李穎，張五星，周偉，王學(xué)軍

1.中國人民解放軍第309醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，北京 100091；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院 放射與輻射醫(yī)學(xué)研究所，北京 100850

丁型肝炎病毒研究進(jìn)展

李穎1，張五星1，周偉1，王學(xué)軍2

1.中國人民解放軍第309醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，北京 100091；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院 放射與輻射醫(yī)學(xué)研究所，北京 100850

丁型肝炎病毒（HDV）是乙型肝炎病毒（HBV）的衛(wèi)星病毒，呈世界性流行，其感染和復(fù)制與HBV感染存在密不可分的聯(lián)系。我國是HBV感染的高發(fā)國家之一，HBV相關(guān)研究較多，但對(duì)其衛(wèi)星病毒HDV的研究較少。我們較全面地梳理了HDV的分子生物學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)研究模型、檢測、預(yù)防及治療幾個(gè)方面的最新進(jìn)展，期望對(duì)未來HDV的研究起到一定的推動(dòng)作用。

丁型肝炎病毒；慢性丁型肝炎；乙型肝炎病毒；研究進(jìn)展

病毒性肝炎是指由嗜肝病毒感染引起的肝炎。目前人類肝炎病毒主要包括甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）等。全球約3.5億人為HBV感染者，其中約1500萬人為HDV共感染[1]。

我國是乙型病毒性肝炎高發(fā)的國家之一，總?cè)丝诘?.18％是乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶者，現(xiàn)已證明丁型病毒性肝炎存在及復(fù)制依賴于HBV，而且與單獨(dú)的HBV感染相比，HBV和HDV共同感染會(huì)導(dǎo)致肝硬化的速度加快，及引發(fā)暴發(fā)性肝炎和肝細(xì)胞癌的發(fā)生[2-3]。所以我們在關(guān)注HBV的同時(shí)也應(yīng)全面了解HDV。

1 HDV的分子生物學(xué)特征

HDV是Rizzetto等于1977年首次發(fā)現(xiàn)的，但被誤認(rèn)為是HBV的一種新型抗原抗體系統(tǒng)。后經(jīng)過一系列試驗(yàn)，直至1984年才被正式命名為丁型肝炎病毒[4]。關(guān)于HDV的起源至今沒有準(zhǔn)確的說法，目前被提出的理論有2個(gè)：HDV可能源于植物類病毒；HDV是由宿主細(xì)胞的前信使RNA（pre-mRNA）剪切拼接而成的[5]。HDV是一種獨(dú)特的人類病毒，形狀為球形，直徑為35～37nm，由HBsAg外殼和HDV核心顆粒組成[6]，核心顆粒包含1672～1697個(gè)堿基的環(huán)狀RNA基因組，每個(gè)RNA分子上有70～200個(gè)拷貝數(shù)的HDV抗原基因，因此HDV是目前已知的人類最小的感染源。HDV通過HBsAg外殼感染肝細(xì)胞，通過滾動(dòng)環(huán)狀機(jī)制在肝細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)借助RNA聚合酶轉(zhuǎn)錄復(fù)制，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)組裝上HBsAg外殼，然后從細(xì)胞中釋放出來[7-9]。所以說HDV是一種缺陷病毒，其感染、包裝和釋放都必須依賴于HBV。

2 HDV的流行病學(xué)特點(diǎn)

HDV是一種全世界范圍內(nèi)的人類病原體，其傳染源是急性或慢性丁型肝炎患者和HDV攜帶者。由于HDV的復(fù)制傳播依賴于HBV，HBsAg攜帶者是HDV的保毒宿主和主要傳染源，所以HDV在某地區(qū)的分布與當(dāng)?shù)匾倚透窝谆颊吆虷BsAg攜帶者分布情況有關(guān)。HDV是不經(jīng)過腸道途徑傳播的。其傳播途徑包括：①血液傳播：輸血或血制品以及使用污染的注射器或針刺等，此外皮膚的開放性傷口的污染和吸血昆蟲叮咬也會(huì)傳播；②母嬰垂直傳播；③性接觸傳播：同性戀、異性戀、家庭配偶之間等[10]。

