方 軍,鄭 楠,陳 奇

地方政府公共政策執(zhí)行力探賾
——以A市N鎮(zhèn)新農(nóng)合政策實(shí)施為例

方 軍,鄭 楠,陳 奇

基于A市N鎮(zhèn)的實(shí)地調(diào)研，以新農(nóng)合政策的具體實(shí)施為例，對(duì)地方政府的公共政策執(zhí)行力進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)地方政府公共政策執(zhí)行力存在執(zhí)行不力、執(zhí)行扭曲以及執(zhí)行低效等問題。其原因包括地方政府政策執(zhí)行時(shí)具有自利性傾向、政策執(zhí)行主體的機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全、公共政策自身的缺陷以及政策目標(biāo)群體對(duì)公共政策價(jià)值判斷偏向等。因此，要提高地方政府公共政策執(zhí)行力，就需要整合央地利益訴求，完善公共政策的制度設(shè)計(jì)，建立專業(yè)化的政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)，提高政策目標(biāo)群體的政策認(rèn)同度，提高地方政府的資源整合力。

地方政府；公共政策；公共政策執(zhí)行力；新農(nóng)合

公共政策從制定到執(zhí)行，是多種利益分配的過程。制定與執(zhí)行公共政策是政府履行公共職能的主要手段，其職能能否有效履行，很大程度上取決于公共政策執(zhí)行是否有效。因此，對(duì)公共政策執(zhí)行力的研究，就具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本文以個(gè)案分析為手段，對(duì)A市N鎮(zhèn)的新農(nóng)合醫(yī)療政策進(jìn)行分析。在調(diào)研中，筆者走訪了當(dāng)?shù)卣块T，并與部分政策目標(biāo)群體進(jìn)行了訪談，較為系統(tǒng)地掌握了當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)療政策的實(shí)施情況。文章剖析了地方政府執(zhí)行不力的現(xiàn)象和原因，并對(duì)地方政府公共政策執(zhí)行力的現(xiàn)狀進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。

一、理論背景與問題的提出

作為一個(gè)動(dòng)態(tài)的行為過程，公共政策包括制定、執(zhí)行、評(píng)估以及終結(jié)等幾個(gè)環(huán)節(jié)。其中，公共政策執(zhí)行是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)最為直接的活動(dòng)，政策執(zhí)行效能的高低決定了政策問題解決的質(zhì)量。隨著政策科學(xué)研究的日趨成熟，特別是L·派伊提出的“貫徹危機(jī)”的困境問題[1]，進(jìn)一步強(qiáng)化了研究者對(duì)政策執(zhí)行的關(guān)注。20世紀(jì)60年代，美國(guó)約翰遜政府發(fā)起的“偉大社會(huì)”改革的很多政策項(xiàng)目并沒有取得預(yù)期效果，這一現(xiàn)實(shí)促使政策研究者們開始探尋政策執(zhí)行方面的原因，于20世紀(jì)70年代初以后形成了聲勢(shì)浩大的政策“執(zhí)行運(yùn)動(dòng)”。

按照馬爾科姆·戈金等人[2]的劃分，西方公共政策執(zhí)行研究經(jīng)歷了三個(gè)主要階段。第一階段研究指出了政策制定和執(zhí)行之間不是一種線性關(guān)系，開拓了公共政策執(zhí)行研究的先河，代表人物有德茨克、普瑞斯曼和巴達(dá)克等。第二階段主要是在批判第一階段研究弊端的基礎(chǔ)上，提出自下而上的研究模式，強(qiáng)調(diào)政策制定和執(zhí)行的互動(dòng)，同時(shí)也關(guān)注政策過程中的利益分析，代表人物有馬茲曼安、霍金和波特等。第三階段研究提出了更加多元的整合執(zhí)行框架和執(zhí)行模型，強(qiáng)調(diào)政府的網(wǎng)絡(luò)治理關(guān)系同政策執(zhí)行之間的關(guān)系。這一時(shí)期具代表性的學(xué)派是行動(dòng)理論學(xué)派、組織理論學(xué)派、演化理論學(xué)派和博弈理論學(xué)派等，他們提出了諸如過程模型、互相調(diào)試模型和系統(tǒng)模型等分析范式。這些研究拓寬了政策研究者的視野，豐富了政策科學(xué)的研究范圍，將以往被忽視的政策執(zhí)行研究提到了重要的政策研究議程之中，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

