吳雪蓮 鄒湘才 尹雪霞

舒適護理在恒溫腹腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌并惡性腹水患者中的應用

吳雪蓮 鄒湘才 尹雪霞

目的：探討舒適護理在恒溫腹腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌的應用效果。方法：22例結(jié)直腸癌并腹水患者行腫瘤切除術(shù)后，使用BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)進行腹腔恒溫熱灌注化療,在常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上結(jié)合舒適護理方法。結(jié)果：患者在化療期間生命體征平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)較大波動，在化療第30 min，患者的心率和呼吸最快；沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；第30 min和60 min時，疼痛評分稍高，第90 min疼痛評分緩解，總體疼痛評分較低。結(jié)論：舒適護理在恒溫腹腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌并惡性腹水應用效果較好，值得臨床推廣。

舒適護理；恒溫腹腔熱灌注；結(jié)直腸癌

恒溫腹腔熱灌注對結(jié)直腸癌引起的惡性腹水有較好療效[1]，已逐漸成為消化道惡性腫瘤合并腹膜種植轉(zhuǎn)移患者最重要的姑息性治療手段[2-3]。但大多數(shù)患者及家屬對其了解不甚全面，常產(chǎn)生不同程度的心理行為異常，如焦慮、恐懼、抑郁[4]。隨著現(xiàn)代護理學科的發(fā)展，要求護理工作不僅能掌握單純的技術(shù)操作，更應注重“以患者為中心”的全過程護理(整體護理)[5-6]。我們在開展恒溫腹腔熱灌注護理工作中融入了舒適護理研究，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月在我院住院患者22例為研究對象，男10例，女12例。年齡49～75歲。22例患者中結(jié)腸癌8例，直腸癌14例。高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌8例，黏液腺癌4例。腹水在1000～3000 ml不等。所有患者均行腹腔鏡直結(jié)腸癌切除術(shù)。

1.2 方法 22例結(jié)直腸癌并腹水患者行腫瘤手術(shù)后即行首次熱灌注。使用BR-TCG-I型體體腔熱灌注治療系統(tǒng)進行腹腔恒溫熱灌注化療，灌注時間為60 min，予術(shù)后第1，2天在靜脈麻醉下進行第2，3次熱灌注化療。

2 護 理

2.1 首次熱灌注護理 由于熱灌注治療使用加熱到(42±0.5)℃的灌注液經(jīng)盆腔導管灌入，首次灌注會使患者產(chǎn)生不同程度的刺激，導致患者腹痛。因此，首次灌注以疼痛護理為主，除遵醫(yī)囑使用止痛藥外，針對患者情況使用放松療法，具體操作如下：(1)心理疏導。腹腔熱灌注作為較新的技術(shù)，患者容易產(chǎn)生疑慮，做好心理護理至關(guān)重要。予術(shù)前1 d向患者詳細講解化療過程中的注意事項和不良反應，讓患者對該操作有基本的認識，緩解因知識缺乏所帶來的焦慮和不安。(2)環(huán)境和體位。安排患者在化療期間單獨入住溫度適宜、安靜的房間，避免吵鬧，注意保護隱私，如遇特殊情況同一時間段有2例以上患者同時接受熱灌注化療時，則安排同病種的患者入住同一病房，便于患者間交流。協(xié)助患者取舒適的體位，以患者自我感覺為主，多結(jié)合中凹位，多備2～3個枕頭墊于腘窩、跟膝或雙手處，讓其在整個治療過程中肌肉都處于放松的狀態(tài)。(3)音樂放松療法。術(shù)前1 d讓患者選擇自己喜歡的音樂，如無特殊，則選擇春江花月夜等柔和、抒情的輕音樂，在化療過程中循環(huán)播放，音量調(diào)到適中。同時教會患者采用深吸靜息式全身肌肉放松的方法，首先閉目養(yǎng)神，全身放松，鼻子深吸一口氣后靜息盡可能長的時間，心里默數(shù)1234，然后慢慢用嘴唇呼氣，呼吸比達2～3∶1，隨著呼氣放松全身肌肉，通過肌肉放松從而達到心理放松。(4)防止引流管牽引導致的牽拉痛，妥善固定，移動時注意防止滑落,指導患者在翻身或咳嗽時用彎腰，手輕壓切口部位,減少腹部張力引起的疼痛。