目前根據(jù)基因序列的不同將HDV分為8個(gè)基因型。Ⅰ型在全世界范圍分布，具有病程多樣化的特點(diǎn)，我國HDVⅠA亞型以河南株為代表，ⅠB亞型以四川、廣西株為代表。其他所有基因型主要發(fā)生在特定的地理區(qū)域：Ⅱ型主要在日本、臺(tái)灣和俄羅斯等亞洲地區(qū)盛行，病程相對(duì)較輕；Ⅲ型分布在亞馬遜地區(qū)，通常引起暴發(fā)性肝炎[11]；Ⅳ型分布在日本和我國臺(tái)灣等地；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型分布在非洲。多重基因型感染可在高危病人中反復(fù)發(fā)生，但通常以某個(gè)基因型為主要感染病毒株。另外，在臺(tái)灣患者中還發(fā)現(xiàn)了Ⅰ和Ⅳ型丁型肝炎病毒RNA嵌合型病毒株感染[12-13]。

3 HDV的感染模式

HDV有3種感染模式，即HDV與HBV的重疊感染（super-infection）、HBV/HDV共感染（co-infec?tion）及HBV非依賴的HDV感染。重疊感染是指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上合并有HDV感染，這種方式會(huì)使大部分患者（80％）發(fā)展為慢性HDV感染。一旦感染HDV，通常會(huì)加劇現(xiàn)有的肝病，所以若乙肝患者病情反復(fù)或癥狀加重時(shí)，要考慮是否有HDV與HBV重疊感染的可能，并建議患者進(jìn)行HDV感染標(biāo)記物的檢測。共感染是指HBV和HDV同時(shí)感染。共感染與其他感染方式相比更嚴(yán)重，多表現(xiàn)為急性HDV感染，患者的血清中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）含量皆增高。關(guān)于HBV非依賴HDV感染的最初報(bào)道發(fā)生在肝移植術(shù)后，是患者在未感染HBV時(shí)已感染了HDV，此時(shí)HDV可存在于肝細(xì)胞內(nèi)，可經(jīng)免疫組織化學(xué)方法檢測到。但只有在感染HBV后，HDV才可形成完整病毒顆粒并入血形成HDV病毒血癥[14-18]。

4 HDV的實(shí)驗(yàn)研究模型

自HDV發(fā)現(xiàn)以來，為更好地進(jìn)行病毒感染和復(fù)制等方面的研究，建立了多種HDV體內(nèi)外感染復(fù)制模型。

4.1 體外模型

與HBV不同的是，HDV復(fù)制并不局限在肝細(xì)胞中，其也可以在多種哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)高水平復(fù)制。肝癌細(xì)胞系的體外模型（例如Huh7）已被廣泛應(yīng)用于病毒復(fù)制的研究。由于HDV組裝依賴于存在的HBV包膜蛋白病毒顆粒，所以HDV只能在伴隨HBV轉(zhuǎn)錄的細(xì)胞內(nèi)獲得，或者是通過編碼HBV包膜蛋白的共轉(zhuǎn)染質(zhì)粒獲得[10]。原代人類肝細(xì)胞系、黑猩猩和樹鼩原代肝細(xì)胞都易于感染HDV和HBV，但這些細(xì)胞不易獲得，實(shí)驗(yàn)可重復(fù)性差。最近我國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）是HDV和HBV的重要受體，將NTCP導(dǎo)入普通人類肝癌細(xì)胞系（如HepG2和Huh7）可實(shí)現(xiàn)HDV的感染復(fù)制，改善了實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性[19-21]。但迄今尚無HDV的穩(wěn)定復(fù)制包裝細(xì)胞系用于HDV的大規(guī)模穩(wěn)定生產(chǎn)和抗病毒藥物評(píng)價(jià)。

