蔡卓，石雄州，吳濤

(中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 中山 528415)

鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲療效觀察

蔡卓，石雄州，吳濤

(中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 中山 528415)

目的 觀察鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床療效。方法選取2013年3月至2015年12月在中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為鼻中隔偏曲的98例患者作為研究對象，其中48例行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)(觀察組)，50例行鼻中隔黏膜下切除術(shù)(對照組)，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為97.92%，對照組為96.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與手術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1個(gè)月的重度鼻塞占比均顯著降低(均為0)，輕度鼻塞占比顯著升高(分別為75.00%、76.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者術(shù)后的鼻塞嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，明顯低于對照組的14.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔矯正術(shù)可有效解除鼻塞癥狀，同時(shí)保留大部分鼻中隔軟骨和正常的骨性支架，減少鼻背塌陷，避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻內(nèi)鏡；三線減張鼻中隔矯正術(shù)；鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲是臨床鼻科的常見病，大部分患者因鼻中隔軟骨與周圍硬骨同時(shí)生長且相互抵觸，出現(xiàn)尖銳隆起而形成骨嵴或各型偏曲[1]。目前，手術(shù)是治療本病唯一有效的手段。以往治療鼻中隔偏曲主要采用鼻中隔黏膜下切除術(shù)，近年來有學(xué)者提出了三線減張鼻中隔矯正法，該手術(shù)是從鼻中隔偏曲生物力學(xué)原理角度，分析出鼻中隔偏曲的應(yīng)力主要由鼻中隔軟骨的前方、下方、后方三條線承受，從而說明鼻中隔軟骨主要受到后端篩骨正中板、犁骨偏曲的牽拉和與下方上頜鼻嵴突的錯(cuò)位而形成“S”型或“C”型鼻中隔偏曲，將鼻中隔前后及下部粘連松解即可緩解癥狀[2]。目前，三線減張術(shù)已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，現(xiàn)報(bào)道我院開展鼻中隔三線減張手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月到2015年12月在我院診斷為鼻中隔偏曲的98例患者作為研究對象。其中48例行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)者納入觀察組，其中男性38例，女性10例；年齡18～59歲，平均33歲；病程l～10年，平均3.6年；鼻中隔偏曲類型：C型偏曲10例，S型偏曲8例，棘突或嵴突14例，混合形偏曲16例；按癥狀分類：以鼻塞為主要癥狀者32例，以鼻出血為主要癥狀者8例，以排除其他原因引起頭痛者8例；經(jīng)鼻竇CT掃描，17例伴有鼻竇炎、鼻息肉及鼻竇囊腫，38例伴有代償側(cè)下鼻甲肥大。50例行鼻中隔黏膜下切除術(shù)者納入對照組，其中男性39例，女性11例；年齡19～57歲，平均32歲；病程l～12年，平均4.1年；鼻中隔偏曲類型：“C”型偏曲15例，“S”型偏曲7例，棘突或嵴突13例，混合形偏曲15例；按癥狀分類：以鼻塞為主要癥狀者36例，以鼻出血為主要癥狀者10例，以排除其他原因引起頭痛者4例；經(jīng)鼻竇CT掃描，20例伴有鼻竇炎、鼻息肉及鼻竇囊腫，41例伴有代償側(cè)下鼻甲肥大。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 史塞克鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，直徑4 mm硬性鼻內(nèi)鏡，視角0℃。傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)包。

