簡(jiǎn)毓，吳曦，張鵬，陳安建，黃翔，羅旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器碎石術(shù)與傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床研究

簡(jiǎn)毓，吳曦，張鵬，陳安建，黃翔，羅旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

目的 比較輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器碎石術(shù)與傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的安全性及療效。方法回顧性分析2013年1月至2016年5月我院泌尿外科收治的484例臨床資料完整的輸尿管結(jié)石患者的臨床診治資料，按其不同的治療方法分為觀察組198例和對(duì)照組286例。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器碎石術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、輸尿管損傷、術(shù)后發(fā)熱、結(jié)石殘留等情況。結(jié)果觀察組患者的結(jié)石清除率為95.45%，明顯高于對(duì)照組的70.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者平均手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，但在輸尿管中上段結(jié)石治療中，觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間為(38.46±17.33)min，明顯短于對(duì)照組的(48.62±19.16)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者出現(xiàn)輸尿管損傷11例(5.56%)，對(duì)照組26例(9.09%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后共出現(xiàn)結(jié)石上移至腎臟33例，33例中對(duì)照組占28例，在對(duì)照組28例中有17例為輸尿管中上段結(jié)石，觀察組5例均為輸尿管中上段結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組有9例(4.55%)術(shù)后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，明顯低于對(duì)照組的44例(15.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石清除率較高，同時(shí)可減少體內(nèi)結(jié)石被擊碎移入腎臟的幾率，且不增加輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后發(fā)熱、殘留結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率。

鈥激光；輸尿管結(jié)石；輸尿管管路封堵器；輸尿管鏡

輸尿管結(jié)石是引起腎絞痛、上尿路積水、感染及腎功能損傷的常見(jiàn)原因，也是泌尿外科常見(jiàn)的疾病[1]，結(jié)石在輸尿管中滯留時(shí)間超過(guò)一個(gè)月且其直徑＞10 mm患者，需接受外科碎石手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和完善，在臨床上的應(yīng)用也逐漸廣泛，同時(shí)伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，為滿足治療需求碎石設(shè)備也日益更新，在輸尿管結(jié)石的治療過(guò)程中，輸尿管鏡下碎石發(fā)揮著重要的作用，然而手術(shù)過(guò)程中依然避免不了對(duì)輸尿管造成損傷，且使結(jié)石碎塊移位至腎臟內(nèi)導(dǎo)致結(jié)石殘留等并發(fā)癥[2]。本研究通過(guò)對(duì)研究對(duì)象的病例回顧性分析對(duì)照，旨在探討封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年5月我院泌尿外科收治的484例臨床資料完整的輸尿管結(jié)石患者的臨床診治資料，按其不同的治療方法分為觀察組198例和對(duì)照組286例。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器碎石術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)治療。所有患者為不同程度上尿路積水的單側(cè)單發(fā)結(jié)石患者，觀察組和對(duì)照組均有腎積水合并發(fā)熱患者，分別為觀察組4例，對(duì)照組18例，兩組均在術(shù)前1周行B超引導(dǎo)下行腎穿刺引流，兩組患者的基本資料見(jiàn)表1。全部患者術(shù)前經(jīng)泌尿系CT確診并確定結(jié)石位置，并根據(jù)結(jié)石與骶髂關(guān)節(jié)平面位置的關(guān)系分為輸尿管下段結(jié)石(即結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)平面以下)和輸尿管中、上段結(jié)石(即結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)平面上方)。患者入院后對(duì)其尿液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)鑒定并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，給予病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者有效的抗生素治療。所有患者均由泌尿外科固定醫(yī)師采用鈥激光碎石術(shù)完成碎石手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用英諾偉IVX-SC10輸尿管結(jié)石封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石治療，術(shù)中使用F8/9.8Wolf輸尿管鏡直視下沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡，尋及結(jié)石。將封堵器遠(yuǎn)端在生理鹽水中浸泡5～10 s，將封堵器的親水涂層潤(rùn)濕后將封堵器的葉片完全展開并插入內(nèi)窺鏡工作通道，直到封堵器前端伸出內(nèi)窺鏡，經(jīng)結(jié)石縫隙推送封堵器，至結(jié)石后方，拉動(dòng)手柄使封堵器形成球狀完成封堵。后經(jīng)輸尿管鏡導(dǎo)入鈥激光進(jìn)行碎石。在手術(shù)過(guò)程中遇到輸尿管完全梗阻患者先行碎石，待結(jié)石出現(xiàn)松動(dòng)出現(xiàn)縫隙后再行封堵。碎石結(jié)束后，用異物鉗將結(jié)石直徑超過(guò)2 mm的碎塊夾出體外或移至膀胱，而直徑在2 mm內(nèi)的結(jié)石碎塊不行處理使其自行排出。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)男女觀察組對(duì)照組χ2/t值P值198 286 44.22±6.24 43.36±5.66 1.58＞0.05 112 153 86 133 0.44＞0.05性別 結(jié)石位置(例) 結(jié)石最大直徑(mm) 合并上尿路積水情況(例) 術(shù)前行腎穿刺造瘺(例) 4 18 256.24＜0.01中上段88 107下段110 179 2.40＞0.05中上段13.12±1.93 12.69±2.73 1.91＞0.05下段10.72±1.43 11.03±1.92 1.93＞0.05輕度119 195中度52 72重度27 19 3.35＞0.05