4.2 體內(nèi)模型

雖然HDV自然感染似乎只出現(xiàn)在人類中，但是有些易感哺乳動(dòng)物已被用于研究。黑猩猩、土撥鼠、樹鼩、猴子等都曾被用于研究HDV，但都不理想。鴨子的肝細(xì)胞對(duì)于研究禽肝病毒屬是很好的模型，但是不能維持HDV的復(fù)制[22-23]。

已建立了許多HDV感染和復(fù)制小鼠模型。直接注射HDV的野生型小鼠模型，結(jié)果表明這種小鼠不能被有效感染HDV[24]；后來改用HBV轉(zhuǎn)基因小鼠模型，基于水動(dòng)力質(zhì)粒轉(zhuǎn)染方法導(dǎo)致HDV在小鼠肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制[25]；此外還有表達(dá)hNTCP的轉(zhuǎn)基因小鼠模型，這種模型可以實(shí)現(xiàn)急性丁型肝炎感染，但是無法用于與HBV共感染或重疊感染的研究[26]。另外人鼠嵌合肝小鼠模型用于HBV和HDV感染比較完美，但模型構(gòu)建比較昂貴，且對(duì)飼養(yǎng)條件要求高[10]。

建立簡單有效的細(xì)胞模型和動(dòng)物模型，是研究HDV生物學(xué)特點(diǎn)、細(xì)胞間相互作用及篩選抗HDV藥物的主要工具。長期以來，由于簡單特異的HDV體外感染模型非常匱乏，對(duì)HDV的復(fù)制周期、機(jī)理及有效的抗HDV藥物的研究進(jìn)展緩慢，迄今仍缺乏慢性丁型肝炎的有效治療手段。

5 HDV的檢測

5.1 HDV抗體（HDV-Ab）

HDV可誘發(fā)感染宿主的固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白IgM和IgG。因此，血清中的HDV-Ab為HDV的特異性標(biāo)記物之一，可通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）和放射免疫檢定法（RIA）進(jìn)行檢測。

但是，這種檢測存在著兩方面的局限性：一方面，在感染后的第一天有可能檢測不到HDVAb的存在，以至于HBsAg陽性的急性肝炎患者需要重新檢測一次HDV-Ab。急性HDV感染時(shí)，HDV-Ab存在時(shí)間很短很難檢出[10]，所以HDV-Ag陰性不能否定丁型肝炎的發(fā)生；而慢性HDV感染時(shí)，血液中的HDV-Ab和HDV-Ag形成免疫復(fù)合物，所以應(yīng)分離之后再檢測。另一方面，IgG與肝細(xì)胞受損和炎癥活動(dòng)密切相關(guān)，IgG會(huì)在HDV感染后持續(xù)存在，但是理想情況下，聯(lián)合血清HDV RNA的檢測結(jié)果才能確定HDV-Ab的陽性結(jié)果。IgM被認(rèn)為是HDV感染中具有代表性的標(biāo)志物之一，而且其清除效率與疾病的療效緊密相關(guān)。IgM在HDV感染后3～9周能檢測出，恢復(fù)期時(shí)可消失[27]。持續(xù)陽性提示慢性活動(dòng)性肝炎，預(yù)后不佳[28]。

5.2 HDV抗原（HDV-Ag）

血清HDV-Ag檢測的實(shí)用性是有限的?？赏ㄟ^ELISA和RIA進(jìn)行檢測。肝臟活檢時(shí)，HDV-Ag可通過免疫熒光和免疫組織化學(xué)法等方法檢測到[27]。在HDV急性感染抗體升高之前，有免疫力的患者血清中的HDV-Ag僅暫時(shí)出現(xiàn)。在HDV慢性感染時(shí)，免疫力低下的患者血清HDV-Ag也只是偶爾被檢測到。但是在急性感染時(shí)，HDVAg與HDV RNA平行被檢測，是判斷HDV在體內(nèi)感染的標(biāo)志。

