孫金山 楊玉潔 聶占國(guó) 游 云 雷 婷

新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科1(830000) 中國(guó)人民解放軍第474醫(yī)院眼科2

·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

內(nèi)鏡切除食管巨大纖維血管性息肉1例

孫金山1*楊玉潔2聶占國(guó)1#游 云1雷 婷1

新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科1(830000) 中國(guó)人民解放軍第474醫(yī)院眼科2

吞咽困難； 食管； 纖維血管性息肉； 內(nèi)鏡檢查； 治療

病例：患者男性，45歲，因“間斷惡心、嘔吐10年，加重伴吞咽困難6年”于2016-01-30以“吞咽困難待查：食管占位性病變？”收入新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)惡心、嘔吐，嘔吐物為進(jìn)食食物。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行胃鏡檢查，曾診斷為“反流性食管炎”、“胃炎”等，但抑酸治療效果不佳。近6年惡心、嘔吐癥狀逐漸加重，進(jìn)食固體食物時(shí)伴吞咽困難、咽部異物感，嘔吐嚴(yán)重時(shí)可嘔出一舌狀物至口唇外5～6 cm，似“蛇信子”，色紅、光滑，持續(xù)數(shù)秒后可自行咽下(圖1)。嘔出舌狀物時(shí)伴憋悶感和胸背部牽扯痛。癥狀發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響進(jìn)食，患者常以飲水或飲酒幫助進(jìn)食或緩解不適。

圖1 嘔吐嚴(yán)重時(shí)口吐“蛇信子”

2016-02-01胃鏡檢查：距門齒16 cm食管入口處見(jiàn)一長(zhǎng)蒂臘腸樣腫物向下懸吊式生長(zhǎng)，遠(yuǎn)端延伸至食管下段距門齒37 cm近賁門處。腫物根蒂部位于食管入口處后壁，寬約1.5 cm，主體部分直徑2.5～3.5 cm，幾乎充滿整個(gè)食管腔，表面光滑，質(zhì)韌，遠(yuǎn)端末梢潰瘍形成并覆污苔；腫物中部近主動(dòng)脈弓處發(fā)出一長(zhǎng)約4 cm的分葉狀結(jié)構(gòu)，直徑1.0～1.5 cm(圖2)。增強(qiáng)CT和三維重建：食管平胸1椎體水平至胸9、10椎體間隙處見(jiàn)一長(zhǎng)條索狀混雜密度影，長(zhǎng)約19 cm，最寬處橫徑約3.5 cm，邊緣光整；見(jiàn)一長(zhǎng)蒂與食管相連，基底部蒂寬約1.5 cm；另于病變中段(平胸4椎體水平)見(jiàn)軟組織密度影與之相連，長(zhǎng)約4 cm(圖3)。食管鋇劑造影：食管上段起始部見(jiàn)與食管縱軸平行的長(zhǎng)條狀充盈缺損，食管中段輕度擴(kuò)張，于主動(dòng)脈弓水平分出一橢圓形充盈缺損，腫物表面光滑，可隨吞咽動(dòng)作輕微上下移動(dòng)。

食管平胸1椎體水平至胸9、10椎體間隙處見(jiàn)一長(zhǎng)條形混雜密度影，長(zhǎng)約19 cm，根蒂部位于食管入口處，基底部寬約1.5 cm；中段見(jiàn)一分葉狀軟組織密度影與之相連，長(zhǎng)約4 cm

圖3 食管CT三維重建

2016-02-03行內(nèi)鏡下食管巨大息肉樣腫物切除術(shù)。術(shù)中先以自制套扎器扎緊腫物根蒂部，再于其遠(yuǎn)端1 cm處以2枚Boston ResolutionTM止血夾橫向夾閉，使用Olympus Dual 刀于2枚止血夾間切斷腫物，并以鈦夾夾閉近側(cè)斷端；松開(kāi)自制套扎器，小心緩慢取出切下的腫物；檢查食管入口處創(chuàng)面，未見(jiàn)出血、穿孔(圖4)。術(shù)后病理報(bào)告：食管纖維血管性息肉；免疫組化標(biāo)記：CD31(+)，CD34(+)，vimentin(+)(圖5)。

A：根蒂部；B：主體部；C：分葉部；D：末梢部

A：自制套扎器扎緊腫物根蒂部；B：于腫物遠(yuǎn)端1 cm處以2枚止血夾橫向夾閉；C：Olympus Dual 刀于2枚止血夾間切斷腫物；D：鈦夾夾閉近側(cè)斷端

