張堯明，陳應(yīng)軍，韓少霞

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院海南省眼科醫(yī)院海南省眼科學(xué)重點實驗室，海南 ?？?570311)

光動力療法在眼科治療中的應(yīng)用與護理配合

張堯明，陳應(yīng)軍，韓少霞

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院海南省眼科醫(yī)院海南省眼科學(xué)重點實驗室，海南 ?？?570311)

光動力療法；護理配合；并發(fā)癥觀察

光動力療法(photodynamic therapy，PDT)被廣泛應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、病理性近視(PM)、眼部腫瘤、脈絡(luò)膜新生血管、孤立性脈絡(luò)膜血管瘤、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、眼外傷等治療。其原理為光敏劑可以在新生血管增生活躍的組織中選擇性的凝聚和滯留，利用這種特性，通過固定波長的激光照射產(chǎn)生的光敏劑化學(xué)反應(yīng)，可以破壞目標組織血管從而達到治療目的。我院作為海南省十大民生工程建設(shè)醫(yī)院，自2012年首次引入光動力療法。自開展以來，有效防止了患者視力功能的減退，穩(wěn)定了視力，收到了良好的治療效果，護理工作在治療過程中配合至關(guān)重要，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院眼科2012年12月至2015年12月采用PDT治療患者12例(14只眼)，其中男性7例，女性5例；年齡26～75歲，平均55歲；中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者4例，AMD患者8例。

1.2 方法 光動力療法治療分為靜脈推注光敏劑及激光照射兩步。治療前需做相關(guān)檢查[如視力、裂隙燈下眼底檢查、眼底熒光血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等]明確診斷，在取得患者及家屬同意后，根據(jù)測量的患者身高和體重，按6 mg/m2體表面積計算所需劑量，準備好藥物，每支維替泊芬按濃度為2 mg/mL，用無菌注射用水配成7.5 mL后，溶于5%葡萄糖注射液，最后配制成總量30 mL的溶液，配制好的注射液避光保存，現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥后4 h內(nèi)使用[1]，將藥物安全輸入患者體內(nèi)后15 min，開始用激光直接照射視網(wǎng)膜病變區(qū)域，照射時長為83 s[2]。

2 相關(guān)護理

2.1 治療室(暗室)準備 病房拉好窗簾，只留床頭燈，病房門上的玻璃窗用兩層報紙遮蓋光線進入房間。

2.2 用物準備 因光動力療法可以對眼睛和皮膚產(chǎn)生一過性的光過敏現(xiàn)象，治療過程中需確保全身皮膚無暴露，故讓患者準備好防護用具來院，包括長袖衣服、長褲、手套、口罩、太陽鏡、寬沿帽、圍巾等[3]。準備一張半環(huán)型靠背椅，調(diào)整座椅及工作臺高度，保持患者下頜及額部穩(wěn)定于頭架上，軀干及肢體處于松弛和舒適的狀態(tài)，為確保勻速給藥，準備一臺微量注射泵。

2.3 患者準備 測量遠近視力、生命體征[4]、完善肝腎功能、血壓、血糖檢查，確保血壓、血糖控制在正常水平(空腹血糖正常值：3.9～6.1 mmol/L)[5]，仔細詢問既往史及過敏史，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液或美多麗滴眼液充分散瞳治療眼，每10 min點一次，共3次，當瞳孔直徑＞6 mm后滴表面麻醉劑丙美卡因眼液3次[6]。由于治療過程順利與否直接影響治療效果[7]，但患者一般缺乏相關(guān)知識，對于治療費用昂貴的光動力治療效果期望值很高，治療過程中及治療后患者容易產(chǎn)生懷疑、焦躁、易激惹等心理反應(yīng)[7]。因此，護士不能讓患者的不良情緒影響自己對其的態(tài)度，需要對患者此段時間的心理反應(yīng)表示理解并給予鼓勵，增加與患者的言語交流，緩解他們的緊張情緒，甚至向患者反復(fù)解釋治療過程，讓患者能以平和心態(tài)接受治療[8]。

