梁展?jié)?，譚井娣，韓國平

(廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510850)

超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術(shù)中的應(yīng)用

梁展?jié)?，譚井娣，韓國平

(廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510850)

目的 探討超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇2015年1月至2016年4月間我院收治的82例老年擇期上肢手術(shù)患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組41例。所有患者均采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組采用低濃度(0.25%)羅哌卡因，對照組采用0.50%濃度羅哌卡因。比較兩組患者的麻醉效果及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組患者的麻醉總有效率為87.80%，與照組的92.68%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間分別為(7.3±2.2)h、(7.4±1.9)h，均明顯短于對照組的(8.7±2.4)h、(8.9±2.1)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.44%，明顯少于對照的14.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下0.25%低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在老年人上肢手術(shù)中可以達(dá)到理想的臂叢神經(jīng)阻滯效果，并且不良反應(yīng)少見。

超聲；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉；羅哌卡因

隨著我國老齡化社會的進一步發(fā)展，需要手術(shù)治療的老年患者逐年增多。但是老年患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、心肺功能降低，對手術(shù)及麻醉的耐受力相對較差，因而臨床上多選用外周神經(jīng)阻滯麻醉，以減少麻醉對循環(huán)、呼吸等生理狀態(tài)的影響[1-2]。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯術(shù)彌補了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯術(shù)的不足，具有可精確定位、麻醉效果確切、不良反應(yīng)少見等優(yōu)點[3]，因而在老年上肢骨折手術(shù)中也獲得了廣泛應(yīng)用。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，通過對神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道的抑制作用進而阻斷神經(jīng)的興奮和傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉作用。目前羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中已經(jīng)取得較好的應(yīng)用效果，但是關(guān)于最佳濃度尚未達(dá)成一致意見。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2016年4月期間收治的82例老年擇期上肢手術(shù)患者作為研究對象，其中男性48例，女性34例，年齡60～82歲，體質(zhì)量45～81 kg?；颊呔鶕?jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，均無臂叢神經(jīng)損傷史，未合并惡性腫瘤、凝血功能障礙及局麻藥過敏史。將82例患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組41例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者的麻醉均由同一位麻醉醫(yī)師進行，患者均取仰臥位，頭往對側(cè)偏斜30°，將鎖骨中點標(biāo)定后，采用彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查。探頭選擇寬頻線陣型，頻率：5～12 MHz。掃描肌間溝臂叢神經(jīng)，在前斜角肌的外下方找目標(biāo)神經(jīng)干后，采用連接延長管的7#注射針頭從探頭外側(cè)端進針，且其進針的角度和深度在在超聲圖像的引導(dǎo)下進行調(diào)整。先從臂叢的后外側(cè)貼近臂叢神經(jīng)，回抽確認(rèn)無血后將局麻藥注入一半；然后將針調(diào)整至至臂叢神經(jīng)的前上方并貼近臂叢神經(jīng)，將剩余的局麻藥注入，使目標(biāo)神經(jīng)盡量被局麻藥包繞后擴散。觀察組與對照組患者分別給予0.25%和0.50%的羅哌卡因進行麻醉，術(shù)中如出現(xiàn)疼痛則予以應(yīng)用靜脈麻醉藥物。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

觀察組對照組t/χ2值P值41 41 27/14 24/17 0.467＞0.05 71.2±7.3 70.5±8.1 0.411＞0.05 57.9±16.2 58.1±15.7 0.057＞0.05 12 10 24 22 5 9 0.249＞0.05

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 顯效：指阻滯完全，患者自覺無痛，有較好的肌松效果，不需要輔助加用靜脈用藥；有效：指阻滯并不完全，患者自覺痛感輕微，手術(shù)過程中需追加局部麻醉或靜脈用藥才可完成；無效：指患者自覺有明顯的疼痛，手術(shù)需要改麻醉方法才可能完成。麻醉總有效率＝[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))]/總例數(shù)× 100%。

1.3.2 鎮(zhèn)痛持續(xù)與運動阻滯恢復(fù)時間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間指患者開始自覺手術(shù)切口疼痛距離麻醉給藥結(jié)束的時間；運動阻滯恢復(fù)時間指患者肩關(guān)節(jié)能抬起、外展距離麻醉給藥結(jié)束的時間。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者發(fā)生神經(jīng)損傷以及惡心、嘔吐、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉總有效率為87.80%，與對照組的92.68%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.554，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較(例)

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運動阻滯恢復(fù)時間比較 觀察組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間比較(±s，h)

