付大鵬,蘆健民，肖嵩華

·論 著·

后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘置釘技術的可行性、安全性和臨床療效觀察

付大鵬,蘆健民，肖嵩華

目的 觀察后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘置釘技術的可行性、安全性和臨床療效。方法 筆者醫(yī)院2012年1月～2014年1月期間接診的80例胸腰椎骨折行單純微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定患者作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組40例。兩組均進行常規(guī)檢查，對照組患者用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘進行治療，研究組用MED下置入普通椎弓根螺釘進行治療，記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)、操作方便性等各指標值以及兩組患者的TLICS評分、VAS評分、JOA評分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、治療后滿意度等術后情況，并對其結(jié)果進行比較分析。結(jié)果 兩組患者在手術時間、術中出血量、TLICS評分、VAS評分、住院時間以及切口長度等指標方面均沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組住院費用明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對照組為7.5%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)過治療，研究組患者的總滿意度為92.5%，而對照為75.0%，差異顯著。術前兩組患者的JOA評分沒有明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組患者JOA評分均有明顯的變化，且研究組患者的變化程度明顯大于對照組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 MED輔助胸腰椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折可以明顯改善患者的胸腰椎功能，降低了手術的風險，患者滿意度較高，安全性更高，具有臨床應用價值，值得推廣。

胸腰椎骨折； 后路； 腰椎間盤鏡； 椎弓根； 螺釘

脊柱性骨折主要是由于胸腰椎椎體骨質(zhì)在外力的作用下，使得胸腰椎椎體產(chǎn)生連續(xù)性損傷[1]。胸腰椎骨折對脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)具有嚴重的破壞性，最終導致脊柱不穩(wěn)定[2]。近年來，臨床上常常采用Sextant、Viper椎弓根螺釘系統(tǒng)進行內(nèi)固定，價格較為昂貴。為了探討經(jīng)皮后路腰椎間盤鏡手術系統(tǒng)(MED)配合普通椎弓根螺釘在胸腰椎骨折中的應用效果，筆者醫(yī)院采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術以及MED下置入普通椎弓根螺釘術兩種不同的方法進行對比分析，研究結(jié)果顯示，后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折可以明顯降低手術的透視次數(shù)，減少治療費用，可以使手術操作更加簡便化?，F(xiàn)報道如下。

材料與方法

1 一般資料

本次研究病例選取標準及評判標準均根據(jù)中華醫(yī)學會外科分會制定的診斷標準[3]進行。納入標準：(1)骨折1周內(nèi)接受治療的患者；(2)胸腰椎骨折為單節(jié)段的患者；(3)無骨質(zhì)疏松史或病理性骨折的患者；(4)重要臟器或肌肉無損傷史的患者。排除標準：(1)脊髓神經(jīng)具有損害的患者；(2)由于骨折導致脊柱不穩(wěn)定的患者；(3)胸腰椎椎體爆裂性骨折的患者；(4)不愿參加或不積極配合的患者。選取2012年1月～2014年1月期間接診的80例胸腰椎骨折行單純微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各40例。對照組患者用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘進行治療，研究組用MED下置入普通椎弓根螺釘進行治療。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者在性別、年齡、病程以及骨折節(jié)段等一般資料方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會評審，且在征得患者本人及家屬的同意下進行。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

兩組患者在手術前均進行常規(guī)的局麻處理，且所有患者均取俯臥位姿勢。

研究組患者采用MED下置入普通椎弓根螺釘進行治療，具體操作如下：對患者進行麻醉處理后，對切口處4cm進行鋪巾消毒，然后在此位置做一長1.5～2.0cm切口，直至切至深筋膜為止，通過軟組織擴張器對椎旁肌進行擴張?zhí)幚?，并放入工作通道MED，通過工作通道的移動，確定腰椎或胸椎處，然后對通道進行固定，連接一系列攝像系統(tǒng)等，并根據(jù)小關節(jié)或者突出點的結(jié)構(gòu)特點確定椎弓根釘進釘點，最后通過MED工作通道擰入椎弓根螺釘，并擰緊螺帽使傷椎部位逐漸恢復，在確定穩(wěn)定后將切口進行縫合處理。