2.4 護士準備 護士加藥時應(yīng)避免在直接亮光照射下配置，禁忌使用鹽溶液配置，為防止藥物意外接觸皮膚引起損害，應(yīng)配戴無菌手套[9]。治療前為患者擺好舒適坐位，介紹治療過程，指導(dǎo)患者術(shù)中配合，如眼球保持固視，盡量少眨眼，勿講話[10]。激光照射時需放三面鏡于眼球表面，會有壓迫感、眼球疲憊感，需交代患者不能轉(zhuǎn)動眼球及頭部，如有不適可抬手示意，以防激光偏差[11]。護士在激光照射時應(yīng)戴專門配置的防護鏡，避免職業(yè)傷害[12]。

2.5 治療時護士的配合 治療時護士的配合順利給藥是保證治療效果的關(guān)鍵。評估患者靜脈情況，選擇粗直的血管用留置針建立靜脈通道，在醫(yī)生激光儀器準備就緒后進行靜脈注射給藥。先注射5%葡萄糖注射液10 mL以確保靜脈通道通暢，更換為維替泊芬后使用微量泵以180 mL/h的速度在10 min內(nèi)經(jīng)靜脈輸注完畢，再接5%葡萄糖注射液10 mL沖凈延長管內(nèi)的維替泊芬，保證藥物全部進入患者體內(nèi)，確保藥量準確。靜脈注射開始及結(jié)束時告知醫(yī)生，同時計算時間，輸入完畢后15 min開始激光治療。如患者雙眼均要接受治療時，當激光照射完第一只眼后，應(yīng)立即對第二只眼進行照射，總照射時間不能超過開始靜脈注藥后20 min[11]。激光結(jié)束后患者行遮光處理，護送患者回病房。

2.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察 治療前告知患者可能會出現(xiàn)如下情況并密切觀察病情：部分患者在注射光敏劑時會出現(xiàn)暫時性黑矇、眼痛、頭痛、惡心、背痛等，考慮與注射速度有關(guān)，立即減慢推注速度或暫時停止，稍做休息后癥狀會自行消失，囑患者不揉擦術(shù)眼；2%的患者會發(fā)生一過性背痛，多數(shù)能自行緩解，無需特殊處理[13]。一過性視覺紊亂是光動力療法最常見的眼部不良反應(yīng)，表現(xiàn)為視力下降、視覺異常和視野缺損等，據(jù)報道，維替泊芬治療時出現(xiàn)視覺紊亂的發(fā)生率為22%[14]。這些癥狀可能會影響患者駕車或操作機器，告知患者短期內(nèi)避免駕車和操作機器，避免事故的發(fā)生；有不足1%的患者可出現(xiàn)面色潮紅、胸痛、暈厥、呼吸困難、休克等嚴重的過敏反應(yīng)，因此在治療前必須詢問過敏史，對卟啉癥患者及維替泊芬中任何成分過敏者禁用；如有藥物外滲，經(jīng)光照后會發(fā)生皮膚灼傷，可給予冷敷局部皮膚，避光，直到腫脹消失。告知患者術(shù)后的正常反應(yīng)與治療的效果不呈正比，不用因此而產(chǎn)生許多顧慮，同時進行安慰和解釋。