5.3 HDV RNA

核酸定量檢測在HDV感染的診斷和治療中都起著非常重要的作用。RT-qPCR檢測具有快速、方便、特異等優(yōu)點(diǎn)。但是，與HBV和HCV不同，由于HDV RNA中GC含量和互補(bǔ)性高，給HDV擴(kuò)增帶來了巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)，而且HDV的高度遺傳變異性也使得需要精心設(shè)計(jì)其引物和探針[10]。所以，建立一個(gè)完善的PCR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于可靠地定量HDV RNA是非常必要的。2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）建立了一個(gè)以核酸擴(kuò)增技術(shù)為基礎(chǔ)檢測HDV RNA的國際標(biāo)準(zhǔn)[29]。但必須注意的是，可能由于不同的患者病情不同，病毒基因型不同和定量的錯(cuò)誤，病毒含量和疾病嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性并不十分清楚。2014年Romeo等把HDV 59URT區(qū)域克隆到質(zhì)粒，取得569bp的HDV片段，用于PT-qPCR方法檢測患有丁型肝炎的肝硬化和肝癌患者的血清HDV RNA含量[30]；Botelho-Souza等將HDV cDNA克隆到一個(gè)線性質(zhì)粒中作為標(biāo)準(zhǔn)來校正RT-qPCR的方法對(duì)HDV進(jìn)行檢測[31]；2016年Le Gal等將全球17個(gè)不同國家28個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)HDV的檢測結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，表明不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)HDV的定量結(jié)果差異較大，并發(fā)現(xiàn)定量方法中起重要作用的是引物和探針的設(shè)計(jì)[32]。

6 HDV的預(yù)防

在1980年代末，全球1500萬人中至少有5％的HBsAg攜帶者也感染了HDV。從1990年代開始，隨著HBV疫苗的接種，防治艾滋病的公共健康措施和社會(huì)衛(wèi)生條件的提高，實(shí)現(xiàn)了HBV感染的有效控制和HDV感染率的連續(xù)大幅度衰減。HBV-HDV共同感染的減少引出丁型肝炎有望根除的理念并且意識(shí)到這種疾病正在減少。在臺(tái)灣，HDV的重復(fù)感染率從1983年的23.7％減少到1996年的4.2％，至2002年，在吸毒者中抗HDV的檢出率是39.0％（1986～1997年以每年4.7％的速度遞減）[6]。所以，提高HBV疫苗的接種率，是預(yù)防丁型肝炎最有效的措施。此外，加強(qiáng)血液和血液制品的管理、防止醫(yī)源性感染，以及提高衛(wèi)生宣傳教育的力度，增加民眾的自我保護(hù)意識(shí)等措施也是非常必要的[33]。

7 HDV的治療

目前還沒有直接抗HDV的明確有效的臨床治療藥物，這主要是由于HDV不編碼有活性的酶，與其他病毒相比該病毒的復(fù)制完全依賴于宿主細(xì)胞。

對(duì)于急性丁型肝炎，目前沒有特殊的有效治療方案。病人管理依賴于監(jiān)測和一般支持治療。若患者的病情向暴發(fā)性肝炎發(fā)展，則需要考慮肝臟移植。