“執(zhí)行力”對(duì)于公共政策來(lái)說(shuō)是個(gè)舶來(lái)品，最早出現(xiàn)在行政法領(lǐng)域，隨著工商管理研究的不斷發(fā)展，執(zhí)行力概念逐步被引入到企業(yè)管理領(lǐng)域。美國(guó)學(xué)者保羅·托馬斯和大衛(wèi)·伯恩認(rèn)為，“執(zhí)行力是一整套行為和技術(shù)體系，它能夠使公司形成自家獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。”[3]而后，隨著新公共管理運(yùn)動(dòng)的興起，企業(yè)管理的價(jià)值理念和技術(shù)手段傳入公共行政領(lǐng)域，致使企業(yè)執(zhí)行力理念也在公共政策領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。公共政策執(zhí)行力這一概念既不同于傳統(tǒng)行政行為執(zhí)行力，也不同于以往的執(zhí)政能力，而是執(zhí)行力在公共政策執(zhí)行實(shí)踐過程中的延伸。公共政策執(zhí)行力包含兩個(gè)最為基本的要素，即能力和方向。執(zhí)行能力是基礎(chǔ)，執(zhí)行方向是靈魂[4]。執(zhí)行能力本質(zhì)上便是對(duì)政策阻力的消除能力，執(zhí)行方向則要求政策主體要確保按照政策目標(biāo)所規(guī)定的方向正確執(zhí)行政策，而不能脫離這個(gè)方向。公共政策執(zhí)行力的構(gòu)成要素一般包括政策執(zhí)行主體、政策執(zhí)行客體、政策自身因素、政策執(zhí)行資源、政策執(zhí)行環(huán)境、政策執(zhí)行方式或制度等幾個(gè)方面。諸要素組成的并不是靜態(tài)的組織體系，而是一個(gè)具有復(fù)雜運(yùn)行機(jī)制的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。其中，公共政策執(zhí)行主體主導(dǎo)著政策的具體執(zhí)行，但也受到政策客體以及政策資源等其他政策執(zhí)行力要素的影響。政策客體與政策主體之間相互作用，構(gòu)成了政策執(zhí)行的互動(dòng)關(guān)系。政策執(zhí)行資源是政策執(zhí)行的動(dòng)力和基礎(chǔ)，政策執(zhí)行制度則為政策執(zhí)行主體的具體活動(dòng)提供剛性制度約束，而一切公共政策的執(zhí)行都不能脫離整個(gè)行政生態(tài)系統(tǒng)。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，價(jià)值訴求的多元化與利益格局的差異化帶來(lái)的社會(huì)沖突是政府公共政策執(zhí)行遇到的主要問題，如何整合差異化的利益訴求，滿足社會(huì)公眾的公共利益，解決日益突出的社會(huì)問題，是解決如何提高政府公共政策執(zhí)行力難題時(shí)必須要面對(duì)的基本問題。 作為公共利益代表的政府部門，由于體制和機(jī)制的缺陷，自身利益時(shí)常成為自身行為的主要?jiǎng)訖C(jī)，政府利益化和官員動(dòng)機(jī)復(fù)雜化現(xiàn)象日益突出。諸如“上有政策，下有對(duì)策”“有令不行，有禁不止”“政策走樣，政策懸置”“政策不作為、不敢為”等都是公共政策執(zhí)行不力的主要表現(xiàn)。公共政策執(zhí)行不力問題已經(jīng)造成了政府權(quán)威流失和公信力降低，該問題也引起了中央的高度重視。胡錦濤總書記在十七大報(bào)告中明確指出，要“形成權(quán)責(zé)一致、分工合理、決策科學(xué)、執(zhí)行順暢、監(jiān)督有力的行政管理體制”。溫家寶總理在十屆全國(guó)人大四次會(huì)議所作的《政府工作報(bào)告》中，也提到政府執(zhí)行力的建設(shè)問題，指出“要全面提高行政效能”，“增強(qiáng)政府執(zhí)行力和公信力”。十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》指出，全面深化改革的總目標(biāo)是完善和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。在此背景下，政府部門以及社會(huì)公眾必定會(huì)對(duì)作為管理手段和利益調(diào)整工具的公共政策執(zhí)行力提出更高的要求。

近十多年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)政策執(zhí)行的研究也逐漸多了起來(lái)。特別是2006年十屆人大四次會(huì)議首次將“執(zhí)行力”這一概念寫進(jìn)《政府工作報(bào)告》后，引起了公共管理學(xué)界的廣泛關(guān)注。金太軍[5]在系統(tǒng)分析政策執(zhí)行過程的基礎(chǔ)上，對(duì)造成政策梗阻的原因進(jìn)行了深入剖析，對(duì)政策執(zhí)行進(jìn)行了解構(gòu)和說(shuō)明。莫勇波[6]認(rèn)為，政府的組織制度對(duì)政府執(zhí)行力的形成發(fā)揮著舉足輕重的作用，因此，提升地方政府執(zhí)行力的最重要途徑便是推進(jìn)政府組織的制度創(chuàng)新。寧國(guó)良[7]認(rèn)為政策執(zhí)行是政府管理國(guó)家和社會(huì)公共事務(wù)的主要手段，而政策能否有效執(zhí)行最終取決于地方政府政策執(zhí)行力的強(qiáng)弱。周國(guó)雄[8]則利用博弈論的理論工具，構(gòu)建了政策執(zhí)行的“監(jiān)督—管理”博弈模型和“競(jìng)爭(zhēng)—合作”博弈模型，并在理論模型分析的基礎(chǔ)上，提出了具有建設(shè)性的制度啟示。以上是當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于政策執(zhí)行研究中比較具有代表性的觀點(diǎn)，他們分別從系統(tǒng)分析、結(jié)構(gòu)分析、利益分析以及善治理念等視角對(duì)公共政策執(zhí)行進(jìn)行了比較詳細(xì)而又具有說(shuō)服力的研究?？傮w來(lái)看，以往容易被忽視的政策執(zhí)行力問題已逐漸從政策執(zhí)行問題中剝離出來(lái)，形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的研究領(lǐng)域，在研究方法和視角上也呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)，這對(duì)完善公共政策執(zhí)行力研究提供了必要的理論支持和智力支撐。