2.2 第2次熱灌注護理 首次灌注后在腹腔停留4條引流管，在第2次化療前，需妥善固定和保持有效引流。檢查管道周圍皮膚情況，在距離引流管口6～8 cm患者皮膚處貼上3M透明薄膜,使用高舉平臺法將3M外科膠布固定于管道,引流口到固定管道處預留L型長度，避免造成牽拉、扭曲或打折，并保證翻身活動時有足夠的長度。同時引流管順應身體方向,可減少引流管擺動引起的刺激及牽拉痛，盡量使患者處于舒適狀態(tài)。首次灌注后需向家屬交代手術(shù)后各引流管的相關(guān)注意事項。第二次熱灌注時除疼痛護理外，還應加強病情觀察，觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)熱等不適及體征的變化。

2.3 第3次熱灌護理 護理同前，灌注后指導患者康復鍛煉，鼓勵早期下床活動，使藥液在腹部均勻分布。3次化療過程中，嚴密記錄24 h出入量，觀察腹部癥狀和體征，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察腹部敷料有無滲血、滲液，如有滲液，及時更換，嚴格注意無菌操作。指導患者在化療過程中進食清淡易消化食物，避免辛辣或過硬食物刺激。遵循少量多餐原則，針對嘔吐的患者，及時傾倒嘔吐物，清潔床單位，減少不良刺激，囑其用溫水漱口，并將嘔吐物的色、質(zhì)、量及時匯報醫(yī)師予對癥處理。惡心者，為其準備新鮮檸檬緩解其不適。

2.4 觀察指標 化療前及化療30，60，90 min測量并記錄血壓，心率、呼吸，術(shù)前術(shù)后疼痛評分，同時記錄惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹不良反應[7-8]。疼痛評分采用數(shù)字評分法(NRS)，該評分法是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0分，無疼痛； 3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有較劇烈或難忍的疼痛。

3 結(jié) 果

3.1 患者化療期間生命體征變化情況(表1)

表1 患者化療期間生命體征變化情況±s)

由表1可知，患者在化療期間生命體征平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)較大波動，在化療第30 min，患者的心率和呼吸最快。

3.2 患者化療不良反應情況 患者并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅1例在化療過程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為37.8 ℃；2例出現(xiàn)惡心嘔吐，程度較輕；2例輕微腹脹不適。

3.3 患者在化療期間疼痛評分情況 患者化療期間第30 min、60 min和90 min疼痛感不同，第30 min疼痛評分為(1.82±1.05)分，第60 min評分為(1.18±0.73)分，第 90 min評分為(0.59±0.53)分，由此可見，疼痛評分呈下降趨勢。

4 討 論

4.1 舒適護理能降低患者熱灌注化療中疼痛感 恒溫腹腔熱灌注是一種集區(qū)域化療、熱療、低滲灌洗為一體的區(qū)域化療方法。該療法能使化療藥物與腹腔內(nèi)臟器、腹膜、腸袢接觸，使腹腔內(nèi)脫落癌細胞和殘留微小癌灶直接持續(xù)浸潤在高濃度藥液中，是靜脈化療局部藥物濃度的3～10倍[9]。由于在灌注過程中，腹腔積液形成的腹內(nèi)壓對腸管造成一定的刺激，患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛感[10]。為進一步減少化療術(shù)中及術(shù)后不良反應發(fā)生，增加患者舒適感，對恒溫腹腔熱灌注患者進行舒適護理必不可少。舒適護理屬于一種個體化整體護理模式，能充分發(fā)揮護患雙方主觀能動性，消除或減輕患者化療前的負性情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病信心及緩解疼痛。由于大多數(shù)患者未經(jīng)歷過化療過程，在首次采用恒溫熱灌注時具有緊張、焦慮、恐懼的消極心理，在化療過程中出現(xiàn)疼痛想盡快結(jié)束治療，焦慮、緊張等消極心理因素的影響又會正向增加疼痛感。因此，護理人員在患者化療前應積極主動細致地與患者交流，安慰疏導其心理，消除不利于化療的一些負性情緒,通過心理、環(huán)境與體位、音樂放松療法等一系列措施使患者心理及生理等方面達到最佳愉悅狀態(tài)，體現(xiàn)“以人為本，以患者為中心”的護理理念[11]。本研究結(jié)果顯示，患者在化療期間，第30 min和60 min時，疼痛評分稍高，第90 min疼痛評分緩解，總體疼痛評分較低，說明舒適護理能降低患者化療期間疼痛感。