對照組患者采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術，具體操作如下：用C型臂X線機在完全透視的條件下用克氏針定位，對椎弓根中心點的體表進行投影，并作出相應的標記，在標記點處切開一長約2cm切口，將開路器插入切口進行椎弓根探孔，并正確安裝椎弓根螺釘。

3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)、操作方便性等各指標值以及兩組患者的TLICS評分、視覺模擬評分法(VAS評分)、JOA評分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、手術操作技術滿意度等術后情況。并對其結(jié)果進行比較分析。

4 療效標準

手術方便性評分是以手術過程中置釘、安裝連接棒的難易性以及準確性[4]為依據(jù)，共分為5個等級，1分為很難，2分為較難，3分為一般，4分為容易，5分為非常容易。所有患者在手術后72h后采用VAS評分[5]對患者的腰部切口的疼痛感進行評分比較，并在手術前后采用JOA評分系統(tǒng)[6]，對患者的體征、膀胱功能以及臨床癥狀等進行評分比較。

患者對手術操作滿意度調(diào)查：在出院時對患者以調(diào)查問卷的形式進行滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容均為手術技術操作的相關問題，共20個題目，每題共5分，滿分100分，其中問卷得分>90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意，總滿意度=非常滿意度+滿意度。

5 統(tǒng)計學分析

根據(jù)SPSS 16.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，兩組患者的年齡、病程、術中各項指標(手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)、手術操作方便性)、術后情況(VAS評分、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率)、術前術后JOA評分等計量資料比較采用t檢驗，性別等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，骨折節(jié)段、TLICS評分、滿意度等等級資料的比較采用秩和檢驗，當P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術中各項指標的比較

兩組患者在手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)、操作方便性等指標方面均沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2，

2 兩組患者TLICS評分的比較

兩組患者的TLICS各類評分沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3 兩組患者術后情況的比較

兩組患者的VAS評分以及住院時間均沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對照組為7.5%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組患者的住院費用明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

4 兩組患者對手術技術操作滿意度的比較

經(jīng)過治療，研究組為92.5%，而對照組患者的總滿意度為75.0%，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

5 兩組患者手術前后JOA評分比較

術前兩組患者JOA評分沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后兩組患者JOA評分均有明顯的變化，且研究組患者的變化程度明顯大于對照組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

6 典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術中各項指標的比較±s)

表3 兩組患者TLICS評分的比較[n(%)]

表4 兩組患者術后情況的比較±s)

表5 兩組患者對手術技術操作滿意度的比較[n(%)]

表6 兩組患者手術前后JOA評分比較±s,分)

a b

c d

圖1 患者女性，48歲，因摔傷致L2型椎體壓縮爆裂性骨折。a.術前麻醉，并于C型臂X線機下定位；b.術中椎間盤鏡下，顯示椎弓根進針點；c.置入椎弓根釘；d.術后傷口縫合

討 論

大量研究表明[7]，胸腰椎骨折是由于胸腰椎椎體骨質(zhì)在外力的作用下，使胸腰椎椎體產(chǎn)生連續(xù)性損傷。在臨床上一般表現(xiàn)為骨折部位局部疼痛。近年來，隨著基礎設施建設的發(fā)展，脊柱性骨折的發(fā)病率也在不斷增加。據(jù)報道，脊柱性骨折占全身骨折5%～8%，其中胸腰椎骨折較為常見[8-9]。根據(jù)大量病理性研究[10-12]，胸腰椎骨折對脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)具有嚴重的破壞性，最終導致脊柱變得不穩(wěn)定，且因為骨折塊的移動以及骨折成角會波及到椎管而合并脊髓損傷。