但是，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有公共政策執(zhí)行力研究也存在如下不足。首先，在研究范疇上，對(duì)公共政策執(zhí)行力研究更多停留在對(duì)執(zhí)行過程的一般性探討上，沒有將研究焦點(diǎn)放在公共政策執(zhí)行的決定性因素——地方政府公共政策執(zhí)行力——之上。地方政府作為中央政府制定公共政策的具體執(zhí)行者，其執(zhí)行效力高低將直接決定政策效能的高低以及政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，在研究方法上，以往的政策執(zhí)行研究較多地停留在定性和行為分析等一般層面，缺乏中國(guó)本土典型案例的挖掘和探討，使得以往的研究未能很好地解釋中國(guó)公共政策執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)。最后，在研究?jī)?nèi)容上，缺乏基于政策執(zhí)行力構(gòu)成要素與動(dòng)力機(jī)制的理論研究，在政府政策執(zhí)行力這一核心概念上也尚未達(dá)成共識(shí)。因此，鑒于理論研究的欠缺和政策實(shí)踐的迫切需要，以典型案例為研究對(duì)象的地方政府公共政策執(zhí)行力研究便顯得很有必要。

二、地方政府公共政策執(zhí)行力及其評(píng)估

政策和利益是一對(duì)緊密聯(lián)系的概念體系，政策執(zhí)行實(shí)質(zhì)上是相關(guān)政策主體之間基于利益得失的考慮進(jìn)行的一種利益博弈過程。筆者將從利益分析的視角，結(jié)合當(dāng)前新農(nóng)合醫(yī)療政策執(zhí)行的具體案例，對(duì)地方政府公共政策執(zhí)行力的基本情況進(jìn)行初步分析。

在國(guó)家治理場(chǎng)域中，中央政府往往根據(jù)全局性的利益訴求制定出具有宏觀性的公共政策。其制定的公共政策往往也并不能保證與任何局部執(zhí)行區(qū)域的利益完全符合，更多體現(xiàn)為宏觀性的整體利益取向。在該政策落實(shí)到具體場(chǎng)域的過程中，地方政府便會(huì)對(duì)其進(jìn)行“過濾”和再細(xì)化，可能致使政策異化，而這一“過濾”機(jī)制和政策異化的根本動(dòng)因便在于地方政府自身的利益訴求。利益分析要求我們?cè)诜治鰡栴}時(shí)，從利益著手，追溯各個(gè)利益主體為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而最有可能采取的行動(dòng)。利益可以概括為客體對(duì)主體的存在和發(fā)展的一種肯定性關(guān)系，是主體、主體需要和滿足主體需要的資源在主體行為作用下的有機(jī)統(tǒng)一，這種統(tǒng)一表現(xiàn)為現(xiàn)實(shí)的社會(huì)關(guān)系[9]。從公共政策制定到公共政策終結(jié)，在政策過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)不滲透著利益。公共政策執(zhí)行的動(dòng)力機(jī)制便在于政策執(zhí)行主體利益訴求的實(shí)現(xiàn)與否，在政策執(zhí)行過程中，往往存在著政策執(zhí)行動(dòng)力和執(zhí)行阻力的相互博弈。換言之，由于政策主體之間利益矛盾的客觀存在，政策執(zhí)行阻滯的現(xiàn)實(shí)存在也不可避免。要減少政策執(zhí)行阻力，必須要從根本上對(duì)政策相關(guān)主體的利益關(guān)系進(jìn)行深入分析。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國(guó)經(jīng)歷了一個(gè)長(zhǎng)期的探索和演變過程，現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理?；鹬修r(nóng)民個(gè)人繳納的費(fèi)用及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的扶持資金，原則上由農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立的派出機(jī)構(gòu)或委托機(jī)構(gòu)進(jìn)行收繳，存入農(nóng)村合作基金專用賬戶；地方財(cái)政支持資金由地方各級(jí)財(cái)政部門劃撥到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。新農(nóng)合基金主要補(bǔ)助對(duì)象是參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。從2003年起在全國(guó)部分縣(市)試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。合作醫(yī)療在近60年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60—70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來(lái)的恢復(fù)和發(fā)展階段[10]。1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出要“積極穩(wěn)妥發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。2003年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》，新農(nóng)合政策便開始在部分省市開始試點(diǎn)，到2008年基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)從試點(diǎn)初期的0.8億，增加到2015年底的6.7億人，參合率達(dá)到98.8%*數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心《2015年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》，第7頁(yè)。。

