江昭林，趙 文

·論 著·

兩種鎖定髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折療效及安全性比較

江昭林，趙 文

目的 探討比較交鎖與旋入式自鎖髓內(nèi)釘兩種固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折療效及安全性。方法 選取筆者醫(yī)院2010年10月～2014年10月收治的76例脛骨新鮮閉合性骨折患者，男性44例，女性32例，平均年齡(42.79±5.48)歲，致傷機制包括道路交通傷27例，墜落傷21例，棍棒打擊傷19例，跌傷9例。以隨機區(qū)組法分為A組(38例)和B組(38例)，分別給予交鎖髓內(nèi)釘與旋入自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標、切開復位率、二次手術率、術后膝踝關節(jié)功能恢復效果及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 B組患者圍手術期臨床指標均顯著優(yōu)于A組，手術時間(53.63±8.72) min vs. (81.45±12.63) min，術中X線照射時間(4.75±1.01) min vs. (22.96±6.43) min，下地活動時間(7.22±2.33) d vs. (14.60±4.71) d，骨折愈合時間(111.57±22.16) d vs. (149.70±35.64) d，P<0.05；兩組患者切開復位率比較差異無統(tǒng)計學意義(34.21%vs. 42.11%，P>0.05)；B組患者二次手術率顯著低于A組(2.63%vs. 10.53%，P<0.05)；B組患者術后膝踝關節(jié)恢復效果顯著優(yōu)于A組(89.47%vs. 71.05%，P<0.05)；同時B組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(5.26%vs. 21.05%，P<0.05)。結(jié)論 旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折具有操作簡便、術中輻射量小及術后恢復快等優(yōu)勢，可有效提高術后膝踝關節(jié)功能，降低二次手術風險，并有助于預防術后并發(fā)癥發(fā)生，療效及安全性優(yōu)于交鎖髓內(nèi)釘。

脛骨骨折； 髓內(nèi)釘； 并發(fā)癥

脛骨骨折是骨科常見創(chuàng)傷類型之一，其患者約占骨折總數(shù)的6%～8%[1]。對于脛骨骨折臨床傳統(tǒng)采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案治療，但大量隨訪研究顯示，患者術后易因鎖定置入不良及創(chuàng)傷部位應力遮擋等導致延遲愈合及置釘斷裂等現(xiàn)象發(fā)生，治療依從性明顯下降[2-3]。近年來旋入式自鎖髓內(nèi)釘方案開始被用于脛骨骨折治療，并取得令人滿意的療效；但有關兩種鎖定髓內(nèi)釘固定方案應用何種更具治療優(yōu)勢尚存在一定爭議。本次研究以筆者醫(yī)院2010年10月～2014年10月收治的76例脛骨新鮮閉合性骨折患者作為研究對象，分別給予交鎖髓內(nèi)釘(Australian Orthopaedic Fixations Pty Ltd公司，國食藥監(jiān)械(進)字2010第3462815號)與旋入自鎖髓內(nèi)釘 (意大利 Orthofix Srl公司，國食藥監(jiān)械(進)字2006第3462005號)固定方案治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標、切開復位率、二次手術率、術后膝踝關節(jié)功能恢復效果及術后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種鎖定髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折療效及安全性差異。

臨床資料

1 一般資料

本組共76例，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組各38例。A組：男性23例，女性15例；平均年齡(42.75±5.50)歲；根據(jù)AO分型標準劃分：A型18例，B型20例。B組：男性21例，女性17例；平均年齡(42.83±5.53)歲；根據(jù)AO分型標準劃分：A型16例，B型22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查符合脛骨骨折；(2)新鮮骨折(新出現(xiàn)的骨折，骨折部位無骨刺和愈合的軟骨形成)；(3)閉合性骨折；(4)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)不適用于髓內(nèi)釘治療的骨折；(2)病理性骨折；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)精神系統(tǒng)疾?。?5)嚴重臟器功能障礙；(6)無法完成術后隨訪。

2 治療方法

入選患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，以仰臥屈髖膝位放置于手術臺；手術切口自髕骨下緣、脛骨結(jié)節(jié)上緣向外至髕韌帶外側(cè)；術前在C型臂X線攝片機輔助下完成手法閉合復位。A組患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定方案治療，即首先行常規(guī)髓腔擴張，對骨折斷端進行解剖復位，隨后置入主螺釘1枚和鎖定螺釘于骨髓腔內(nèi)。B組患者則采用旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療，即首先將主螺釘置入骨髓腔內(nèi)，保證側(cè)面開口位于前內(nèi)側(cè)，繼而以鎖定片沿側(cè)面釘槽置入骨折遠端，放置完成后鎖定螺釘尾部高度應與脛骨平臺水平接近。兩組患者術后第1天即開始進行患側(cè)肢體踝膝關節(jié)主動功能鍛煉，對于B組身體機能穩(wěn)定者可于第1天行部分負重，但嚴禁患側(cè)關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動；對于A組患者則應在術后7～21d進行部分負重[4]。