圖4 內(nèi)鏡下切除食管腫物

A：切除巨大腫物呈“臘腸樣”外觀，長(zhǎng)約19 cm，最寬處3.5 cm，中上段見(jiàn)一分葉狀結(jié)構(gòu)；B：HE染色(×40)示腫物表面為正常鱗狀上皮所覆蓋，其內(nèi)見(jiàn)較多纖維和血管組織成分；C：免疫組化染色CD31(+)；D：免疫組化染色 vimentin(+)

圖5 食管腫物術(shù)后大體和病理表現(xiàn)

術(shù)后第2 d患者恢復(fù)飲食，吞咽困難、惡心、嘔吐癥狀消失，2016-02-06出院。2016-04-20復(fù)查胃鏡，見(jiàn)食管入口處創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑，色澤正常，無(wú)病變殘留或復(fù)發(fā)。繼續(xù)門診隨訪至術(shù)后12個(gè)月，患者無(wú)不適主訴，期間未再?gòu)?fù)查胃鏡。

討論：食管纖維血管性息肉(fibrovascular polyp, FVP)是一種罕見(jiàn)的食管腔內(nèi)生長(zhǎng)的良性腫瘤樣病變，既往曾被稱為纖維瘤、纖維上皮息肉、帶蒂脂肪瘤、纖維脂肪瘤、黏液纖維瘤等，1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)國(guó)際腫瘤組織學(xué)分型將其統(tǒng)稱為纖維血管性息肉[1]。FVP可發(fā)生于食管和胃，主要是食管，占食管良性腫瘤樣病變的1%～2%，多見(jiàn)于50歲左右的成年男性，常為單發(fā)[2]。食管FVP通常起源于頸段食管黏膜下層，起源于喉部者罕見(jiàn)，息肉生長(zhǎng)緩慢，早期可無(wú)任何癥狀。長(zhǎng)期食管蠕動(dòng)和吞咽動(dòng)作使FVP形成帶蒂息肉樣或臘腸樣腫物，沿食管腔向下懸吊式生長(zhǎng)，后期腫物生長(zhǎng)充滿食管腔，可引起咽部異物感、頸部或咽喉部不適、吞咽困難、嘔吐、胃內(nèi)容物反流、胸骨后疼痛等，并可出現(xiàn)體質(zhì)量減輕；少數(shù)食管FVP末端潰瘍形成可引起嘔血、黑便[3]；罕見(jiàn)FVP引起發(fā)熱的報(bào)道[4]；巨大食管FVP患者在嘔吐或咳嗽時(shí)腫物可回流至咽部或口腔，甚至可見(jiàn)舌狀物從口中吐出，嚴(yán)重者可阻塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難、窒息甚至猝死[2,5-7]。

FVP由纖維組織、脂肪組織、血管等成分組成，質(zhì)地柔韌、活動(dòng)度大，表面被覆正常鱗狀上皮，因此胃鏡下可能被誤認(rèn)為正常食管壁的一部分，這也是本例患者入院前多次胃鏡檢查未能確診的原因。為避免FVP漏診和誤診，胃鏡檢查時(shí)應(yīng)注意：①檢查過(guò)程中應(yīng)足量注氣，明確病變是位于食管壁上還是游離于食管腔內(nèi)；②緩慢退鏡并撥動(dòng)病灶觀察，尋找病灶蒂部和終末端，了解其有無(wú)分葉、與食管壁有無(wú)黏連，盡可能了解病變的整體輪廓?？陕?lián)合胃鏡與鋇劑造影、內(nèi)鏡超聲(EUS)、CT/MRI等影像學(xué)檢查綜合診斷。鋇劑造影食管FVP多表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀或臘腸狀腔內(nèi)充盈缺損，腫物表面光滑，可隨吞咽動(dòng)作輕微上下移動(dòng)；其缺點(diǎn)為可能對(duì)病變根蒂部顯示不佳。EUS有助于明確病變蒂部起源、蒂寬和血供情況，進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和(或)組織學(xué)檢查可能獲得術(shù)前診斷。增強(qiáng)CT和MRI可顯示病變蒂部滋養(yǎng)血管情況；三維重建可更好地顯示病變整體輪廓及其與食管的空間關(guān)系，有助于制訂正確的手術(shù)方式。