1.2.2 三線減張鼻中隔矯正術(shù) (1)麻醉：麻醉方式為局部麻醉。患者取平臥位，取20 mL濃度為1%的地卡因與4滴濃度為1%的腎上腺素液混合，對雙側(cè)鼻黏膜進(jìn)行表面麻醉，共兩次。鼻內(nèi)鏡下取5 mL濃度為2%的利多卡因與3～4滴濃度為1‰的腎上腺素液混合，做雙側(cè)鼻中隔黏骨膜下浸潤麻醉。對于伴有鼻竇炎/鼻息肉者，可加篩前神經(jīng)及蝶顎神經(jīng)阻滯麻醉。(2)手術(shù)操作：在左側(cè)鼻中隔皮膚與黏膜交界處稍微靠后的位置做一切口，在黏膜下將鼻中隔骨性支架與左側(cè)鼻中隔黏膜進(jìn)行分離，分離完全后，將鼻中隔軟骨同鼻中隔前端硬骨、篩骨垂直板、犁骨相連接的位置離斷，讓鼻中隔軟骨的前方、下方、后方均與周圍硬骨分離開來。在將鼻中隔軟骨和硬骨連接處離斷后，由于軟骨具有彈性，鼻中隔軟骨彎曲得到釋放，所以大多數(shù)能恢復(fù)豎直。在鼻中隔軟骨恢復(fù)豎直后，再使用咬骨鉗將偏曲部分硬骨骨質(zhì)咬除，偏曲鼻中隔即可得到矯正。少數(shù)病例由于鼻中隔軟骨長期受到擠壓，軟骨曲面已經(jīng)定型，在離斷軟骨與硬骨后仍難以恢復(fù)豎直，則需要進(jìn)一步行手術(shù)治療，在軟骨彎曲的凸面或者凹面，在軟骨表面做平行于鼻底的楔形橫切數(shù)條，以進(jìn)一步減輕軟骨彎曲面張力。對于鼻中隔軟骨高位偏曲者，需要使用2 mm小切割頭的電動(dòng)切割器，將軟骨偏曲表面的隆起部分切除，讓偏曲軟骨平直。保留鼻中隔軟骨于原位，然后鼻中隔黏膜復(fù)位，鼻腔填塞48 h拔除。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防感染、止血等對癥處理。

1.2.3 鼻中隔黏膜下切除術(shù) 手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，在左側(cè)鼻前庭與黏膜連接處做一弧形切口，充分分離鼻中隔兩側(cè)的骨黏膜與軟骨黏膜，使用鼻中隔旋轉(zhuǎn)刀切除大部分的鼻中隔軟骨，使用咬骨鉗將偏曲篩骨垂直板咬除，并鑿除鼻底上頜骨犁骨與骨嵴，恢復(fù)兩側(cè)鼻中隔黏膜，最后對切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的鼻塞程度，無鼻塞計(jì)0分，最嚴(yán)重鼻塞計(jì)10分，0～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度。(2)記錄兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥(血腫出血、鼻中隔扇動(dòng)、鼻中隔穿孔、外鼻畸形等)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪1年，觀察患者手術(shù)后的鼻中隔偏曲癥狀改善情況，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。治愈：臨床癥狀消失，鼻出血、鼻痛、變應(yīng)性鼻炎等鼻部疾病誘因及鼻腔阻塞癥狀解除；好轉(zhuǎn)：與術(shù)前比較，自覺癥狀明顯減輕，持續(xù)性鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)槭軟龊蠡蚪惶嫘猿霈F(xiàn)鼻部癥狀，鼻出血、變應(yīng)性鼻炎等癥狀發(fā)作頻率減少；無效：鼻中隔偏曲相關(guān)癥狀無好轉(zhuǎn)。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為97.92%，對照組為96.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.625，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者手術(shù)前后鼻塞嚴(yán)重程度比較 與手術(shù)前比較，輕度鼻塞占比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后的鼻塞嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的鼻塞嚴(yán)重程度[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，明顯低于對照組的14.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.609，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

鼻中隔偏曲可引起頭痛、鼻出血、閉塞等多種臨床癥狀，同時(shí)還可能伴有鼻竇病變及其他鼻部解剖變異，特別是高位偏曲患者，更多伴有鼻竇炎。在人體鼻腔中，鼻瓣區(qū)是最為狹窄的區(qū)域，同時(shí)也是產(chǎn)生鼻阻力的主要部位[3]。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻中隔偏曲是鼻瓣區(qū)發(fā)生阻塞性病變的主要原因[4]。人體在發(fā)生鼻中隔偏曲后，會(huì)對鼻內(nèi)介質(zhì)的輸送產(chǎn)生干擾，從而增加變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病情嚴(yán)重的情況下，還可能引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，所以及時(shí)地矯正、治療鼻中隔偏曲具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