對于胸腰椎骨折的治療，其主要目的是恢復受傷脊椎的高度，并使脊柱保持正常的序列，除此之外，還要使受傷椎管的管徑得到恢復，并對脊柱進行重建，加強脊柱的穩(wěn)定性[13-14]。在臨床上常常采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術以及MED下置入普通椎弓根螺釘術等。其中MED下置入普通椎弓根螺釘術實現(xiàn)了可視性椎弓根螺釘?shù)倪M定點，使手術的操作控制性更強。該項技術在完全可視的條件下，在切口處將椎弓根探針插入，用以對椎弓根四壁組織的完整性進行探查，大大提高了手術的安全性，對手術的風險性也有更強的把控[15]。采用MED下置入普通椎弓根螺釘術的最大特點是使得繁瑣的C型臂X線透視定位操作更加簡便化，使用的次數(shù)有所降低，且使手術操作者以及患者在放射線的環(huán)境下暴露時間更短。采用MED下置入普通椎弓根螺釘術也存在一定的技術難度：(1)內(nèi)窺鏡圖像顯示為二維影像，在操作過程中要求手術操作者必須做到手眼配合且手眼分離，對局部解剖和患者整體的空間關系有一定的把握；(2)手術操作者需要有豐富的開放式手術經(jīng)驗，且需要有一定的內(nèi)窺鏡操作基礎[16]。采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術，主要包括經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)、CDHORIZON SEXTANTTM脊柱系統(tǒng)、空心萬向螺釘?shù)?，該項技術可以避免手術操作的大切口，創(chuàng)傷小，術后恢復較快[17]。本次研究采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術以及MED下置入普通椎弓根螺釘術兩種不同的方法進行對比分析，研究結(jié)果顯示，兩種不同治療方法在手術時間、術中出血量、TLICS評分、VAS評分、住院時間以及切口長度等指標方面均沒有明顯的差異，而采用MED下置入普通椎弓根螺釘術的透視次數(shù)以及住院費用均明顯少于采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術，操作也更加簡便。經(jīng)過治療，采用MED下置入普通椎弓根螺釘術的患者總滿意度為92.5%，而采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術的總滿意度為75.0%。采用MED下置入普通椎弓根螺釘術治療胸腰椎骨折滿意度有了明顯的提升，主要是由于其治療風險低，安全性高，使患者有較小的心理負擔及壓力；其次，手術治療費用較低，手術操作簡便，給患者減輕了治療的痛苦，效果顯著。

綜上所述，MED輔助胸腰椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折可以明顯降低手術的透視次數(shù)，減少治療費用，可以使手術操作更加簡便化，大大降低了手術的風險，安全性更高，具有臨床應用價值，值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

The study of the feasibility,safety and clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) assisted thoracolumbar pedicle screw placement technology

FUDa-peng1,LUJian-min1,XIAOSong-hua2

(1.Department of Orthopaedics,Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian, Liaoning 116001,China; 2.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective To observe the feasibility,safety and clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) assisted thoracolumbar pedicle screw placement technology. Methods Eighty patients with thoracolumbar fractures received simple minimally invasive pedicle screw fixation in our hospital from Jan. 2012 to Jan. 2014 period were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups with 40 patients in each group. Patients in the two groups underwent routine examination. The control group was treated by percutaneous hollow pedicle screw implantation with Sextant system,while the study group was treated with MED assisted ordinary pedicle screw implantation. The operation time,intraoperative blood loss,length of incision,exposure times,ease of operation,TLICS score,VAS score,JOA score,complication rates,length of stay,hospital cost,treatment satisfaction after surgery were recorded and compared between the two groups. Results Operation time,blood loss,TLICS score,VAS score,and the length of hospital stay between the two groups were compared, and the difference was not statistically significant(P>0.05). The hospital cost of the study group was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). Complication incidence of the study group was 5.0%,while that in the control group was 7.5%,the difference was not statistically significant(P>0.05). After treatment,the total satisfaction rate of the study group was 92.5%,while total satisfaction rate in the control group was 75.0%,the difference was significant. Before surgery,JOA score of the two groups was not significantly different(P>0.05). After surgery,both groups had significant changes in JOA score,and the degree of change in the study group was significantly higher than that in the control group with significant difference (P<0.05). Conclusion MED assisted thoracolumbar pedicle screw placement in the treatment of thoracolumbar fractures can significantly reduce the times of exposure and the cost of treatment. It can make the surgical procedure easier and greatly reduce the risk of surgery. It is safe with high clinical value,and worthy of promotion.

thoracolumbar fracture; posterior approach; microendoscopic discectomy; pedicle; screw

1009-4237(2017)02-0093-05

116001 遼寧，大連大學附屬中山醫(yī)院骨科(付大鵬，蘆健民)； 100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科(肖嵩華)

蘆健民，E-mail:70429@163.com

R 683.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.004

2016-02-24；

2016-05-03)