羅 艷

※外科護(hù)理

俯臥位通氣在心臟外科術(shù)后頑固性低氧血癥中的應(yīng)用及效果觀察

羅 艷

目的：研究俯臥位通氣在心臟外科術(shù)后頑固性低氧血癥中的應(yīng)用及療效。方法：選取2014年1月～2015年6月入院診治的行心臟外科手術(shù)后發(fā)生頑固性低氧血癥患者62例作為研究對象，對其實行早期俯臥位通氣，觀察治療前后患者呼吸參數(shù)與血流動力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果：不同時間節(jié)點患者的動脈血氧分壓、吸入氣氧濃度、氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、靜態(tài)肺順應(yīng)性差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而肺泡-動脈氧分壓差則在不同時間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；俯臥位通氣0.5，2 h與轉(zhuǎn)為仰臥位1 h后動脈血氧分壓、氧合指數(shù)與靜態(tài)肺順應(yīng)性均較俯臥位前升高，而呼吸指數(shù)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且動脈血氧分壓在改為仰臥位1 h后較之俯臥位通氣0.5，2 h時下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。收縮壓在不同時間不盡相同，且俯臥位0.5 h后較之俯臥位前顯著升高(P<0.05)；心率與中心靜脈壓在各個時段的變化并不明顯(P>0.05)。結(jié)論：俯臥位通氣對于心臟外科手術(shù)后頑固性低氧血癥患者，可有效改善患者的氧合狀況，同時對血流動力學(xué)并無不良影響。

俯臥位通氣；心臟外科；頑固性低氧血癥；護(hù)理

心臟外科手術(shù)是外科學(xué)的一個新興而重要的分支，因較多心臟疾病應(yīng)用藥物僅能短暫控制病情，根本治療仍需手術(shù)。但心臟外科手術(shù)由于全身麻醉、氣管插管、手術(shù)時間長等多方面因素，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)多種惡性并發(fā)癥，其中較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥即為低氧血癥。低氧血癥是指血液中氧含量低于正常值，表現(xiàn)為血氧飽和度與血氧分壓顯著下降，是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一[1]。俯臥位通氣(PPV)是指在機械通氣中協(xié)助患者采取俯臥位，用以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位的護(hù)理措施?，F(xiàn)就俯臥位通氣在心臟外科術(shù)后頑固性低氧血癥的護(hù)理應(yīng)用及臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年6月入院診治的行心臟外科手術(shù)后發(fā)生頑固性低氧血癥患者62例作為研究對象。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有入組患者均簽署知情同意書。頑固性低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入氧濃度(FiO2)為0.8～1.0；呼氣終末正壓(PEEP)≥10～20 cmH2O；持續(xù)超過1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并氣胸或肺栓塞；分泌物堵塞、肺葉或大塊肺不張；全身性血管擴張劑增加分流；心臟右向左分流；循環(huán)衰竭；智力或精神異常，無法配合研究。62例患者中男42例，女20例。年齡36～74歲，平均(51.92±3.74)歲。主動脈夾層動脈瘤12例，瓣膜置換術(shù)14例，冠狀動脈旁路移植手術(shù)36例。呼吸機輔助時間25.8～278 h，重癥監(jiān)護(hù)室42.1～548.8 h。