A市Y區(qū)2013年全區(qū)參合人數(shù)672 785人，參合率99.57%，比2012年提高1.55個(gè)百分點(diǎn)。資金來(lái)源方面，A市Y區(qū)人均籌資340元，總計(jì)22 874.69萬(wàn)元，其中農(nóng)民個(gè)人人均參合交費(fèi)60元，共計(jì)3 991.21萬(wàn)元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助人均280元，銀行利息收入37.79萬(wàn)元，上年度累計(jì)結(jié)余4 832.22萬(wàn)元，2013年累計(jì)可用基金總額為27 744.7萬(wàn)元。從資金支出情況來(lái)看，2013年上半年度住院補(bǔ)償9 205.79萬(wàn)元，分娩補(bǔ)償59.13萬(wàn)元，普通門診補(bǔ)償722.87萬(wàn)元，慢性病門診補(bǔ)償550.28萬(wàn)元，其他類(包含意外傷害、分娩并發(fā)癥及同時(shí)享受醫(yī)保和農(nóng)合補(bǔ)償)補(bǔ)償120.7萬(wàn)元，共計(jì)補(bǔ)償支出10 658.77萬(wàn)元。其中住院、分娩定額、普通門診、慢性病門診補(bǔ)償、其他類支出分別占總支出的86.37%、0.55%、6.78%、5.16%、1.14%。2013年上半年度住院補(bǔ)償36 892人次，受益率5.48%，普通門診補(bǔ)償440 931人次，受益率65.54%，慢性病門診補(bǔ)償11人次，受益率0.002%，特殊慢性病門診補(bǔ)償928人次，收益率0.14%，共計(jì)補(bǔ)償478 762人次(含意外傷害、分娩并發(fā)癥及同時(shí)享受醫(yī)保和農(nóng)合補(bǔ)償)，受益率為71.16%，比2012年同期提高8.64個(gè)百分點(diǎn)*數(shù)據(jù)來(lái)源：Y區(qū)農(nóng)合《A市Y區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療2013年上半度運(yùn)行情況通報(bào)》，第11頁(yè)。。

總體來(lái)看，新農(nóng)合政策在A市Y區(qū)運(yùn)行情況較好，政府資金補(bǔ)償、報(bào)銷比例、補(bǔ)償支出和受益率都顯著提高?；旧蠞M足了農(nóng)村參合人員的利益訴求，總體上解決了農(nóng)村人群因病返貧的難題，政策執(zhí)行效果明顯。

從N鎮(zhèn)的具體實(shí)施情況來(lái)看，N鎮(zhèn)新農(nóng)合政策的實(shí)施范圍和對(duì)象主要為具有農(nóng)村戶籍的人員以及長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的非農(nóng)戶口人員，對(duì)于一些城鎮(zhèn)戶籍人員購(gòu)買也不反對(duì)。目前N鎮(zhèn)有9個(gè)村委會(huì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年10月底參加區(qū)新農(nóng)合中心組織的次年新農(nóng)合啟動(dòng)會(huì)議，并召開各村新農(nóng)合負(fù)責(zé)人會(huì)議。從2013年N鎮(zhèn)新農(nóng)合政策運(yùn)行的通報(bào)中可以看出，N鎮(zhèn)共有25 876人參加新農(nóng)合，參合率為97.11%。其中，住院補(bǔ)償人次為505人次，參合率為1.95%；普通門診補(bǔ)償人次為4 715人次，參合率為18.22%；慢性病門診補(bǔ)償人次為13人次，參合率為0.5%；分娩補(bǔ)償45人次，參合率為0.174%。總體上看，2013年一季度N鎮(zhèn)新農(nóng)合政策的受益人次一共為5 278人次。農(nóng)民具體承擔(dān)的費(fèi)用方面，在市區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中(以A市人民醫(yī)院和A市中心醫(yī)院為例)，A市人民醫(yī)院的次均費(fèi)用為5 620.29元，不可進(jìn)入補(bǔ)償范圍的比例為21.59%，實(shí)際補(bǔ)償比例為50.34%；A市中心醫(yī)院的次均費(fèi)用為4 693.39元，不可進(jìn)入補(bǔ)償范圍的比例為26.07%，實(shí)際補(bǔ)償比為48.05%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是N鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，次均費(fèi)用為1 272.7元，不可進(jìn)入補(bǔ)償范圍的比例為12.34%，實(shí)際補(bǔ)償比例為65.44%。從以上數(shù)據(jù)我們可以看出，N鎮(zhèn)新農(nóng)合政策運(yùn)行情況良好。參合人數(shù)和比例基本上達(dá)到了中央所要求的全覆蓋目標(biāo)，地方政府對(duì)參保費(fèi)用的財(cái)政補(bǔ)貼也在不斷增加，各類補(bǔ)償人次和參合率也基本上能夠?qū)崿F(xiàn)全覆蓋，補(bǔ)償比例均在50%左右。較之以往，農(nóng)民看病就診得到了真正的政策實(shí)惠，這對(duì)于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用。

