陳 璽，周 健，王耀麗，艾山木，譚 浩，孫士錦，張連陽

·病例報告·

多發(fā)傷致失血性休克1例經(jīng)驗教訓

The lesson learned from 1 cases of hemorrhagic shock caused by multiple trauma

陳 璽，周 健，王耀麗，艾山木，譚 浩，孫士錦，張連陽

回顧性總結(jié)1例因高處墜落致失血性休克病例的經(jīng)驗教訓。經(jīng)積極治療，預(yù)后良好。

多發(fā)傷； 失血性休克

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.025

臨床資料

1 一般資料 患者男性，47歲，因高處墜落致全身多處疼痛6h入院?；颊哂谌朐呵?h，從6m高處摔倒到地，昏迷約15min后蘇醒，不能回憶受傷經(jīng)過，醒后感頭部、胸部、腰背部、髖部疼痛，無法站立。于當?shù)蒯t(yī)院CT檢查后診斷為“雙肺挫傷、雙側(cè)血胸、腰1椎體爆裂性骨折”，家屬為求進一步治療直接轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院ICU。入院查體：T 36°C，HR 138次/min，R 40次/min，BP 102/73mmHg，SaO292%，意識清醒，表情淡漠，痛苦面容。左側(cè)頭顳部稍腫脹，壓痛，未捫及骨折斷端。胸部壓痛，胸廓擠壓征(+)，雙肺呼吸音降低，未聞及明顯干濕啰音。腹部略膨隆，明顯壓痛、反跳痛，腰背部皮膚青紫、淤血，腰椎棘突明顯壓痛，髖部壓痛，骨盆擠壓痛，會陰部及鞍區(qū)皮膚感覺減退，肛門括約肌收縮乏力，提睪反射消失，陰莖海綿體試驗(+)。髖、膝、踝及足趾運動可，雙側(cè)腹股溝區(qū)以下皮膚感覺減退，雙側(cè)股四頭肌肌力Ⅳ級，足趾背伸肌力減弱，雙側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動可，雙側(cè)膝跳反射無明顯減弱。雙上肢未見明顯異常。入院初步診斷：(1)多發(fā)傷，包括顱腦損傷：左側(cè)顳頂部頭皮血腫；胸部損傷：雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積血，左側(cè)8、12肋骨骨折；腹部損傷？ L1～4椎體及附件骨折伴不全癱；骨盆骨折：骶骨骨折，雙側(cè)恥骨上、下支骨折；全身多處軟組織損傷。(2)失血性休克。(3)創(chuàng)傷性凝血病。(4)多臟器功能不全：急性心肌損傷、急性腎功能不全、急性肝功能不全。

2 治療經(jīng)過 入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護、交叉合血、完善血常規(guī)、凝血象、肝腎功、心肌損傷標志物等相關(guān)檢查，補液、鎮(zhèn)痛等處理，并請創(chuàng)傷外科多發(fā)傷組會診?；颊吆粑щy進行性明顯，血氣：I型呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。入院后1h腹部膨隆進行性加重，伴血壓下降致85/60mmHg，血紅蛋白(Hb)提示：84g/L，乳酸(Lac)：5.6mmol/L，床旁診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，經(jīng)輸注紅細胞懸液2U、血壓上升至105/60mmHg，創(chuàng)傷外科醫(yī)生考慮目前存在腹腔實質(zhì)臟器出血可能，輸血后血壓相對穩(wěn)定，為進一步明確診斷，建議在積極術(shù)前準備中完善全身CT檢查(圖1)，入院1.5h后在ICU醫(yī)護人員、創(chuàng)傷科醫(yī)生陪同下外出行急診CT，提示：(1)左側(cè)顳頂部軟組織腫脹；(2)雙肺挫傷伴雙側(cè)胸腔積液；(3)左側(cè)第8、12肋骨骨折；(4)右下腹小腸周圍改變，考慮挫傷伴血腫形成，并存在活動性出血；(5)腰1椎體及附件、腰2椎體左側(cè)橫突、腰2～4棘突多發(fā)骨折；(6)骶骨左側(cè)、雙側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折；(7)腹盆腔積液。CT后直接送入手術(shù)室，復(fù)查Hb為58g/L，入院后2h在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血約3 000mL，脾破裂，小腸腸系膜多處挫傷，腹膜后血腫。術(shù)中診斷為：(1)多發(fā)傷(ISS 24分)，包括顱腦損傷：左側(cè)顳頂部頭皮血腫；胸部損傷：雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積血，左側(cè)8、12肋骨骨折；腹部損傷：脾破裂，小腸挫傷，腸系膜撕裂傷；L1～4椎體及附件骨折伴不全癱；骨盆骨折：骶骨骨折，雙側(cè)恥骨上、下支骨折；全身多處軟組織損傷。(2)失血性休克。(3)創(chuàng)傷性凝血病。(4)多臟器功能不全：急性心肌損傷、急性腎功能不全、急性肝功能不全。遂行了剖腹探查，脾切除、小腸部分切除側(cè)側(cè)吻合、腸系膜修補術(shù)。術(shù)中共輸注紅細胞懸液10U，自體血回輸759mL，血漿8U，冷沉淀10U。術(shù)后經(jīng)過預(yù)防感染、各臟器功能支持，輸血補液等治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，各臟器功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