1.2 治療與護(hù)理 62例患者均應(yīng)用正中切口，全身麻醉后體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，經(jīng)口氣管插管。應(yīng)用Evita?XL呼吸機輔助呼吸。術(shù)后6 h行俯臥位通氣，實施前充分吸凈口鼻腔及呼吸道分泌物，適當(dāng)肌松與鎮(zhèn)靜。5名醫(yī)護(hù)人員協(xié)同合作，1人于床頭負(fù)責(zé)氣管導(dǎo)管保護(hù)頭面部操作，床兩側(cè)各站2人，首先將患者轉(zhuǎn)移到床一側(cè)，后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，進(jìn)而俯臥位。床側(cè)人員需提供足夠支撐，防止患者跌落并理順管道。醫(yī)護(hù)人員需將俯臥位患者頭偏向一側(cè)，雙肩與骨盆兩邊各墊一軟枕[2]，心電圖電極與導(dǎo)線置于患者背部。2 h更換體位1次，每天俯臥位3次，每次俯臥位持續(xù)時間2～4 h。期間如發(fā)現(xiàn)任何異常，應(yīng)立即終止俯臥位通氣并恢復(fù)仰臥體位。終止俯臥位通氣標(biāo)準(zhǔn)[3]：心臟驟停，人工氣道阻塞、咯血，大氣道阻塞、人工氣道脫出或移位，平均動脈壓(MAP)<60 mmHg或收縮壓(SBP)下降>30 mmHg，心率(HR)上升>20次/min或下降>5次/min，HR減慢<30次/min持續(xù)1 min，F(xiàn)iO2為1.0時血氧飽和度(SpO2)<85%或PaO2<55 mmHg，出現(xiàn)明顯氣壓傷或壓瘡等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄行第1次俯臥位通氣前(T1)、俯臥位0.5 h(T2)、俯臥位2 h(T3)、轉(zhuǎn)為仰臥位后1 h(T4)，這4個時間節(jié)點患者的PaO2，F(xiàn)iO2及氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)、肺泡-動脈氧分壓差(PA-aO2)、靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cst)，同時觀察記錄血流動力學(xué)指標(biāo)，如HR，SBP和中心靜脈壓(CVP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者俯臥位通氣不同時間點呼吸參數(shù)的變化比較(表1)

表1 患者經(jīng)俯臥位通氣后不同時間點呼吸參數(shù)的變化比較±s)

2.2 62例患者俯臥位通氣不同時間點對血流動力學(xué)變化的比較(表2)

表2 患者經(jīng)俯臥位通氣后不同時間節(jié)點血流動力學(xué)變化比較±s)

3 討 論

PPV經(jīng)1976年國外學(xué)者首次報道在呼吸衰竭患者中的療效依賴，其在急性呼吸窘迫綜合征中優(yōu)越性較為明顯，有效率高達(dá)64%～78%[4]。并且隨著研究對急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征肺泡病變不均一性和呼吸機相關(guān)肺損傷認(rèn)識的不斷深入，俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)得到不斷完善。PPV可改變膈肌位置與運動方式，利于肺部分泌物引流[5]，減少縱隔對心肺組織的壓迫以及改變胸壁順應(yīng)性，進(jìn)而改善氧合狀態(tài)，防止肺損害及氧中毒。

俯臥位通氣首先應(yīng)對患者進(jìn)行全面詳盡的評估，如較高的顱內(nèi)壓、不穩(wěn)定的血流動力學(xué)、既往或近期接受過骨科手術(shù)、腹部手術(shù)或存在脊柱損傷等因素的患者[6]不適宜采用俯臥位通氣。若患者因帶有多種管道，醫(yī)護(hù)人員在協(xié)助患者翻身時，應(yīng)將所有管道放置在床的一側(cè)，關(guān)閉導(dǎo)尿管、引流管等以免反流；暫停腸內(nèi)營養(yǎng)至少半小時，抽出胃液、管壁胃管；同時保證橈動脈測壓管在位通暢[7]，以便及時觀察患者血壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者合并終止俯臥位通氣的指征，應(yīng)及時改為仰臥位通氣。此外，翻身前后應(yīng)測量氣管插管的長度，防止其脫出或打折。在護(hù)理過程中對呼吸道的清潔尤為重要。翻身后，應(yīng)隨時用負(fù)壓吸引患者引流出的痰液，嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑選擇吸痰管，吸痰前后3 min應(yīng)為患者吸入純氧，且每次吸痰不超過15 min，吸痰間隙由呼吸機治療師給予膨肺治療，護(hù)理人員記錄痰液的量、顏色與性質(zhì)。俯臥位通氣的并發(fā)癥較多，最為常見的為面部水腫[8]，部分年老體弱的患者容易并發(fā)胸部與肩部皮膚的壓迫性損傷壞死，而對眼睛的壓迫時間較長則會導(dǎo)致失明，如未能及時清理口鼻附近的分泌物或引流物則會增加眼部感染的危險。因此俯臥位通氣時應(yīng)將患者頭部抬高15°～30°，面部墊馬蹄形軟枕，肩胸部、膝蓋、髖部、腳踝等處墊軟墊，同時將患者四肢置于功能位[9]，每小時行15 min功能鍛煉，專人負(fù)責(zé)清理口鼻等處的分泌物等。此外，在護(hù)理過程中應(yīng)加強對患者的心理護(hù)理，告知其相應(yīng)的疾病知識以及注意事項，緩解患者的緊張焦慮等負(fù)面情緒，鼓勵其積極面對疾病。