4.2 舒適護理能降低化療不良反應 持續(xù)腹腔熱灌注治療主要有骨髓抑制、惡心嘔吐、發(fā)熱、腹脹等不良反應[12-13]，嚴重者可出現(xiàn)腹腔出血、切口裂開或者腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。但本研究中，患者并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅1例在化療過程中出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)惡心嘔吐及2例輕微腹脹不適。說明舒適護理能降低患者化療不良反應。恒溫熱灌注特點是維持腹腔熱灌注時的灌注溫度穩(wěn)定，有利于患者腸功能早期恢復。舒適護理能減輕疼痛并促進腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。護士在護理時應關(guān)注患者腹腔熱溫度變化，加強管道護理，保證灌注液在腹腔內(nèi)通暢循環(huán)，減輕溫度波動帶來的不適甚至損傷，加快患者早期恢復，保障后續(xù)治療。

[1] 田秀華.腹腔恒溫熱灌注聯(lián)合靜脈化學治療用于直腸癌根治術(shù)后43例[J].中國藥業(yè),2015，24(11):71-74.

[2] Moran BJ,Meade B,Murphy E.Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin:a novel treatment strategy with promising results in selected patients[J].Colorectal Dis,2006,8(7):544-550.

[3] Kianmanesh R，Scaringi S，Sabate JM，et al.Iterative cytoreductive surgery associated with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin with or without liver metastases[J].Ann Surg,2007,245(4):597-603.

[4] 李 靜,喻小青.胃癌術(shù)后腹腔熱灌注化療病人的護理[J].全科護理,2015，13(4):319-320.

[5] 劉 俐.護理在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應用效果[J].中國傷殘醫(yī)學,2013，21(9):72.

[6] 隋慧艷.舒適護理在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者中的應用效果[J].國際護理學雜志,2015，34(8)：1039-1041.

[7] 殷榮華.腹腔熱灌注化療33例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2011,17(2):94-95.

[8] 范 珺,姚麗鳳.大腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者手術(shù)后腹腔熱灌注化療的護理[J].上海護理,2016,16(2):50-51.

[9] 蒙艷鳳,徐學新,楊國穩(wěn).鉑類藥物腹腔熱灌注化療治療惡性腹腔積液的現(xiàn)狀與進展[J].中國綜合臨床,2013,29(12)：1341-1343.

[10]袁玉杰,宋 武,徐建波,等.晚期胃腸腫瘤姑息術(shù)后持續(xù)腹腔熱灌注治療熱穩(wěn)定對腸功能恢復的影響[J].消化腫瘤雜志:電子版,2014,6(1)：15-18.

[11]許 杰.舒適護理在直腸癌根治術(shù)后護理中的應用[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(16):132.

[12]鄒湘才,洪楚原,梁國健.恒溫腹腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌并惡性腹水臨床療效觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12(5):274-276.

[13]Canda AE,Sokmen S,Terzi C,et al.Complications and Toxicities After Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy[J].Ann Surg Oncol,2013,20(4):1082-1087.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of comfortable nursing in the patients receiving the treatment of colorectal cancer and malignant ascites through homothermal chemotherapeutic hyperthermic intraperitoneal perfusion

WU Xue-lian,ZOU Xiang-cai,YIN Xue-xia

(The Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260)

Objective:To discuss the application effect of comfortable nursing in the treatment of colorectal cancer through homothermal chemotherapeutic intraperitoneal perfusion.Methods:BR-TRG-I type body cavity hyperthermic perfusion treatment system was used for chemotherapeutic hyperthermic intraperitoneal perfusion for 22 patients with colorectal cancer and malignant ascites after receiving tumor resection, and comfortable nursing was combined on the basis of the conventional nursing.Results:During the chemotherapy, the patients had stable life signs, without great fluctuation, and at the 30thmin of chemotherapy, the patients had the rapidest heart rate and respiration, without serious complications; at the 30thand 60thmin, the pain score was a little high and at the 90thmin, the pain score was relieved, and the overall pain score was low.Conclusion:Comfortable nursing had a good application effect in the treatment of colorectal cancer and malignant ascites through homothermal chemotherapeutic hyperthermic intraperitoneal perfusion and was worth promoting clinically.

Comfortable nursing；Homothermal hyperthermic intraperitoneal perfusion；Colorectal cancer

510260 廣州市 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科

吳雪蓮：女，本科，主管護師

2016-09-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.029