但是，新農(nóng)合政策在N鎮(zhèn)的具體運(yùn)行過程中仍然存在一些問題，比如，補(bǔ)償人次的參合率低，對(duì)農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性造成了不良影響；市區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償范圍有待拓寬；面對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，亟需提高補(bǔ)償比例等等。這些問題的存在是N鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行力不足的主要表現(xiàn)。具體而言，導(dǎo)致這些問題的原因主要存在于以下幾個(gè)方面。

第一，地方政府在執(zhí)行政策時(shí)的自利性傾向。以N鎮(zhèn)的新農(nóng)合政策中有關(guān)報(bào)銷的規(guī)定為例，普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償不設(shè)起付線，報(bào)銷的比例和標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線及報(bào)銷補(bǔ)償比例

在強(qiáng)調(diào)大病為主的原則下，A市Y區(qū)對(duì)報(bào)銷比例和報(bào)銷門檻費(fèi)作出了規(guī)定。關(guān)于起付線和門檻費(fèi)的設(shè)置，這是一個(gè)利益博弈的過程。降低門檻費(fèi)、提高報(bào)銷比例可能帶來(lái)地方的資金不足，但是如果提高門檻費(fèi)、降低報(bào)銷比例則又可能吸引不到足夠的農(nóng)民參加，從而政策執(zhí)行效果必將大打折扣，背離了中央政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的初衷。從表1可以發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村和城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線規(guī)定為150元和300元，總體上來(lái)說(shuō)還能被廣大農(nóng)民接受。然而，在市區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的起付線并未明確規(guī)定，而交由省政府的相關(guān)機(jī)構(gòu)決定；在區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，級(jí)別越高起付線越高且增幅很大，此規(guī)定雖然在一定程度上遏制了“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題，但卻給了地方政府為維護(hù)自身利益而“打折”政策執(zhí)行的機(jī)會(huì)。政府部門在執(zhí)行公共政策的過程中，既要維護(hù)和實(shí)現(xiàn)公共利益，又有著自身的利益追求，從組織到具體個(gè)人，在執(zhí)行過程中都會(huì)面對(duì)公共利益、部門利益和個(gè)人利益之間的博弈。一般性的基層政府在資源有限的情況下，往往不會(huì)按照上級(jí)政府的初衷嚴(yán)格地執(zhí)行政策，而是根據(jù)自利原則在自由裁量權(quán)限下對(duì)政策的具體執(zhí)行進(jìn)行“過濾”。

第二，新農(nóng)合政策執(zhí)行主體的機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全。科學(xué)合理的政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)和高素質(zhì)的政策執(zhí)行人員是提高政策執(zhí)行力水平的重要保障。N鎮(zhèn)目前還沒有成立專門的新農(nóng)合科室，新農(nóng)合的具體執(zhí)行工作由一個(gè)分管衛(wèi)生的副鎮(zhèn)長(zhǎng)，以及一個(gè)新農(nóng)合辦事員來(lái)負(fù)責(zé)。目前兩人的學(xué)歷均為本科，執(zhí)行人員的基本素質(zhì)和主觀服務(wù)意識(shí)已經(jīng)具備。新農(nóng)合具體的日常工作主要由新農(nóng)合辦事員經(jīng)辦，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)重大問題和重要決策的把握。N鎮(zhèn)執(zhí)行新農(nóng)合政策的日常工作主要有：負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)Y區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的政策、文件及相關(guān)法規(guī)；資金籌集工作；負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)參保人員信息的錄入與核對(duì)；負(fù)責(zé)日常全鎮(zhèn)群眾新農(nóng)合醫(yī)療卡(一戶一卡)遺失的補(bǔ)辦；負(fù)責(zé)參合人員新農(nóng)合醫(yī)療卡中的信息與身份證信息存在誤差的修改；負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)新農(nóng)合參保人員發(fā)生外傷證明的初審蓋章以及全鎮(zhèn)參合人員辦理慢性病表格的蓋章。由此我們可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的具體工作只是執(zhí)行區(qū)合作醫(yī)療管理中心的具體政策文件。由于缺乏專門的機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的權(quán)威和管理能力弱化，新農(nóng)合政策的政策主旨和政策要求便不能完整地傳達(dá)到具體的每一位參合人員。同時(shí)，由于機(jī)構(gòu)不健全，人員變動(dòng)的隨意性往往導(dǎo)致政策執(zhí)行的中斷和停滯。這些都嚴(yán)重影響了新農(nóng)合政策執(zhí)行的完整性和持續(xù)性。同時(shí)，在資金使用方面，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療的基金收支使用情況，保證參合人員的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，而N鎮(zhèn)并沒有專門的資金使用審核和監(jiān)督部門。專門的新農(nóng)合科室和資金監(jiān)督管理部門的缺失是新農(nóng)合政策在N鎮(zhèn)執(zhí)行過程中遇到的最為重要的問題。