a b c d

圖1 術(shù)前CT片。a.小腸挫傷伴血腫；b.腹腔積血；c.小腸挫傷伴出血；d.脾臟出血

討 論

嚴重創(chuàng)傷死亡率高，創(chuàng)傷綠色通道可明顯降低嚴重創(chuàng)傷患者死亡率，提高救治成功率[1]。多學科外科醫(yī)師組成的多發(fā)傷急救團隊制定的多發(fā)傷院內(nèi)救治規(guī)范，可顯著縮短院內(nèi)救治時間，是降低死亡率的重要原因[2]。嚴重創(chuàng)傷患者入院流程應(yīng)堅持規(guī)范，強調(diào)首診醫(yī)生負責制，在患者入院前應(yīng)與120醫(yī)師隨時保持溝通，了解致傷機制、外院檢查、救治情況，目前患者的生命體征等，并報告多發(fā)傷組值班二線，值班二線應(yīng)負責整體規(guī)劃并決定是否啟動綠色通道等相關(guān)問題。該例患者受傷后先在外院進行了簡單的檢查和復(fù)蘇，后與筆者醫(yī)院聯(lián)系后轉(zhuǎn)入。在入筆者醫(yī)院前急診醫(yī)師雖然與120醫(yī)師已溝通病情，但對于病情的評估不夠。入院后沒有及時啟動綠色通道，而是直接進入ICU病房。當監(jiān)測到患者腹部逐漸膨隆，血壓下降，腹腔抽出不凝血等，考慮患者存在腹腔實質(zhì)臟器破裂出血，此時才啟動了綠色通道。從入院到啟動綠色通道進入手術(shù)室時間>1h，增加了出血量及病情的危重程度。

創(chuàng)傷后失血性休克，盡早進行確定性手術(shù)，可提高生存率[3]。創(chuàng)傷后早期全身CT檢查有助于提高確診率和救治水平[4]。入院后一旦病情允許，在急診科應(yīng)盡早行全身CT檢查。當腹腔穿刺出不凝血時，就有剖腹指征。筆者認為，此時的全身CT檢查給患者所帶來的風險遠大于CT檢查所帶來的益處，故外出全身CT檢查的時機有待進一步思考。而此時床旁超聲的快速檢查，可能意義更大。一旦懷疑或確定實質(zhì)臟器破裂出血，手術(shù)方式除傳統(tǒng)的剖腹探查，近年來針對腹盆腔的大出血，臨床上開展的復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)，因其便于操作，阻斷血流范圍廣，減少出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5]，取得了良好的臨床療效。該病例可在手術(shù)前先行腹主動脈球囊阻斷，減少腹腔出血，可能會明顯減少出血量，減少這類患者的死亡風險。