食管FVP在確診后應(yīng)及時(shí)切除。術(shù)前蒂部位置和寬度、血管成分、病變大小的評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。如病變巨大、根蒂部較寬且腫物內(nèi)部含有較多血管，多推薦外科手術(shù)切除，可選擇經(jīng)頸、經(jīng)胸切除等術(shù)式[8]。如病變體積較小且根蒂部較窄，可在硬質(zhì)食管鏡或喉鏡輔助下行手術(shù)切除[9]，亦可采用胃鏡下圈套切除或電刀切除[6-7,10-11]。內(nèi)鏡下輔助治療器械的進(jìn)展，如尼龍繩、金屬止血夾、內(nèi)鏡下外置內(nèi)鏡夾(over-the-scope clip, OTSC)、超聲刀等新型器械的應(yīng)用，使越來(lái)越多的巨大食管FVP在內(nèi)鏡下即可完成切除治療。本例食管巨大FVP患者采用我院自制套扎器輔助內(nèi)鏡下電刀切除獲得成功，治療效果良好。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除食管FVP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)，在保證治療效果的前提下，成為越來(lái)越多食管FVP患者的理想選擇。食管FVP內(nèi)鏡下切除治療的注意事項(xiàng)包括：①切除的腫物經(jīng)食管入口狹窄處取出時(shí)，應(yīng)避免損傷或撕裂食管壁層結(jié)構(gòu)甚至穿孔，可采取的預(yù)防措施包括使用肌松劑如阿曲庫(kù)銨，或?qū)⒎秩~狀病變切開(kāi)并分次取出[7]；②已有食管FVP術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道[12-13]，因此術(shù)中應(yīng)盡可能切除腫物根蒂部，且術(shù)后數(shù)年內(nèi)應(yīng)予內(nèi)鏡隨訪。

1 Watanabe H, Jass JR, Sobin LH. World Health Organization: Histological Typing of Oesophageal and Gastric Tumours[M]. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1990: 16.

2 Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Fibrovascular polyps of the esophagus: clinical, radiographic, and pathologic findings in 16 patients[J]. AJR Am J Roentgenol, 1996, 166 (4): 781-787.

3 Lee EJ, Hong SG, Baek HR, et al. A case of large fibrovascular polyp of the stomach[J]. Clin Endosc, 2013, 46 (2): 186-188.

4 Cuk V, Knezevic'-Usaj S, Ignjatovic'M, et al. Giant esophageal fibrovascular polyp with clinical behaviour of inflammatory pseudotumor: a case report and the literature review[J]. Vojnosanit Pregl, 2014, 71 (8): 784-791.

5 Klair J, Girotra M, Velchala N, et al. Fibrovascular Polyp: An Unusual Mass in the Esophagus Causing Dysphagia[J]. J Ark Med Soc, 2016, 112 (9): 160-161.

6 Park JS, Bang BW, Shin J, et al. A Case of Esophageal Fibrovascular Polyp That Induced Asphyxia during Sleep[J]. Clin Endosc, 2014, 47 (1): 101-103.

7 Li J, Yu H, Pu R, et al. Gastroscopic removal of a giant fibrovascular polyp from the esophagus[J]. Thorac Cancer, 2016, 7 (3): 363-366.

8 Zhang H, Nie RH. A rare case of giant fibrovascular polyp of the esophagus[J]. Saudi Med J, 2015, 36 (11): 1348-1350.

9 Nascimento SB, Santos FC, Pinheiro Mde N. Giant fibrovascular polyp of the larynx[J]. Int Arch Otorhinolaryngol, 2014, 18 (3): 325-327.

10 Lorenzo D, Gonzalez JM, Barthet M. Endoscopic resection of a giant esophageal fibrovascular polyp[J]. Endoscopy, 2016, 48 Suppl 1 UCTN: E69-E70.

11 Jiang W, Wang Y, Li P, et al. Creative method of removing a giant fibrovascular polyp under endoscopic guidance[J]. Endoscopy, 2016, 48 Suppl 1: E242-E243.

12 Lee SY, Chan WH, Sivanandan R, et al. Recurrent giant fibrovascular polyp of the esophagus[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (29): 3697-3700.

13 Drenth J, Wobbes T, Bonenkamp JJ, et al. Recurrent esophageal fibrovascular polyps: case history and review of the literature[J]. Dig Dis Sci, 2002, 47 (11): 2598-2604.

(2016-12-04收稿；2017-01-09修回)

Endoscopic Resection of Giant Fibrovascular Polyp of Esophagus: A Case Report

SUNJinshan1,YANGYujie2,NIEZhanguo1,YOUYun1,LEITing1.

1DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi(830000);2DepartmentofOphthalmology,No. 474HospitalofChinesePLA,Urumqi

NIE Zhanguo, Email: niezg@vip.sina.com

Dysphagia; Esophagus; Fibrovascular Polyp; Endoscopy; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.015

*Email: sunjsh1978@126.com

#本文通信作者，Email: niezg@vip.sina.com