江昭林，趙 文

·論 著·

兩種鎖定髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折療效及安全性比較

江昭林，趙 文

目的 探討比較交鎖與旋入式自鎖髓內(nèi)釘兩種固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折療效及安全性。方法 選取筆者醫(yī)院2010年10月～2014年10月收治的76例脛骨新鮮閉合性骨折患者，男性44例，女性32例，平均年齡(42.79±5.48)歲，致傷機(jī)制包括道路交通傷27例，墜落傷21例，棍棒打擊傷19例，跌傷9例。以隨機(jī)區(qū)組法分為A組(38例)和B組(38例)，分別給予交鎖髓內(nèi)釘與旋入自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、切開(kāi)復(fù)位率、二次手術(shù)率、術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 B組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組，手術(shù)時(shí)間(53.63±8.72) min vs. (81.45±12.63) min，術(shù)中X線照射時(shí)間(4.75±1.01) min vs. (22.96±6.43) min，下地活動(dòng)時(shí)間(7.22±2.33) d vs. (14.60±4.71) d，骨折愈合時(shí)間(111.57±22.16) d vs. (149.70±35.64) d，P<0.05；兩組患者切開(kāi)復(fù)位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(34.21%vs. 42.11%，P>0.05)；B組患者二次手術(shù)率顯著低于A組(2.63%vs. 10.53%，P<0.05)；B組患者術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著優(yōu)于A組(89.47%vs. 71.05%，P<0.05)；同時(shí)B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(5.26%vs. 21.05%，P<0.05)。結(jié)論 旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中輻射量小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效提高術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，療效及安全性?xún)?yōu)于交鎖髓內(nèi)釘。

脛骨骨折； 髓內(nèi)釘； 并發(fā)癥

脛骨骨折是骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷類(lèi)型之一，其患者約占骨折總數(shù)的6%～8%[1]。對(duì)于脛骨骨折臨床傳統(tǒng)采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案治療，但大量隨訪研究顯示，患者術(shù)后易因鎖定置入不良及創(chuàng)傷部位應(yīng)力遮擋等導(dǎo)致延遲愈合及置釘斷裂等現(xiàn)象發(fā)生，治療依從性明顯下降[2-3]。近年來(lái)旋入式自鎖髓內(nèi)釘方案開(kāi)始被用于脛骨骨折治療，并取得令人滿(mǎn)意的療效；但有關(guān)兩種鎖定髓內(nèi)釘固定方案應(yīng)用何種更具治療優(yōu)勢(shì)尚存在一定爭(zhēng)議。本次研究以筆者醫(yī)院2010年10月～2014年10月收治的76例脛骨新鮮閉合性骨折患者作為研究對(duì)象，分別給予交鎖髓內(nèi)釘(Australian Orthopaedic Fixations Pty Ltd公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3462815號(hào))與旋入自鎖髓內(nèi)釘 (意大利 Orthofix Srl公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第3462005號(hào))固定方案治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、切開(kāi)復(fù)位率、二次手術(shù)率、術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種鎖定髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折療效及安全性差異。

臨床資料

1 一般資料

本組共76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各38例。A組：男性23例，女性15例；平均年齡(42.75±5.50)歲；根據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)劃分：A型18例，B型20例。B組：男性21例，女性17例；平均年齡(42.83±5.53)歲；根據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)劃分：A型16例，B型22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查符合脛骨骨折；(2)新鮮骨折(新出現(xiàn)的骨折，骨折部位無(wú)骨刺和愈合的軟骨形成)；(3)閉合性骨折；(4)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不適用于髓內(nèi)釘治療的骨折；(2)病理性骨折；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)精神系統(tǒng)疾??；(5)嚴(yán)重臟器功能障礙；(6)無(wú)法完成術(shù)后隨訪。

