譚彬昕，彭禮波，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401340)

重度阿米替林中毒致室性心動過速救治成功一例

譚彬昕，彭禮波，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401340)

阿米替林；中毒；室性心動過速

阿米替林是臨床常用的抗抑郁經(jīng)典老藥，使用十分廣泛，抑郁癥患者過量服用阿米替林自殺近來常見[1]。大劑量阿米替林對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)損害嚴(yán)重，可導(dǎo)致昏迷、抽搐、呼吸抑制及致死性心律失常。加之其無特效解毒藥，病死率極高。本文介紹1例重度阿米替林中毒致室性心動過速患者的救治體會。

1 病例簡介

患者女性，45歲，因“自服‘阿米替林’約50片后意識障礙2.5 h”于2016年5月14日送入我院重癥醫(yī)學(xué)科。阿米替林為25 mg/片，共1 000 mg。來院途中患者間斷四肢抽搐，每次持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解，多次嘔吐胃內(nèi)容物?；颊呒韧w健，無癲癇及神經(jīng)精神疾病病史。入院查體：體溫(T)36℃，呼吸(R)10次/min，脈搏(P)152次/min，血壓(BP)85/50 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，指氧飽和度75%，神志呈深昏迷。脈搏細(xì)速，四肢冰冷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射消失。口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心率152次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，查體不合作，腸鳴音未聞及。雙下肢無水腫。四肢肌力及肌張力無法查，生理反射及病理反射未引出。急診床旁心電圖(ECG)：陣發(fā)性室性心動過速；電軸右偏(見圖1)。床旁正位胸片：右下肺片狀影。入院診斷：(1)急性阿米替林中毒；(2)心律失常；(3)繼發(fā)性癲癇；(4)吸入性肺炎；(5)膿毒癥。立即給予氣管插管保護氣道、呼吸支持；洗胃導(dǎo)泄清除胃腸道中未吸收藥物；循環(huán)支持；控制癲癇；維護大腦功能；抗感染；同時積極行床旁血液凈化治療?；颊哂诜? h后恢復(fù)竇性心律，服藥后第2天意識逐漸轉(zhuǎn)清，病理反射消失，恢復(fù)自主呼吸；服藥后第3天脫機拔管，服藥后第4天轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

圖1 心電圖表現(xiàn)

2 討 論

阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥代表，主要通過抑制腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)的再攝取或抑制單胺氧化酶活性，減少腦內(nèi)5-HT與NA氧化脫胺降解，從而使腦內(nèi)受體部位5-HT或NA含量增高，促進突觸傳遞而發(fā)揮抗抑郁活性[2-3]。作為臨床最常用的三環(huán)類抗抑郁藥，阿米替林致急性中毒十分常見，其通過口服吸收完全，8～12 h達(dá)血藥高峰濃度。血漿蛋白結(jié)合率較高，表觀分布面積廣，約90%由腎臟排出。血漿t1/2為9～25 h，排泄較慢，24 h排出40%，72 h排出約60%，停藥3周后仍可在尿中檢出[4-5]。在大劑量服用時對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接的抑制作用，導(dǎo)致煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的抗膽堿能反應(yīng)或癲癇發(fā)作[6-7]。過量阿米替林對心肌也有直接的抑制作用，一般在中毒后24 h內(nèi)出現(xiàn)，其心臟毒性損害目前認(rèn)為是奎尼丁樣作用或影響膜穩(wěn)定性，早期出現(xiàn)竇速，進一步引起P-R間期延長，QRS波增寬，室上性心動過速、房顫。大劑量可引起廣泛傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、低血壓，室性期前收縮、室顫，甚至心臟停搏[8-9]。

本例患者在服用大劑量阿米替林后導(dǎo)致多臟器功能障礙，病情極其危重。立即行氣管插管、機械通氣，置深靜脈使用血管活性藥物維持血壓、補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；補鉀補鎂穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜；藥用炭片胃管注入吸附有毒物，20%甘露醇導(dǎo)瀉等。因患者病程中嘔吐多次，合并誤吸，故行纖支鏡肺泡灌洗及抗感染治療。因三環(huán)類抗抑郁藥物作用于機體后除引起體內(nèi)大量藥物蓄積外，還可引起大量可溶性炎癥介質(zhì)釋放，對機體產(chǎn)生破壞。同時因感染所致明確膿毒癥，也會產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)釋放。故治療中采用連續(xù)血液凈化治療通過濾過和吸附機制不僅可清除藥物，還可清除血液中的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、補體成分等，下調(diào)機體的炎癥反應(yīng)。同時適時調(diào)整液體的出入量，使患者血流動力學(xué)維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，精確地調(diào)控電解質(zhì)和酸堿平衡[10-12]。經(jīng)過積極綜合治療后患者最終脫離危險，且未導(dǎo)致后遺癥。

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R541.7+1

D

1003—6350（2017）06—1017—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.056

2016-10-18)

重慶市衛(wèi)生計生委科研項目（編號：2015MSXM160）

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net