第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策自身的缺陷。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策設(shè)計(jì)的初衷在于保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題，但是，由于政策本身設(shè)計(jì)的不科學(xué)，使其成為導(dǎo)致政策執(zhí)行不力的影響因素之一。在調(diào)研中，筆者發(fā)現(xiàn)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記以及報(bào)銷程序，特別是異地報(bào)銷程序十分繁瑣。參合人員臨時(shí)外出急診住院，須在入院之日3天內(nèi)向區(qū)合管中心申請(qǐng)備案，否則不予報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人支付，治療終結(jié)后憑有效身份證明、就診IC卡、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件和清單等相關(guān)住院材料及外出證明材料，到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)；而針對(duì)外出務(wù)工參合人員，需在當(dāng)?shù)匾患?jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，然后在7日內(nèi)申請(qǐng)備案，除以上手續(xù)和材料外，還需提供外出務(wù)工或居住證明，手續(xù)繁瑣，程序麻煩，再加上相關(guān)的交通費(fèi)用，很多農(nóng)民表示難以接受。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來(lái)抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)，事后再來(lái)結(jié)算。但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷過程中，有的村莊離報(bào)賬中心很遠(yuǎn)，報(bào)銷的成本過高，繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。

很多參加新農(nóng)合農(nóng)民都是在外打工或做生意，無(wú)城鎮(zhèn)醫(yī)保，但卻要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地交付相關(guān)費(fèi)用。同時(shí)，就報(bào)銷而言，大部分參保者的費(fèi)用都是門診費(fèi)用，在居住地不能報(bào)銷，拿回戶籍地還是得不到報(bào)銷，即便是住院費(fèi)用，回到戶籍地報(bào)銷也要看金額多大，如果不太大的話，來(lái)回成本太高不值得。所以如何應(yīng)對(duì)異地結(jié)算與報(bào)銷也是新農(nóng)合政策本身的應(yīng)有之義。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在頂層設(shè)計(jì)上只有一些一般性文件，比如衛(wèi)生部提交的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》等，沒有相對(duì)具體的規(guī)范性文件。農(nóng)民查找地方文件很困難，就連不少工作人員對(duì)具體政策的認(rèn)知也是模糊的。

第四，新農(nóng)合政策執(zhí)行中的“逆向選擇”“道德風(fēng)險(xiǎn)”和認(rèn)知水平等問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本上是對(duì)參保者提供機(jī)制性的經(jīng)濟(jì)保護(hù)，防御由健康風(fēng)險(xiǎn)引起的收入打擊和支出危機(jī)。在資金籌集過程中必定會(huì)遇到保險(xiǎn)領(lǐng)域的“逆向選擇”問題：那些具有高風(fēng)險(xiǎn)的人最有可能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而這些人的參加將會(huì)大大占用合作醫(yī)療基金，從而影響了其他健康人群的積極性。在具體的訪談過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，有些農(nóng)民正是基于這樣的考慮而放棄參加新農(nóng)合，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了。同時(shí)，道德風(fēng)險(xiǎn)問題也是新農(nóng)村合作醫(yī)療政策具體執(zhí)行過程中遇到的一個(gè)比較突出的問題。參與者過度消費(fèi)醫(yī)藥資源，為最大限度地獲得自己的報(bào)銷不惜損害他人的利益。有些農(nóng)民小病當(dāng)做大病治，追求報(bào)銷比例的最大化而選擇價(jià)格高昂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

另外，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的認(rèn)知水平低，缺乏足夠的理解和信任。農(nóng)民必須首先對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策有著充分的認(rèn)識(shí)和理解才能參與其中。N鎮(zhèn)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的認(rèn)識(shí)渠道主要包括，廣播電視、宣傳手冊(cè)、村干部的口頭宣傳以及村民會(huì)議等，宣傳渠道基本暢通且覆蓋面廣，但農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合政策的認(rèn)識(shí)深度卻不盡如人意。大多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)識(shí)僅僅停留在政策表面，而對(duì)于合作醫(yī)療的籌資方式、報(bào)銷比例、報(bào)銷程序以及與以前實(shí)施的合作醫(yī)療的不同之處并沒有清楚的認(rèn)識(shí)。我國(guó)的合作醫(yī)療經(jīng)歷的過程漫長(zhǎng)且多變，很多農(nóng)民對(duì)該項(xiàng)政策的認(rèn)識(shí)僅僅停留在以前的理解上，對(duì)現(xiàn)在的合作醫(yī)療有著不信任感。這種不信任感反過來(lái)也強(qiáng)化了如上該政策執(zhí)行中出現(xiàn)的“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”等問題。

三、提高地方政府公共政策執(zhí)行力的政策建議

在對(duì)A市N鎮(zhèn)新農(nóng)合政策執(zhí)行力進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府公共政策執(zhí)行不力、執(zhí)行扭曲以及執(zhí)行低效等問題，筆者擬提出如下政策建議。