對(duì)于慢性丁型肝炎，目前干擾素α（IFNα）仍是惟一推薦的藥物。在一部分患者中傳統(tǒng)的干擾素和聚乙二醇干擾素（Peg-IFNα）均已被證明可以抑制HDV病毒血癥。傳統(tǒng)的IFNα的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）為14％～50％，Peg-IFNα的SVR為17％～44％。然而，由于治療方案、用藥劑量、用藥時(shí)間等皆有高度的可變性，而且患者的數(shù)量也非常有限，對(duì)比研究是很困難的。另外還有幾個(gè)關(guān)于IFN尚待解決的問題：第一，IFNα在HDV感染上的控制機(jī)制尚不明確，體外研究也沒能證明IFNα在HDV復(fù)制方面的有效作用；第二，已經(jīng)證明IL-28b基因多態(tài)性在丁型肝炎治療中沒有作用；第三，治療的最佳時(shí)間不能確定。目前建議丁型肝炎患者最少治療1年。雖然關(guān)于干擾素耐受的報(bào)道并不多見，但是長期的干擾素治療仍存在爭議[34-36]。

除去上述基礎(chǔ)治療，利用RNA分子干擾和多肽阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞的方法也正在探索當(dāng)中，另外法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑也是潛在的有效藥物，值得進(jìn)一步研究[37]。

抗HBV的直接抗病毒藥物（direct-acting anti?virals，DAA）（拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等）在慢性丁型肝炎治療中效果不佳[38-40]。對(duì)于療效不明顯的解釋為HDV進(jìn)入肝細(xì)胞只需要HBsAg外殼[41]，抗病毒藥物雖然可以暫時(shí)抑制病情進(jìn)展，但只要細(xì)胞核中HBV的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）表達(dá)蛋白質(zhì)，不管HBV是否存在或HBV DNA滴度的多少，HDV都可以很好地復(fù)制傳播。因此，導(dǎo)致丁肝的治療仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。不過從理論上分析，核苷（酸）類似物雖然不影響HDV復(fù)制，但長期治療可降低肝細(xì)胞中cccDNA的含量，從而降低HBsAg的產(chǎn)生[13]，所以核苷（酸）類似物在臨床上的療效還須長期和大樣本研究來證實(shí)。

RNA干擾技術(shù)可以抑制病毒復(fù)制，這種技術(shù)作為抗病毒療法已經(jīng)應(yīng)用于多種已知的病毒疾病。近年來關(guān)于小干擾RNA（siRNA）在抑制HDV復(fù)制的研究中有所報(bào)道但效果并不好，距離臨床應(yīng)用還有一定距離，但可以作為未來探索的一個(gè)方向[42-43]，尤其是通過抑制HBsAg的表達(dá)來抑制HDV的包裝分泌方向值得進(jìn)一步研究。

此外，一般支持治療、中醫(yī)中藥及免疫調(diào)節(jié)劑的合理應(yīng)用也有助于丁型肝炎的治療[44-45]。

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Progress on Hepatitis D Virus Research

LI Ying1,ZHANG Wu-Xing1*,ZHOU Wei1,WANG Xue-Jun2*
1.The 309th Hospital of PLA,Beijing 100091;2.Beijing Institute of Radiation Medicine,Beijing 100850;China
*Co-corresponding authors,ZHANG Wu-Xing,E-mail:zhangwuxing@sina.com;WANG Xue-Jun,E-mail:xjwang@bmi.ac.cn

Hepatitis D virus（HDV）,the satellite of hepatitis B virus（HBV）,is a worldwide human pathogen.The infection and replication of HDV are inseparable with HBV.China is one of the countries with high inci?dence of HBV infection,and many research projects focus on HBV but few on its satellite virus HDV.In this re?view,the latest developments in HDV molecular biology,epidemiological characteristics,experimental models,detec?tion,prevention and treatment were introduced and summarized comprehensively.We hope this paper can play a certain role in the future study of HDV.

hepatitis D virus;chronic D hepatitis;hepatitis B virus;research progress

R373.21

A

1009-0002（2017）04-0558-06

2017-01-04

國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃青年科學(xué)家項(xiàng)目（2015AA020946）

李穎（1989- ），女，碩士研究生，（E-mail）1027351956@qq.com

張五星，（E-mail）zhangwuxing@sina.com；王學(xué)軍，（E-mail）xjwang@bmi.ac.cn

10.3969/j.issn.1009-0002.2017.04.031