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)鈥激光碎石治療，將鈥激光光纖置入內(nèi)窺鏡工作通道，尋及結(jié)石后使用鈥激光直接擊碎結(jié)石。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管恢復(fù)自行排尿，并給予患者抗生素治療24 h，預(yù)防結(jié)石清除部位感染，24 h后若無(wú)出現(xiàn)特殊病情即可出院，并于術(shù)后3周復(fù)查KUB和超聲檢查結(jié)石清除情況，若術(shù)后復(fù)查輸尿管內(nèi)殘留結(jié)石直徑＞3 mm，輔助ESWL治療，殘留結(jié)石直徑在3 mm以內(nèi)則認(rèn)為結(jié)石清除成功。根據(jù)患者輸尿管結(jié)石嚴(yán)重程度，在患者出院后隨訪3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石位置、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 隨訪期間未見(jiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且無(wú)死亡病例。觀察組患者術(shù)后3周結(jié)石清除率為95.45%(189/198)，對(duì)照組為70.98%(203/286)，觀察組結(jié)石清除率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.53，P＜0.01)。

2.2 臨床指標(biāo)比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者輸尿管中上段結(jié)石的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

觀察組對(duì)照組t值P值198 286 34.36±10.72 36.44±13.35 1.82＞0.05 38.46±17.33 48.62±19.16 5.96＜0.05 2.86±1.04 3.43±1.16 5.54＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)熱情況比較 觀察組出現(xiàn)11例(5.56%)輸尿管損傷，對(duì)照組出現(xiàn)26例(9.09%)輸尿管損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后出現(xiàn)結(jié)石上移至腎臟33例，其中對(duì)照組占28例，17例為輸尿管中上段結(jié)石。觀察組5例(2.53%)均為輸尿管中上段結(jié)石，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱例數(shù)較對(duì)照組少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)熱情況比較[例(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石是一種泌尿科常見(jiàn)的疾病，對(duì)患者日常活動(dòng)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。在臨床治療輸尿管結(jié)石的效果中傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)難以滿足患者的需求，且在碎石過(guò)程中易造成結(jié)石碎塊上移至腎臟，需二期手術(shù)或體外碎石處理，可能造成腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，以及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加。究其原因是因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石發(fā)生梗阻后導(dǎo)致結(jié)石梗阻部位上方輸尿管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，在鈥激光碎石和水流沖洗碎石塊過(guò)程中，極易導(dǎo)致碎石塊上移進(jìn)入腎臟。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)存在明顯的局限性，其在碎石過(guò)程中對(duì)結(jié)石碎塊的封堵作用較弱。因此，應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療時(shí)易將結(jié)石擊碎成較小體積的碎片，難以用異物鉗移除，需醫(yī)生停止手術(shù)操作，使用水流沖洗，清除小碎石才能繼續(xù)手術(shù)。因此，導(dǎo)致傳統(tǒng)的鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組在接受傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)治療后，有28例(9.79%)患者發(fā)生結(jié)石上移至腎臟的情況，有44例(15.38%)患者出現(xiàn)發(fā)熱，手術(shù)效果不理想。