3 觀察指標

(1)記錄患者圍手術期指標，包括手術時間、術中X線照射時間、下地活動時間及骨折愈合時間等。(2)記錄患者切開復位例數(shù)和二次手術例數(shù)，計算百分比；(3)記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率；主要類型包括感染、鎖釘松動斷裂及大隱靜脈損傷等。

4 療效判定標準

依據(jù)Johner-Wruhs功能評分法[5]擬定療效判定標準：(1)優(yōu)，患者步態(tài)恢復正常，無自感疼痛，膝踝關節(jié)活動度>基礎水平的75%；(2)良，患者偶爾感覺疼痛，日常工作生活輕度受限，膝踝關節(jié)活動度為基礎水平的50%～75%；(3)可，患者跛行且自感明顯疼痛，日常工作生活顯著受限，膝踝關節(jié)活動度<基礎水平的50%；(4)差，患者自感劇烈疼痛，日常工作生活無法自理。

5 統(tǒng)計學處理

本次研究數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 16.0軟件；其中計量資料采用成組t檢驗，以(均數(shù)±標準差)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

B組患者圍手術期臨床指標均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；見表1。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

與A組相比：*P<0.05

2 兩組患者切開復位率和二次手術率比較

兩組患者切開復位率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者二次手術率顯著低于A組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者切開復位率和二次手術率比較[n(%)]

與A組相比：*P<0.05

3 兩組患者術后膝踝關節(jié)恢復效果比較

B組患者術后膝踝關節(jié)恢復效果顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；見表1。

表3 兩組患者術后膝踝關節(jié)功能恢復效果比較

與A組相比：*P<0.05

4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)；見表3。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與A組相比：*P<0.05

討 論

脛骨是人體腿部主要承重骨之一，骨折后易在腿部前內(nèi)側(cè)形成明顯張應力，會加重骨折斷端不穩(wěn)定性，治療難度較大[6]。傳統(tǒng)外固定方案治療脛骨骨折術后對于膝踝關節(jié)功能早期鍛煉及負重影響較大，骨折延遲愈合及移位發(fā)生風險極高[7]。而以髓內(nèi)釘術式為代表的內(nèi)固定方案可保證患者早期進行功能鍛煉，促進骨折斷端愈合，目前被越來越多的應用在脛骨骨折臨床治療。

交鎖髓內(nèi)釘是目前臨床最為常用的內(nèi)固定方案之一，其術中通過將主釘與兩端鎖定螺釘置入骨折端固定進行牢固固定，可有效拮抗肢體旋轉(zhuǎn)、短縮及分離力，屬于橫向靜力固定系統(tǒng)[8]。但交鎖髓內(nèi)釘方案因骨折兩端鎖定螺釘固定后易導致局部應力過度集中及遮擋效應，隨訪骨折愈合延遲率接近10%[9]；而因術中操作較為復雜，如鎖定螺釘未牢固固定或定位不佳，亦可加快術后應力集中出現(xiàn)時間，增加鎖定螺釘斷裂概率，部分患者發(fā)生率高達12%～18%，嚴重影響手術效果及術后生活質(zhì)量[10]。

旋入式自鎖髓內(nèi)釘是一種新型鎖定髓內(nèi)釘固定技術，與交鎖髓內(nèi)釘不同，其屬于縱向填充固定系統(tǒng)。術者在手術操作過程通過將主螺釘尖部以適宜錐度旋轉(zhuǎn)擰入骨折遠端髓腔，依靠兩端螺距進行局部加壓，可有效降低骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位發(fā)生風險[11]。同時通過于側(cè)面螺釘槽腔將鎖片置入髓腔可進一步提高內(nèi)壁自鎖效果，增強骨折端抗旋轉(zhuǎn)、短縮及分離效果。與交鎖髓內(nèi)釘相比，旋入式自鎖髓內(nèi)釘用于脛骨新鮮閉合性骨折優(yōu)勢如下:(1)主螺釘旋入髓腔內(nèi)通過對骨折部分進行雙向加壓有效降低局部應力遮擋程度，具有顯著生物力學優(yōu)勢，對于加快患者早期功能鍛煉和負重進程具有確切作用[12]；(2)旋入式自鎖髓內(nèi)釘術中通過置入鎖片完成髓腔縱向交鎖，手術操作難度降低，同時無需X線長期照射及皮膚切開鉆孔，在縮短手術時間和減少術中創(chuàng)傷方面方面優(yōu)勢明顯[13]。