多臟器功能不全是嚴重創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥之一，其病理學基礎(chǔ)和形成的根本原因是多種致病因素誘發(fā)機體出現(xiàn)失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征[6]。而呼吸和腎臟功能不全往往是較早發(fā)生，較易恢復(fù)的。該例患者在傷后第5天成功脫離呼吸機，并拔出氣管插管，給予高流量吸氧過渡2d后，改為鼻導管吸氧，呼吸平穩(wěn)。該病例在入院后即出現(xiàn)了急性腎功能損害，持續(xù)無尿，隨著休克的糾正，床旁連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，4d后腎功能恢復(fù)，停止CRRT治療。創(chuàng)傷后大出血往往導致凝血機制紊亂，一旦凝血功能判斷失誤會導致危及生命的大出血。早期、適時、準確監(jiān)測和判讀凝血功能十分重要。應(yīng)充分了解常規(guī)凝血功能檢測的局限性及影響結(jié)果的因素，包括患者體溫、酸堿平衡、采血方法、送檢時間、標本存放液、創(chuàng)傷后的病理生理狀態(tài)等[7]。血栓彈力圖(TEG)采用全血作為測試樣本，覆蓋了整個凝血過程的全程，避免了傳統(tǒng)凝血功能檢測方法的弊端，已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。但TEG檢查要求新鮮全血樣本在采集后5min內(nèi)上樣，為了延長樣本保存時間，常用到仍然會影響TEG結(jié)果的枸緣酸試劑[9]，Tieu等[10]建議，應(yīng)把TEG置于ICU病房，以便進行快速、準確的床邊檢測。該病例均進行了TEG監(jiān)測，并在TEG的指導下進行成份血液制品的補充，避免了輸血不及時導致加重出血，更避免了過渡輸血導致輸血相關(guān)并發(fā)癥及容量負荷過重等并發(fā)癥。但由于ICU病房無TEG，需把血液標本送到手術(shù)室或輸血科，不能每次做到5min內(nèi)上樣，所以仍可能存在TEG結(jié)果的誤差。所以ICU病房床旁凝血功能監(jiān)測儀應(yīng)盡快配備，以便更好的指導治療。

嚴重創(chuàng)傷所致的大出血需要包括外科、麻醉科、輸血科、ICU、介入室等多科協(xié)助的團隊，能有效提高救治成功率[11]?；颊呷朐呵芭c120轉(zhuǎn)運醫(yī)生的緊密溝通、有經(jīng)驗的急診醫(yī)生及創(chuàng)傷醫(yī)生對病情的準確評估、合時宜的輔助檢查、及時有效的手術(shù)方式、準確的容量復(fù)蘇、積極的各臟器功能支持是成功搶救的保障。該例患者雖然預(yù)后較好，有成功的經(jīng)驗，更有值得總結(jié)的教訓。只有在不斷的總結(jié)中完善流程及規(guī)范，才能更大限度的挽救患者的生命及減少傷殘率。

[1] 米光明，鮮安福，黃亞娟.嚴重創(chuàng)傷不同急救模式救治效果分析[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2015,20(2)：154-155.

[2] 程曉斌，趙先柱，張連陽，等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(1):4-7.

[3] 李中芳，盧桂堯，黃雪蘭，等.早期限制性液體復(fù)蘇加確定性手術(shù)前移治療創(chuàng)傷失血性休克的臨床研究[J].當代醫(yī)學，2012,18(10):39-40.

[4] 張連陽，姚元章，王韜，等.多發(fā)傷早期救治中64層螺旋CT的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學學報，2008,30(14)：1374-1377.

[5] 陳一平，陳益光，官懷文，等.腹主動脈球囊阻斷技術(shù)在骨盆腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2011,9(11)：38-40.

[6] Mill PR,Munn DD,Meredith JW,et al.Systemic inflammatory response syndrome in the trauma intensive care unit: who is infected[J].J Trauma,1999,47(6):1004-1008.

[7] 范銘興，嵇武.嚴重創(chuàng)傷后凝血功能檢查的研究后應(yīng)用進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(6)：555-557.

[8] 蔣忠，馬正良，靳艷卿，等.終末期肝硬化肝移植術(shù)中凝血功能的調(diào)控[J].臨床麻醉學雜志，2008,24(4)：297-299.

[9] Zambruni A,Thalheiner U,Leandro G,et al.Throm boelastography with citrated blood comparabiliy with native blood,stability of storage and effct of repeated sampling[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2004,15(1):103-107.

[10] Tieu BH,Holcomb JB,Schreiber MA.Coagulopathy:its pathophys iology and treatment in the injured patient[J].World J Surg，2007,31(5):1055-1064.

[11] 白建忠，吳宗明，李一凡，等.多科協(xié)作創(chuàng)傷救治模式探索[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008,10(3):247-250.

(本文編輯： 魏巧姝)

1009-4237(2017)02-0155-02

國家科技支撐計劃資助項目(2012BAI11B01)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室，重癥醫(yī)學科(陳璽，周健，王耀麗，艾山木)，創(chuàng)傷外科(譚浩，孫士錦，張連陽)

張連陽，E-mail:dpzhangly@163.com

R605.971

B

2016-08-10；

2016-12-20)