表3 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間比較(±s，h)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 41鎮(zhèn)痛持續(xù)時間7.3±2.2 8.7±2.4 2.753＜0.05運動阻滯恢復(fù)時間7.4±1.9 8.9±2.1 3.392＜0.05

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者均無神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者僅出現(xiàn)1例胸悶，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.44%；對照組患者出現(xiàn)2例胸悶，1例心率增快，2例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛，1例出現(xiàn)惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.63%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.901，P＜0.05)。

3 討 論

老年患者各器官功能出現(xiàn)不同程度的生理性減退，加之合并各種心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，增加了麻醉的風(fēng)險。因此，臨床上對于老年手術(shù)患者應(yīng)該盡量選擇對生理功能影響小、便于管理的麻醉方法[4]。神經(jīng)阻滯麻醉通過向目標(biāo)外周神經(jīng)干附近注射局部麻醉藥物以阻斷神經(jīng)沖動阻斷的傳導(dǎo)，達(dá)到使該神經(jīng)支配相應(yīng)區(qū)域麻醉的目的[5]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下已經(jīng)能夠直接觀察臂叢神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，可在直視下將穿刺針精確的進至目標(biāo)神經(jīng)附近，并可以觀察局麻藥的注射過程及其擴散范圍，從而保證局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍均勻擴散[6]。因此，超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，具有直觀、方便、價格低廉的特點；并且可以加快局麻藥物的起效速度，減少局麻藥用量，減少穿刺及麻醉藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

羅哌卡因是一種臨床常用的長效酰胺類局部麻醉藥，主要通過阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)鈉離子的流入，可逆性的抑制神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)。小劑量的羅哌卡因主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用(即感覺阻滯)，其運動神經(jīng)阻滯作用較小，且運動阻滯程度與羅哌卡因的濃度存在明顯的相關(guān)性[8]。目前羅哌卡因在外周神經(jīng)阻滯時的常用濃度包括0.25%、0.375%和0.50%，但是關(guān)于其最佳濃度尚未達(dá)成一致意見[9]。在傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯中，為盡量避免部分區(qū)域麻醉效果不佳的情況，因此常應(yīng)用濃度相對較高的0.50%的羅哌卡因[10]。超聲引導(dǎo)下的臂叢阻滯保證了麻醉的準(zhǔn)確性，因此我們對觀察組和對照組患者分別采用0.25%、0.50%濃度的羅哌卡因進行超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)兩組患者麻醉效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且麻醉過程中未見嚴(yán)重并發(fā)癥，可見羅哌卡因適合于老年上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。同時本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間均短于對照組。觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為(7.3±2.2)h，這已經(jīng)足夠滿足大多數(shù)上肢手術(shù)的需要，反倒是過長時間的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運動阻滯恢復(fù)時間會影響患者術(shù)后的舒適度與活動，增加了術(shù)后發(fā)生皮膚壓傷壞死、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥風(fēng)險。此外，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，說明低濃度羅哌卡因?qū)τ诶夏昊颊呔哂休^好的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術(shù)中可以達(dá)到理想的臂叢神經(jīng)阻滯效果，并且不良反應(yīng)較少，值得臨床應(yīng)用。

[1]劉煒圳,張鵬,王智勇,等.局部神經(jīng)阻滯下腹膜前修補治療有并發(fā)癥的老年腹股溝疝40例[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2016,10(1):50-51.

[2]鄔瑞剛,鐘慶,劉群,等.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與髂筋膜間隙阻滯的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(5):670-672.

[3]王俊安,汪春英.臂叢神經(jīng)阻滯與全麻對老年患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(11):1082-1083.

[4]郭小文,陶濤,呂晨,等.兩種不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對糖耐量減低的老年高血壓患者全膝置換術(shù)后糖代謝的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2016, 38(2):112-116.

[5]韓雪飛,晏明江,王克蓉.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(9):1395-1396.

[6]段海萍,張維義,鄭新華,等.超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨科PFNA手術(shù)中的比較研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014,52(19):58-61.

[7]丁莉莉,黃安寧,劉麗萍.超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的比較[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(6):52-53.

[8] 李建國.羅哌卡因的藥理學(xué)特性及臨床應(yīng)用進展[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(2):292-294.

[9]顧晨桃,王愛忠,單宇,等.超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(2):217-219.

[10]李露,張曉光,廖俊,等.神經(jīng)阻滯的羅哌卡因濃度研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(13):1278-1280.

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1003—6350（2017）06—0980—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.041

2016-08-02)

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