2 治療方法

入選患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，以仰臥屈髖膝位放置于手術(shù)臺(tái)；手術(shù)切口自髕骨下緣、脛骨結(jié)節(jié)上緣向外至髕韌帶外側(cè)；術(shù)前在C型臂X線攝片機(jī)輔助下完成手法閉合復(fù)位。A組患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定方案治療，即首先行常規(guī)髓腔擴(kuò)張，對(duì)骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，隨后置入主螺釘1枚和鎖定螺釘于骨髓腔內(nèi)。B組患者則采用旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療，即首先將主螺釘置入骨髓腔內(nèi)，保證側(cè)面開(kāi)口位于前內(nèi)側(cè)，繼而以鎖定片沿側(cè)面釘槽置入骨折遠(yuǎn)端，放置完成后鎖定螺釘尾部高度應(yīng)與脛骨平臺(tái)水平接近。兩組患者術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)肢體踝膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，對(duì)于B組身體機(jī)能穩(wěn)定者可于第1天行部分負(fù)重，但嚴(yán)禁患側(cè)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；對(duì)于A組患者則應(yīng)在術(shù)后7～21d進(jìn)行部分負(fù)重[4]。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線照射時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等。(2)記錄患者切開(kāi)復(fù)位例數(shù)和二次手術(shù)例數(shù)，計(jì)算百分比；(3)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率；主要類(lèi)型包括感染、鎖釘松動(dòng)斷裂及大隱靜脈損傷等。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Johner-Wruhs功能評(píng)分法[5]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)優(yōu)，患者步態(tài)恢復(fù)正常，無(wú)自感疼痛，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>基礎(chǔ)水平的75%；(2)良，患者偶爾感覺(jué)疼痛，日常工作生活輕度受限，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為基礎(chǔ)水平的50%～75%；(3)可，患者跛行且自感明顯疼痛，日常工作生活顯著受限，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<基礎(chǔ)水平的50%；(4)差，患者自感劇烈疼痛，日常工作生活無(wú)法自理。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 16.0軟件；其中計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

B組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

與A組相比：*P<0.05

2 兩組患者切開(kāi)復(fù)位率和二次手術(shù)率比較

兩組患者切開(kāi)復(fù)位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者二次手術(shù)率顯著低于A組(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者切開(kāi)復(fù)位率和二次手術(shù)率比較[n(%)]

與A組相比：*P<0.05

3 兩組患者術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果比較

B組患者術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表3 兩組患者術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

與A組相比：*P<0.05

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與A組相比：*P<0.05

討 論

脛骨是人體腿部主要承重骨之一，骨折后易在腿部前內(nèi)側(cè)形成明顯張應(yīng)力，會(huì)加重骨折斷端不穩(wěn)定性，治療難度較大[6]。傳統(tǒng)外固定方案治療脛骨骨折術(shù)后對(duì)于膝踝關(guān)節(jié)功能早期鍛煉及負(fù)重影響較大，骨折延遲愈合及移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高[7]。而以髓內(nèi)釘術(shù)式為代表的內(nèi)固定方案可保證患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折斷端愈合，目前被越來(lái)越多的應(yīng)用在脛骨骨折臨床治療。

交鎖髓內(nèi)釘是目前臨床最為常用的內(nèi)固定方案之一，其術(shù)中通過(guò)將主釘與兩端鎖定螺釘置入骨折端固定進(jìn)行牢固固定，可有效拮抗肢體旋轉(zhuǎn)、短縮及分離力，屬于橫向靜力固定系統(tǒng)[8]。但交鎖髓內(nèi)釘方案因骨折兩端鎖定螺釘固定后易導(dǎo)致局部應(yīng)力過(guò)度集中及遮擋效應(yīng)，隨訪骨折愈合延遲率接近10%[9]；而因術(shù)中操作較為復(fù)雜，如鎖定螺釘未牢固固定或定位不佳，亦可加快術(shù)后應(yīng)力集中出現(xiàn)時(shí)間，增加鎖定螺釘斷裂概率，部分患者發(fā)生率高達(dá)12%～18%，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量[10]。

旋入式自鎖髓內(nèi)釘是一種新型鎖定髓內(nèi)釘固定技術(shù)，與交鎖髓內(nèi)釘不同，其屬于縱向填充固定系統(tǒng)。術(shù)者在手術(shù)操作過(guò)程通過(guò)將主螺釘尖部以適宜錐度旋轉(zhuǎn)擰入骨折遠(yuǎn)端髓腔，依靠?jī)啥寺菥噙M(jìn)行局部加壓，可有效降低骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí)通過(guò)于側(cè)面螺釘槽腔將鎖片置入髓腔可進(jìn)一步提高內(nèi)壁自鎖效果，增強(qiáng)骨折端抗旋轉(zhuǎn)、短縮及分離效果。與交鎖髓內(nèi)釘相比，旋入式自鎖髓內(nèi)釘用于脛骨新鮮閉合性骨折優(yōu)勢(shì)如下:(1)主螺釘旋入髓腔內(nèi)通過(guò)對(duì)骨折部分進(jìn)行雙向加壓有效降低局部應(yīng)力遮擋程度，具有顯著生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于加快患者早期功能鍛煉和負(fù)重進(jìn)程具有確切作用[12]；(2)旋入式自鎖髓內(nèi)釘術(shù)中通過(guò)置入鎖片完成髓腔縱向交鎖，手術(shù)操作難度降低，同時(shí)無(wú)需X線長(zhǎng)期照射及皮膚切開(kāi)鉆孔，在縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中創(chuàng)傷方面方面優(yōu)勢(shì)明顯[13]。