2.7 治療后健康宣教 (1)治療后告知患者避光的必要性和重要性。做光動力療法的患者住院觀察不會太久，出院時最好選擇在室外光線不強烈時如日落后回家，并且確保全身皮膚無暴露[15]。說服患者日常活動在暗室內(nèi)進行(這個期間特別注意患者的安全問題)，保留照明燈即可，避免太陽燈或美容燈或鹵素燈，日光燈40 W以下(距病床l m以上)，患者床位遠離窗戶，避光休息3～5 d，在避光期間不做任何檢查和治療，若需接受緊急手術(shù)時，應(yīng)先告知醫(yī)師正在接受光動力療法。2 d后可以部分暴露皮膚于正常的室內(nèi)光線下，有助于滅活皮膚內(nèi)的光敏劑，看電視時間不宜過長。6 d后可外出，但應(yīng)盡量避免白天出門，不能親自駕駛?cè)魏谓煌üぞ?，外出時勿用防曬霜，因其不能避免光敏反應(yīng)[16]，且仍需戴寬沿帽、穿長袖、長褲、戴手套，盡量走騎樓、走道等陽光沒有直射的地方，避免劇烈運動，勿揉、勿碰術(shù)眼，勿疲勞用眼、避免臟水進入眼睛[9]。(2)囑患者多飲水、多進食富含纖維素的食物。例如水果、蔬菜，可促使光敏劑從體內(nèi)排出及防止便秘，避免食用煎炸、辛辣等刺激性食物，富含維生素C的西紅柿等有光敏特性的食物。(3)定時監(jiān)測患者視力、眼壓[17]、血糖、血壓情況，尤其對有心腦血管等疾病的患者，應(yīng)加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。(4)治療后1周、1個月、3個月、6個月，患者均需進行眼部復(fù)查。但如有視物異常應(yīng)立即就診，主動留患者電話號碼，進行電話隨訪，提高患者對醫(yī)囑的遵從率。

3 結(jié) 果

11例患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，1例發(fā)生非噴射性惡心嘔吐，量約50 mL，吐后主訴舒適，給予心理安慰，密切觀察病情，無特殊處理自行緩解。治療后1周、1個月、3個月、6個月門診常規(guī)復(fù)查4次，12只眼視力提高，2只眼視力保持不變，無一例出現(xiàn)視力下降(見表1)，14只眼視物變形癥狀均有明顯改善。

表1 患者治療后視力情況

4 討 論

光動力療法是一種新的治療方法，其原理是通過靜脈推入光敏藥物，讓其在新生血管部位選擇性的聚集，然后在一定波長的冷激光照射下，激活藥物并誘導(dǎo)其發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生并釋放大量自由基，產(chǎn)生氧化反應(yīng)，以損傷并封閉新生血管[18]，這種新型的治療方法克服了熱激光光凝對視網(wǎng)膜組織損傷的不足，其治療效果取決于3個變量：體內(nèi)光敏劑的濃度、激光照射的時間和能量，光敏劑在體內(nèi)的濃度。其中，光敏劑在體內(nèi)的濃度是治療成功的先決條件，這就要求護士必須熟練掌握整個操作過程，與醫(yī)生密切配合。患者在治療過程中的配合也直接影響到治療效果，如激光照射時眼球不能固視或打噴嚏等都會造成激光照射偏差。由于這種治療方法在海南省內(nèi)是剛引進的治療技術(shù)，患者缺乏對該治療的認知，而且接受光動力療法治療以老年人居多，溝通配合上存在一定困難，這些都增加了操作的困難和風險。所以，向患者提供治療中和治療后正確的指導(dǎo)和護理，通過心理干預(yù)，使患者能夠正確地配合，安全度過治療期，充分體現(xiàn)了護士在此過程中的重要性。同時光動力療法只是封閉現(xiàn)存新生血管，而不是針對新生血管的病因進行治療，所以并不能預(yù)防新生血管的再生，同時對于原發(fā)疾病和并發(fā)癥導(dǎo)致的視細胞凋亡不能起到逆轉(zhuǎn)的作用，故而對視功能的恢復(fù)是有限的，做好此項解釋工作，避免患者和家屬對治療效果期望過高也是護理工作關(guān)注的重點。光動力療法治療后的一段時間可能會形成新的異常血管和滲漏，因此，囑咐患者按時復(fù)查尤為重要[19]。

總之，光動力療法治療本身可能會發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后效果[12]、昂貴的治療費用都是引起醫(yī)療糾紛的潛在因素，因此治療前對治療效果的解釋和評估，治療過程中和治療結(jié)束后的精心護理，以及對術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的準確處理是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

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R473.77

B

1003—6350（2017）06—1028—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.061

2016-10-26)

海南省自然科學(xué)基金（編號：20158321）

張堯明。E-mail：syyxgwk@163.com