結(jié)果顯示，實施俯臥位通氣0.5 h后，患者氧合狀態(tài)明顯改善，俯臥位通氣2 h后改善更為顯著，改為仰臥位1 h后氧合狀態(tài)稍有下降但仍顯著高于俯臥位前，而實施俯臥位通氣對患者HR、CVP并無顯著影響，俯臥位通氣0.5 h后患者達(dá)到收縮壓較T1顯著提高。提示俯臥位通氣0.5 h即可明顯改善患者的肺部通氣與換氣功能，但并未對血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。

[1] 祁世曼.俯臥位通氣在心臟外科術(shù)后頑固性低氧血癥病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(1B):151-152.

[2] 劉 琴,鄭 霄,馬艷妮，等.俯臥位通氣在體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒中的應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(21):1970-1972.

[3] 張憲芬,高文根,孟海英，等.早期俯臥位通氣在主動脈夾層術(shù)后低氧血癥患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2015,5(7):16-18,46.

[4] 丁 欣,劉大為,王小亭，等.俯臥位肺部超聲檢查預(yù)測急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣的預(yù)后價值[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(9):719-723.

[5] 孫慶文,朱滿桂,席 寅，等.俯臥位通氣對合并間質(zhì)性肺病的急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸動力學(xué)和預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(10):785-790.

[6] 姬金蘭,李秀敏.俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應(yīng)用[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,33(4):315-317.

[7] 范遠(yuǎn)華,朱華勇,黃振飛，等.俯臥位肺復(fù)張對重癥肺部感染低氧血癥患者氧合和血流動力學(xué)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(6):926-929.

[8] 黃志儉,陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].國際呼吸雜志,2006,26(6):452-453,462.

[9] 陳衛(wèi)民,黎銀煥,廖桂生，等.俯臥位與仰臥位肺復(fù)張對重癥肺部感染低氧血癥患者療效的比較研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(9):1181-1182.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Application of prone position ventilation in refractory hypoxemia after cardiac surgical operation and observation of its effect

LUO Yan

(Maoming People’s Hospital,Maoming 525000)

Objective:To research the application and curative effect of prone position ventilation in refractory hypoxemia after cardiac surgical operation.Methods:Selected 62 patients receiving refractory hypoxemia after cardiac surgical operation receiving diagnosis and treatment in our hospital from January 2014 to June 2015, and early prone ventilation was conducted for them, and the change of patients’ respiratory parameters and haemodynamics indicators was observed before and after operation.Results:The difference in patients’ arterial partial pressure of oxygen, inhaled oxygen concentration, oxygenation index, respiratory index and static lung compliance in different periods of time was statistically significant (P<0.05), while the alveolar-arterial oxygen tension difference was not statistically significant in different periods of time (P>0.05); the arterial partial pressure of oxygen, oxygenation index and static lung compliance increased compared with those before prone position 0.5 and 2 h after prone position ventilation and 2 h after transformation into supine position, while the respiratory index decreased, and the difference was statistically significant (P<0.05); the arterial partial pressure of oxygen decreased 1 h after transformation into supine position compared with that 0.5 and 2 h after prone position, and the difference was statistically significant (P<0.05). The systolic pressure was different in different periods of time, and increased significantly 9.5 h after prone position compared with that before prone position (P<0.05), and the change of heart rate and central venous pressure was not significant in various periods (P>0.05).Conclusion:The prone position ventilation could effectively improve the oxygenation status of patients with refractory hypoxemia after cardiac surgical operation, without adverse influnce on the haemodynamics.

Prone position ventilation;Cardiac surgical;Refractory hypoxemia;Nursing

525000 茂名市 廣東省茂名市人民醫(yī)院外科ICU

羅艷：女，本科，主管護(hù)師

2016-05-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.013