本次研究結(jié)果中，B組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)和二次手術(shù)率均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示旋入式自鎖髓內(nèi)釘方案治療脛骨新鮮閉合性骨折有助于減少手術(shù)用時(shí)和輻射劑量，加快術(shù)后骨折愈合進(jìn)程及降低二次手術(shù)概率。兩組患者切開(kāi)復(fù)位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與以往研究結(jié)論不一致[14]，因旋入式自鎖髓內(nèi)釘方案螺釘置入旋轉(zhuǎn)過(guò)程中骨折移位復(fù)位維持難度較大，故切開(kāi)復(fù)位概率較大，筆者認(rèn)為本次研究出現(xiàn)這一現(xiàn)象原因與入選樣本量較小、個(gè)體差異較大密切相關(guān)。B組患者術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，證實(shí)脛骨新鮮閉合性骨折接受旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療在促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù)，提高手術(shù)效果方面優(yōu)勢(shì)明顯；而B(niǎo)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折與交鎖髓內(nèi)釘方案相比治療安全性更佳，對(duì)于提高治療依從程度和生活質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中輻射量小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效提高術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，療效及安全性?xún)?yōu)于交鎖髓內(nèi)釘。

[1] 劉曉峰.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折40例臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(32):137-138.

[2] 葉京兵,葉崢,朱劍,等.交鎖擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療脛骨干 C型骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):663-665.

[3] 劉旭良,王兵,劉貽運(yùn),等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(7):84-86.

[4] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1060-1062.

[5] 許新忠,荊玨華,周云,等.髓內(nèi)釘治療脛骨骨折并發(fā)癥分析[J].頸腰痛雜志,2012,33(2):133- 134.

[6] Gomez-Benito MJ,Fornells P,Garcia-Aznar M,et al.Computational comparison of reamed versus unreamed intramedullary tibial nails[J].Orthpedics,2007,25(2):191.

[7] 張建華.脛骨骨折兩種髓內(nèi)釘固定的療效比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(1):131-132.

[8] 李建波,竺湘江,宋南炎,等.交鎖釘在脛腓骨開(kāi)放骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2012,15(6): 643-644.

[9] 趙仲偉,施新革,李學(xué)民,等.自鎖與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折療效的meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,16(6):4768-4771.

[10] 郭志民,張峰,莊澤民,等.支架下旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):301-302.

[11] 沙勇,丁晶,李春曉,等.可膨脹自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨中1/3骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(6): 640-643.

[12] 王琳,康志剛,蘇斌.交鎖髓內(nèi)釘與旋入式髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(5):547-548.

[13] Wu PT,Lin CL,Tai T,et al.Sonographically assisted percutaneous removal of screws in dynamization of the interlocking intramedullary nail [J].J Ultras Med,2013,32(2):319-324.

[14] 鄭永江,白貴春,賈湘謙.交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘治療13例脛骨上1/3骨折體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):796.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Efficacy and safety of two regimens of locking intramedullary nail fixation in treating closed fresh tibial fracture

JIANGZhao-lin，ZHAOWen

(Department of Orthopedic Surgery,Navy Anqing Hospital,Anqing,Anhui 246003，China)

Objective To discuss the differences in efficacy and safety of two fixation regimens of interlocking intramedullary nail (IIN) and rotary self-locking intramedullary nail (RSIN) in the treatment of closed fresh tibial fracture. Methods From Oct. 2010 to Oct. 2014, 78 patients with closed fresh tibial fracture admitted and treated in our hospital were selected as research objects and divided into Group A (n=38) and Group B (n=38) using a random number table. Group A was given IIN and Group B was given RSIN for treatment. The perioperative clinical indexes including the rates of open reduction and second operation, postoperative function restoration effects of knee and ankle joints, and incidence rate of postoperative complications were compared between two groups. Results The perioperative clinical indexes in Group B were significantly better than those in Group A (P<0.05). For the rates of open reduction, the difference between two groups was not statistically significant (P>0.05). The rate of second operation in Group B was significantly lower than that in Group A (P<0.05). The postoperative function restoration effect in Group B was significantly better than that in Group A (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in Group B was significantly lower than that in Group A (P<0.05). Conclusion The RSIN fixation regimen in treating closed fresh tibial fracture has the advantages of easy operation, low-dose radiation during the operation and quick recovery. It can improve the postoperative function of knee and ankle joints effectively, reduce the risk of second operation, and help to prevent postoperative complications. The efficacy and safety of RSIN were better than those of IIN.

tibial fracture; intramedullary nail; complications

1009-4237(2017)02-0098-04

246003 安徽，海軍安慶醫(yī)院骨外科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.005

2016-01-28；

2016-03-04)