成都：長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)保障“老有頤養(yǎng)”

為有效應(yīng)對(duì)人口老齡化，妥善解決長(zhǎng)期失能人員尤其是失能老人的生活照料等問(wèn)題，成都市按照人社部長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要求，圍繞長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度定位、保障重點(diǎn)、保障方式和經(jīng)辦管理等方面，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，出臺(tái)了《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》和《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。經(jīng)過(guò)近1年的醞釀和緊鑼密鼓地準(zhǔn)備，成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作于今年7月1日全面推開。

科學(xué)設(shè)計(jì)，構(gòu)建全新模式

建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)個(gè)人、單位、財(cái)政和社會(huì)捐助等多渠道籌資，突出個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)考慮個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政投入可持續(xù)問(wèn)題，個(gè)人分年齡按比例籌資，財(cái)政只補(bǔ)助退休人員。

明確條件可控的支付標(biāo)準(zhǔn)。成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)首先保障重度失能人員，根據(jù)認(rèn)定和評(píng)定的失能等級(jí)確定具體定額支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)分別為照護(hù)一級(jí)1676元/月/人、照護(hù)二級(jí)1341元/月/人、照護(hù)三級(jí) 1005元/月/人；協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供居家服務(wù)和個(gè)體服務(wù)人員提供居家照護(hù)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)分別為照護(hù)一級(jí)1796元/月/人、照護(hù)二級(jí)1437元/月/人、照護(hù)三級(jí) 1077元/月/人。同時(shí)，為保證參保持續(xù)化，制定了繳費(fèi)年限累計(jì)15年后，每增加2年提高1%支付標(biāo)準(zhǔn)的鼓勵(lì)政策。

提供可選擇的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。為讓重度失能人員享受到更加規(guī)范的照護(hù)服務(wù)，成都市專門出臺(tái)了《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)》，將生活照料、護(hù)理照護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)防范、功能維護(hù)等4大類31項(xiàng)保障長(zhǎng)期重度失能人員的基本生活照料和與基本生活照料相關(guān)的日常護(hù)理項(xiàng)目納入了報(bào)銷范圍。參保人員除了基本固定項(xiàng)目外，還可根據(jù)自身失能等級(jí)和失能狀況選擇服務(wù)項(xiàng)目菜單內(nèi)提供的其他項(xiàng)目。

鼓勵(lì)居家與親情照護(hù)服務(wù)。支持照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能人員提供居家照護(hù)服務(wù)，鼓勵(lì)家人、親戚、鄰居等提供照護(hù)服務(wù)，并在支付標(biāo)準(zhǔn)方面向居家照護(hù)予以傾斜。同一照護(hù)等級(jí)，居家照護(hù)高于機(jī)構(gòu)照護(hù)5個(gè)百分點(diǎn)。

構(gòu)建多層次全方位的保障制度體系。為保障成都市的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度與其他社會(huì)保險(xiǎn)、困難救助和慈善捐助等制度的有效銜接，下一步將通過(guò)逐步調(diào)整和完善針對(duì)失能人員的醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床和住院支付政策，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)失能人員補(bǔ)充照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足失能人員多樣化、多層次的照護(hù)需求。

厘清責(zé)任，創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式

為保證長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政策的順利落地和試點(diǎn)工作順利開展，成都市在具體經(jīng)辦管理模式上進(jìn)行了積極的探索與創(chuàng)新。

依托專業(yè)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍，構(gòu)建公平公正的失能評(píng)定體系。為平穩(wěn)推進(jìn)失能評(píng)定工作，以協(xié)議方式委托符合衛(wèi)計(jì)部門要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非盈利的社會(huì)組織及專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，開展失能評(píng)定工作，基于ICF理論框架創(chuàng)新構(gòu)建了涵蓋“身體—精神/認(rèn)知—溝通/社交”的失能綜合評(píng)定量表。依據(jù)本土化失能量表，科學(xué)、循證構(gòu)建了成都市成人長(zhǎng)期失能照護(hù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和成人失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范，制定“自評(píng)+初評(píng)+復(fù)評(píng)”的評(píng)估工作流程，確保評(píng)估過(guò)程質(zhì)量可控，評(píng)估結(jié)果科學(xué)可靠。

依托第三方商保公司，構(gòu)建高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)體系。成都市通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式將失能評(píng)定、費(fèi)用結(jié)算等部分經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦。既通過(guò)多家商保公司分片區(qū)管理解決了經(jīng)辦力量不足的問(wèn)題，又通過(guò)建立健全工作制度和業(yè)務(wù)流程加強(qiáng)對(duì)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的跟蹤管理，確保了基金安全和有效監(jiān)控。商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)體服務(wù)人員履行服務(wù)協(xié)議情況以及監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。通過(guò)建立對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、運(yùn)行分析和日常巡查等管理制度，采取檢查信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)記錄、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對(duì)照護(hù)服務(wù)情況的跟蹤管理。

依托現(xiàn)代化信息手段，打造精確智能的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

成都市將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)第六險(xiǎn)，按照經(jīng)辦、服務(wù)、管理一體化的原則，建立起了一套集申報(bào)審核、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用結(jié)算、運(yùn)行分析等多功能為一體的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”，實(shí)現(xiàn)參保、繳費(fèi)、評(píng)定、服務(wù)、支付、結(jié)算、審核、監(jiān)控等業(yè)務(wù)線上和線下的有機(jī)融合，讓廣大失能人員及親屬能足不出戶網(wǎng)上經(jīng)辦。在試點(diǎn)推進(jìn)過(guò)程中，通過(guò)將成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化，植入長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動(dòng)生成失能等級(jí)評(píng)定結(jié)果，大大壓縮了失能評(píng)定人員的主觀判斷空間，確保了失能評(píng)定工作的客觀性和公正性。

成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 韓高 黃洋