(一)整合央地利益訴求，保證地方政府的合理利益追求

公共政策對(duì)利益的分配，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。這個(gè)過程包括利益選擇、利益綜合、利益分配和利益落實(shí)等環(huán)節(jié)[11]。地方政府是國(guó)家全局利益在地方的代表，同時(shí)又承載著自身行政區(qū)劃內(nèi)全體社會(huì)成員的共同利益訴求。地方利益是比國(guó)家利益更小范圍的社會(huì)公共利益，是“在某一特定空間區(qū)域內(nèi)所有的個(gè)人與組織為了生存、享受和發(fā)展所需要的資源和條件”[12]，兩者利益就不可避免地存在著相對(duì)性和差異性。因此，在政策制定的源頭拓寬地方利益的表達(dá)渠道，將中央與地方的利益博弈前置于公共政策過程，通過科學(xué)化、民主化的政策制定過程重疊雙方的利益共同點(diǎn)，進(jìn)而協(xié)調(diào)利益矛盾，實(shí)現(xiàn)雙方利益的有效整合，就顯得尤為必要。保證地方政府合理的利益訴求才能確保具體政策執(zhí)行的動(dòng)力機(jī)制。一方面，要切實(shí)保證地方政府的基本組織和個(gè)人權(quán)益，確保行政運(yùn)行和政策執(zhí)行必須的資源；另一方面，要保證執(zhí)行組織和執(zhí)行人員的角色利益，做到權(quán)責(zé)相應(yīng)，保證政策具體執(zhí)行的充分動(dòng)力。

(二)完善公共政策的制度設(shè)計(jì)，確保公共政策的科學(xué)性與可操作性

公共政策的執(zhí)行不應(yīng)該脫離其他政策環(huán)節(jié)而單獨(dú)存在。如果政策制度的設(shè)計(jì)具有科學(xué)性和可操作性，公共政策執(zhí)行力便會(huì)得到根本上的保障?！肮び破涫拢叵壤淦鳌?，只有將公共政策這一利益調(diào)整工具設(shè)計(jì)得科學(xué)有效，才能取得良好的政策執(zhí)行效果。公共政策制定必須植根于社會(huì)公眾的利益訴求，其利益調(diào)整功能也必須確?？茖W(xué)，而不能有失公允。同時(shí)，在政府間層級(jí)傳達(dá)和基層執(zhí)行的時(shí)候，要保證政策資源的可獲得感和政策的可操作性，這也是確保政策執(zhí)行有力題中應(yīng)有之義。

(三)建立專業(yè)化的政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)，提高政策執(zhí)行人員素質(zhì)

政策執(zhí)行主體在政策執(zhí)行過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，其管理水平和執(zhí)行能力直接決定了政策執(zhí)行力的高低。因而在機(jī)構(gòu)的設(shè)置過程中，要完善權(quán)力配置機(jī)制，確保執(zhí)行機(jī)構(gòu)的依法授權(quán)、權(quán)責(zé)一致與權(quán)限明確，提高執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的科學(xué)性。同時(shí)，針對(duì)具體的政策執(zhí)行人員，要加強(qiáng)管理和培訓(xùn)，確保政策執(zhí)行人員對(duì)公共政策的充分認(rèn)識(shí)和深刻理解，樹立責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和法制意識(shí)，提高其綜合素質(zhì)。組織體系的優(yōu)化、人員素質(zhì)的優(yōu)化和體制機(jī)制的優(yōu)化方能保證執(zhí)行主體的優(yōu)化，確保政策執(zhí)行力的提高。構(gòu)建完善的問責(zé)監(jiān)控機(jī)制，強(qiáng)化各監(jiān)督主體的監(jiān)督權(quán)力，完善行政責(zé)任追究制度，確保政策執(zhí)行的高效。

(四)提高政策目標(biāo)群體的政策認(rèn)同度

公共政策作為調(diào)整社會(huì)利益結(jié)構(gòu)和公眾利益關(guān)系的工具，在任何情況下都不可能得到所有公民的一致贊同，這是社會(huì)利益多元化和復(fù)雜化所決定的。任何一項(xiàng)政策的出臺(tái)，都會(huì)在使一部分公民的利益訴求得到滿足的同時(shí)，使得另一部分公民的利益受損。因此，提高政策認(rèn)同度，進(jìn)而獲得目標(biāo)群體的支持，也是確保政策執(zhí)行有力的必然要求。對(duì)于政策執(zhí)行主體而言，政策執(zhí)行者在保證自身權(quán)威和公信力不受損害的同時(shí)，做好政策的宣傳和解釋工作，針對(duì)相關(guān)具體政策執(zhí)行情況，對(duì)政策目標(biāo)群體進(jìn)行詳盡的解釋，就顯得尤為迫切。在執(zhí)行過程中，政策主體還應(yīng)注意政策間的配套，做好各種具體政策間的相互補(bǔ)足和支撐工作。對(duì)于政策目標(biāo)群體而言，社會(huì)公眾應(yīng)該培養(yǎng)自身的“公民精神”[13]，理性地參與政治生活，在注重自身權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一的同時(shí)，愿意為大多數(shù)人的利益承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。