鼻中隔偏曲是由于顱面骨發(fā)育障礙，或者顱面骨在外力作用下造成發(fā)育不均衡而引起的。顱面骨發(fā)育障礙或外力作用致發(fā)育不均衡可引起如下改變[5]：一是面部兩側(cè)外側(cè)腭突過度抬高、錯(cuò)位融合，或者原始鼻中隔生長過長，這會(huì)對鼻中隔軟骨造成壓迫，而形成不同形狀的偏曲，并且腺體樣肥大導(dǎo)致的硬腭拱起過高也會(huì)導(dǎo)致鼻中隔軟骨偏曲；二是上頜骨、額骨、腭骨過早發(fā)育完成，而鼻中隔軟骨發(fā)育完成相對較晚，鼻中隔軟骨會(huì)因周圍骨化空間已固定而無法繼續(xù)延長，從而壓迫周圍骨結(jié)構(gòu)，造成軟骨與周圍硬骨連接處突起；三是鼻中隔支架的骨化過程不同步，后下部先骨化，而在后下部鼻中隔支架骨完成骨化固定后，軟骨部分又持續(xù)生長則會(huì)造成支架骨擠壓變形，出現(xiàn)鼻中隔偏曲。從鼻中隔偏曲形成的生物力學(xué)規(guī)律，可以看出鼻中隔偏曲的核心受力線、受力區(qū)分布在鼻中隔軟骨前方、后方和下方，若能將這三條受力線區(qū)域的骨質(zhì)、軟骨切除，解除三線應(yīng)力，則能讓鼻中隔偏曲得到有效矯正。鼻中隔矯正術(shù)是臨床糾正鼻中隔偏曲的有效手段，該手術(shù)的目的在于解除因鼻中隔偏曲引起的如鼻出血、鼻痛、頭痛等臨床癥狀，解除變應(yīng)性鼻竇炎的誘因，利于鼻中隔偏曲相關(guān)并發(fā)疾病的治療[6]。直視下型鼻中隔矯正術(shù)，雖然術(shù)野清晰，但是手術(shù)需要切除較多的鼻中隔支架，所以術(shù)后更容易出現(xiàn)鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔擺動(dòng)等并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡的誕生與發(fā)展讓鼻中隔矯正術(shù)保留鼻中隔軟骨黏膜成為了可能，鼻內(nèi)鏡下保留鼻中隔軟骨黏膜成形術(shù)現(xiàn)已逐漸代替了傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)。國內(nèi)學(xué)者在總結(jié)鼻中隔偏曲生物力學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上，對原有的內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行了改良，形成了目前臨床應(yīng)用廣泛的鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)[7]。本次研究結(jié)果顯示，行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)的觀察組，治療總有效率達(dá)到了97.92%，與行傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)的對照組(96.00%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月的鼻塞程度明顯減輕，且兩組鼻塞嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]相符，說明鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲能夠有效矯正鼻中隔偏曲，改善鼻塞癥狀，臨床療效與傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)相當(dāng)。在鼻內(nèi)鏡下行三線減張鼻中隔矯正術(shù)，不僅能夠有效解除鼻中隔張力，還能保留大部分的鼻支架骨，對機(jī)體的創(chuàng)傷較小，對鼻腔生理功能的影響較小，從而有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)因鼻支架骨切除過多而引發(fā)的各種并發(fā)癥[10]。研究還顯示，觀察組術(shù)后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明鼻內(nèi)鏡下行三線減張鼻中隔矯正術(shù)能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全性較高?？傮w來說，鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔矯正術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于保留了鼻中隔軟骨支架，從而較好地保持了鼻中隔的穩(wěn)定性，同時(shí)對于高位鼻中隔偏曲未進(jìn)行離斷，能夠有效降低鼻梁塌陷風(fēng)險(xiǎn)。另外鼻中隔手術(shù)后如發(fā)生鼻中隔穿孔，可取軟骨作為修補(bǔ)穿孔的材料，方便應(yīng)用。但是，該手術(shù)也存在著一定的不足，即當(dāng)鼻中隔軟骨自身彎曲嚴(yán)重時(shí)則不能保留鼻中隔軟骨支架，此時(shí)不建議型三線減張術(shù)，而宜行常規(guī)鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。對于鼻中隔軟骨肥厚或鼻中隔黏膜肥厚者，保留軟骨難以釋放鼻腔空間，無法有效解除鼻中隔相關(guān)癥狀，故也建議去除。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔矯正術(shù)可有效解除鼻塞癥狀，減少了鼻背塌陷和鼻中隔穿孔的發(fā)生，取得良好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

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R765.3+1

B

1003—6350（2017）06—0977—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.040

2016-08-12)

蔡卓。E-mail：ccaizhu@126.com