7個高質(zhì)量的吻合器，因此完全腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)也明顯增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。殘胃癌由于之前的胃大部切除術(shù)，使其正常解剖結(jié)構(gòu)改變，周圍組織粘連重，殘胃癌常侵犯肝臟、脾臟等鄰近器官，聯(lián)合臟器的切除率均明顯增高[10]，以上因素均增加了腹腔鏡下殘胃癌根治術(shù)的難度。當(dāng)然手術(shù)時間與術(shù)中情況、手術(shù)醫(yī)療團隊的密切配合相關(guān)。Scatizzi等[11]研究的學(xué)習(xí)曲線要求術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡胃癌根治術(shù)，我們開展此術(shù)式源于大量的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步探索腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，不斷的體會手術(shù)原理，勇于探索術(shù)式，手術(shù)操作逐步達到穩(wěn)定的狀態(tài)。

綜上所述，本研究表明完全腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)治療殘胃癌的近期臨床療效較好，臨床應(yīng)用價值高。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為胃癌手術(shù)治療的發(fā)展方向，此術(shù)式不僅能達到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍、安全的切緣距離，而且具有微創(chuàng)手術(shù)出血少、早期康復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少、縮短住院時間等優(yōu)勢，已被患者廣泛接受。我們相信隨著腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)的規(guī)范化及技術(shù)成熟化，術(shù)者嚴格掌握殘胃癌手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中遵循標準的根治范圍，會更加突出腹腔鏡在殘胃癌根治術(shù)中的優(yōu)勢，能取得與開腹相當(dāng)?shù)倪h期療效。雖然我國缺少多中心大規(guī)模的臨床對照研究及長期臨床療效的觀察，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡在殘胃癌等更多復(fù)雜困難手術(shù)中會顯示出突出優(yōu)勢。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Clinical application and short term effect of total laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump cancer

JIXiang1,WANGChao-yang2,SHIXin2,etal.

1.GraduateSchoolofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.LanzhouGeneralHospital,LanzhouMilitaryRegion

Objective:To investigate the feasibility,technical methods and short term clinical effects of total laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump cancer.Methods:Clinical data of 18 patients with gastric stump cancer were retrospectively analyzed from Jun.2013 to Oct.2015.The operation methods were summarized,the postoperative recovery and the recent complications were analyzed.Results:Eighteen cases of totally laparoscopic radical surgery for gastric stump cancer were successful,the average operative time was (210.0±20.5) min,intraoperative blood loss was (104.2±23.2) ml.Number of harvested lymph nodes was (28.6±4.0).On the first postoperative day,gastric tube was removed,exhaust time was (2.3±0.3) d,the first time of liquid intake was (2.3±0.3) d,postoperative hospital stay was (7.2±0.7) d.No death occurred in perioperative period,no complications such as abdominal hemorrhage,anastomotic fistula,stump fistula,anastomotic stenosis,intestinal obstruction or reflux esophagitis were not found in any patients.Conclusions:Totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump cancer is safe,feasible,and has advantages of fast recovery.The esophagojejunostomy by delta shaped anastomosis after gastrectomy is safe and feasible.The operation can improve the quality of life of patients and induce satisfactory short-term therapeutic effects.

Gastric stump cancer;Radical operation for carcinoma of stomach;Laparoscopy;Short-term curative effects

1009-6612(2017)01-0036-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.036

吉 翔(1990—)男，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院碩士研究生在讀，主要從事胃腸道腫瘤方面的學(xué)習(xí)。

R735.2

A

2016-05-11)

①*通訊作者：劉宏斌，E-mail:liuhongbin999@163.com