本次研究結(jié)果中，B組患者圍手術期臨床指標和二次手術率均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示旋入式自鎖髓內(nèi)釘方案治療脛骨新鮮閉合性骨折有助于減少手術用時和輻射劑量，加快術后骨折愈合進程及降低二次手術概率。兩組患者切開復位率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與以往研究結(jié)論不一致[14]，因旋入式自鎖髓內(nèi)釘方案螺釘置入旋轉(zhuǎn)過程中骨折移位復位維持難度較大，故切開復位概率較大，筆者認為本次研究出現(xiàn)這一現(xiàn)象原因與入選樣本量較小、個體差異較大密切相關。B組患者術后膝踝關節(jié)恢復效果顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，證實脛骨新鮮閉合性骨折接受旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療在促進術后關節(jié)正常功能恢復，提高手術效果方面優(yōu)勢明顯；而B組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯示旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折與交鎖髓內(nèi)釘方案相比治療安全性更佳，對于提高治療依從程度和生活質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定方案治療脛骨新鮮閉合性骨折具有操作簡便、術中輻射量小及術后恢復快等優(yōu)勢，可有效提高術后膝踝關節(jié)功能，降低二次手術風險，并有助于預防術后并發(fā)癥發(fā)生，療效及安全性優(yōu)于交鎖髓內(nèi)釘。

[1] 劉曉峰.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折40例臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(32):137-138.

[2] 葉京兵,葉崢,朱劍,等.交鎖擴髓髓內(nèi)釘治療脛骨干 C型骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):663-665.

[3] 劉旭良,王兵,劉貽運,等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折的療效比較[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2014,6(7):84-86.

[4] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1060-1062.

[5] 許新忠,荊玨華,周云,等.髓內(nèi)釘治療脛骨骨折并發(fā)癥分析[J].頸腰痛雜志,2012,33(2):133- 134.

[6] Gomez-Benito MJ,Fornells P,Garcia-Aznar M,et al.Computational comparison of reamed versus unreamed intramedullary tibial nails[J].Orthpedics,2007,25(2):191.

[7] 張建華.脛骨骨折兩種髓內(nèi)釘固定的療效比較[J].天津醫(yī)科大學學報,2012,18(1):131-132.

[8] 李建波,竺湘江,宋南炎,等.交鎖釘在脛腓骨開放骨折中的應用[J].臨床骨科雜志,2012,15(6): 643-644.

[9] 趙仲偉,施新革,李學民,等.自鎖與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折療效的meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,16(6):4768-4771.

[10] 郭志民,張峰,莊澤民,等.支架下旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):301-302.

[11] 沙勇,丁晶,李春曉,等.可膨脹自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨中1/3骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(6): 640-643.

[12] 王琳,康志剛,蘇斌.交鎖髓內(nèi)釘與旋入式髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(5):547-548.

[13] Wu PT,Lin CL,Tai T,et al.Sonographically assisted percutaneous removal of screws in dynamization of the interlocking intramedullary nail [J].J Ultras Med,2013,32(2):319-324.

[14] 鄭永江,白貴春,賈湘謙.交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘治療13例脛骨上1/3骨折體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(8):796.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Efficacy and safety of two regimens of locking intramedullary nail fixation in treating closed fresh tibial fracture

JIANGZhao-lin，ZHAOWen

(Department of Orthopedic Surgery,Navy Anqing Hospital,Anqing,Anhui 246003，China)

Objective To discuss the differences in efficacy and safety of two fixation regimens of interlocking intramedullary nail (IIN) and rotary self-locking intramedullary nail (RSIN) in the treatment of closed fresh tibial fracture. Methods From Oct. 2010 to Oct. 2014, 78 patients with closed fresh tibial fracture admitted and treated in our hospital were selected as research objects and divided into Group A (n=38) and Group B (n=38) using a random number table. Group A was given IIN and Group B was given RSIN for treatment. The perioperative clinical indexes including the rates of open reduction and second operation, postoperative function restoration effects of knee and ankle joints, and incidence rate of postoperative complications were compared between two groups. Results The perioperative clinical indexes in Group B were significantly better than those in Group A (P<0.05). For the rates of open reduction, the difference between two groups was not statistically significant (P>0.05). The rate of second operation in Group B was significantly lower than that in Group A (P<0.05). The postoperative function restoration effect in Group B was significantly better than that in Group A (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in Group B was significantly lower than that in Group A (P<0.05). Conclusion The RSIN fixation regimen in treating closed fresh tibial fracture has the advantages of easy operation, low-dose radiation during the operation and quick recovery. It can improve the postoperative function of knee and ankle joints effectively, reduce the risk of second operation, and help to prevent postoperative complications. The efficacy and safety of RSIN were better than those of IIN.

tibial fracture; intramedullary nail; complications

1009-4237(2017)02-0098-04

246003 安徽，海軍安慶醫(yī)院骨外科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.005

2016-01-28；

2016-03-04)