(五)提高地方政府的資源整合力

地方政府公共政策執(zhí)行力的提高依賴于所能獲取的有效資源，而從具體政策執(zhí)行的實(shí)際過程中可以看出，政府所能獲取的資金、信息、組織、人員和權(quán)威等資源尚不能滿足政策執(zhí)行的需要。地方政府應(yīng)將內(nèi)在和外在的全部資源按照政策執(zhí)行的需求進(jìn)行整合，對(duì)各種資源進(jìn)行有效配置，以期能達(dá)到最優(yōu)化的效果。以利益整合為基礎(chǔ)，完善利益表達(dá)和協(xié)調(diào)機(jī)制，化解多元利益主體的矛盾。以社會(huì)組織為媒介，推進(jìn)公民社會(huì)的培育，提高政策目標(biāo)群體的政策認(rèn)同。建構(gòu)現(xiàn)代化的合理治理體系，完善政策執(zhí)行的制度設(shè)計(jì)。整合政府行政機(jī)構(gòu)，科學(xué)合理地轉(zhuǎn)變政府職能，提高公共政策執(zhí)行主體的執(zhí)行能力和人員素質(zhì)。拓寬信息傳遞渠道，減少政策傳遞層級(jí)，確保政策執(zhí)行過程中信息傳遞的客觀、及時(shí)和有效。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公共政策作為政府對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)施宏觀調(diào)控的杠桿，其作用主要表現(xiàn)在對(duì)社會(huì)公眾利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整和利益訴求的滿足上。公共政策執(zhí)行力高低與否直接決定了利益調(diào)整是否公正合理，能否達(dá)到政策執(zhí)行效果。地方政府作為中央政府制定的公共政策的具體執(zhí)行者，其執(zhí)行力直接影響到政策目標(biāo)的達(dá)成。然而，在具體的政策執(zhí)行過程中，利益關(guān)系、公共政策自身、公共政策執(zhí)行主體、政策目標(biāo)群體以及政策執(zhí)行資源等都會(huì)對(duì)公共政策執(zhí)行力產(chǎn)生非常大的影響。通過典型案例分析，評(píng)估地方政府公共政策執(zhí)行力的狀況，有助于我們了解地方政府公共政策執(zhí)行力的實(shí)際情況，為提高地方政府公共政策執(zhí)行力提供有效的政策建議和路徑選擇。

[1]PYE L W.Aspects of political development[M].Boston: Little , Brown and Company, 1966:63.

[2]陳慶云.公共政策分析[M].2版.北京：北京大學(xué)出版社，2011：154-156.

[3]保羅·托馬斯，大衛(wèi)·伯恩.執(zhí)行力[M].北京:中國(guó)長(zhǎng)安出版社，2003：27.

[4]王學(xué)杰.我國(guó)公共政策執(zhí)行力的結(jié)構(gòu)分析[J].中國(guó)行政管理，2008(7):62.

[5]金太軍.公共政策執(zhí)行梗阻與消解[M].廣州：廣東人民出版社，2005:1-28.

[6]莫勇波.提升地方政府政策執(zhí)行力的路徑選擇——基于制度創(chuàng)新角度的探析[J].云南行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2005(6):63.

[7]寧國(guó)良,周東升,陸小成.基于公共治理范式的地方政府政策執(zhí)行力研究[J].湘潭大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2007(4):15.

[8]周國(guó)雄.提升公共政策執(zhí)行力的制度分析[J].中共福建省委黨校學(xué)報(bào)，2007(8):21.

[9]丁煌.利益分析——研究政策執(zhí)行的基本方法論原則[J].廣東行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2004(6):28.

[10]劉伯龍,竺乾威.當(dāng)代農(nóng)村公共政策研究[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2005:249-250.

[11]陳慶云.公共政策分析[M].北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，1996：9.

[12]陳慶云,劉小康,曾軍容.論公共管理中的社會(huì)利益[J].中國(guó)行政管理，2005(9)：17.

[13]周國(guó)雄.論公共政策執(zhí)行力[J].探索與爭(zhēng)鳴，2007(6)：22.

A Study of the Public Policy Executive Ability of the Local Government—A Case Study of New Rural Cooperative Medical Care Policy Execution in N Town, A City

Fang Jun, Zheng Nan, Chen Qi

Based on the field research of N Town, A City, taking new rural cooperative medical care policy execution as an example, it studies the public policy executive ability of the local government. There exist some problems like poor, distorted and low efficient execution. Causes include the self-interest tendency of the local government in policy execution, unsound institution settings of the policy execution body and the biased value judgment of public policies by policy target groups. Therefore, in order to enhance the public policy executive ability of the local government, it is necessary to integrate the central and local interest claims, perfect the design of public policies, establish professional policy execution institutions, promote the policy recognition degree of policy target groups and enhance the integration competence of the local government.

the local government; public policy; public policy executive ability; new rural cooperative medical care

方軍，哲學(xué)博士，安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師；鄭楠，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士研究生；陳奇，安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院碩士研究生。

安徽省教育廳人文社科重點(diǎn)項(xiàng)目“新農(nóng)村建設(shè)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務(wù)員行政道德失范及其治理研究：以公共政策執(zhí)行為視角”(SK2013A008)。

D63

A

10.3969/j.issn.2095-042X.2017.01.001

2016-11-05；責(zé)任編輯:沈秀)