輸尿管結(jié)石的治療手段隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展在臨床上的廣泛應(yīng)用以及腔內(nèi)碎石設(shè)備的不斷更新?lián)Q代而變得多樣化，隨著輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟和在臨床上的廣泛應(yīng)用，這使輸尿管結(jié)石的臨床治療發(fā)生本質(zhì)的變化[4-5]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，可通過(guò)輸尿管鏡直視腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，操作輸尿管鏡尋找結(jié)石位置，擊碎結(jié)石，且對(duì)于完全梗阻的輸尿管段能快速解除梗阻狀態(tài)，恢復(fù)通暢，同時(shí)因其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，機(jī)體能快速恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)；又因鈥激光碎石效率高，同時(shí)又可發(fā)射引導(dǎo)光束，幫助術(shù)者進(jìn)行定位，減低術(shù)中損傷輸尿管的概率，這已成為目前輸尿管結(jié)石治療的主要手段。維持視野清晰是輸尿管鏡下作業(yè)的重要環(huán)節(jié)，而適當(dāng)?shù)墓嘧嚎墒挂曇熬S持清晰，確保鏡下操作成功。高灌注壓易導(dǎo)致含菌尿液返流引起術(shù)后發(fā)熱，嚴(yán)重者發(fā)展成為敗血癥，同時(shí)也可能使碎石在高壓沖洗下進(jìn)入腎盂腎盞，出現(xiàn)結(jié)石殘留[6]。特別是在治療輸尿管中上段結(jié)石時(shí)更應(yīng)該注意灌注壓。輸尿管管路封堵器遇水后具有良好的潤(rùn)滑性，因其采用醫(yī)用級(jí)熱塑性聚氨酯材料制作，且其表面有親水涂層，容易穿過(guò)結(jié)石縫隙，形成球形封堵在結(jié)石上方，避免結(jié)石碎塊隨水流進(jìn)入腎臟。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道[7-9]，輸尿管結(jié)石患者在采用輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)聯(lián)合輸尿管封堵器治療輸尿管結(jié)石，其術(shù)后輸尿管結(jié)石殘留率得到有效的降低，但因各研究采集樣本含量差異，致使各研究結(jié)果報(bào)道存在異同，報(bào)道結(jié)石清除率范圍為91.4%～95.7%，然而輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)與封堵器的應(yīng)用在不同輸尿管結(jié)石部位的研究效果目前鮮有報(bào)道。本研究對(duì)287例病例進(jìn)行分析研究，結(jié)果表明，兩組平均手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在輸尿管中上段結(jié)石治療中，觀察組平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組結(jié)石清除率95.09%高于對(duì)照組(71.77%)，且觀察組結(jié)石上移至腎臟、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管損傷等發(fā)生率較對(duì)照組小。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)與封堵器聯(lián)合應(yīng)用治療輸尿管結(jié)石，能有效的提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在安全性及療效方面相對(duì)于傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。

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Safety and efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with ureteral occluder vs traditional holmium laser lithotripsy for ureteral stones.

JIAN Yu,WU Xi,ZHANG Peng,CHEN An-jian,HUANG Xiang,LUO Xu. Department of Urology,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with occludervstraditional holmium laser lithotripsy for ureteral stones.MethodsA total of 484 cases of ureteral calculi in our hospital from April 2013 to February 2016 were divided into observation group(n=198)and control group (n=286)according to the treatment method.The observation group was treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with occluder,and the control group applied the traditional holmium laser lithotripsy for treatment.The operation time,length of hospital stay,stone clearance rate,ureteral injury,postoperative fever and residual stones were compared between the two groups.ResultsStone clearance rate of the observation group was 95.45%,significantly higher than 70.98%in the control group(P＜0.05).The operation time of the two groups were similar,but for middle and upper ureteral calculi,operation time in the observation group was significantly shorter than that in control group, (38.46±17.33)minvs(48.62±19.16)min(P＜0.05).Ureteral injury was reported in 26 cases(9.09%)in the control group and 11 cases(5.56%)in the observation group(P＞0.05).A total of 33 cases had stone migration up to the kidney after treatment,including 28 cases in the control group and 5 cases in the observation group,and 17 of the 28 cases and 5 of the 5 cases had upper ureteral calculi(P＜0.05).After operation,44 cases in the control group and 9 cases in the observation group had varying degrees of fever,and the difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).ConclusionHolmium laser lithotripsy combined with ureteral occluder for treatment of ureteral calculi can improve stone clearance rate,reduce the probability of stone migration up to the kidney,reduce postoperative fever and the incidence of residual stone,without increasing the risk of ureteral injury.

Holmium laser;Ureteral calculi;Ureteral occluder;Ureteroscopy

R693+.4

A

1003—6350（2017）06—0904—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.015

2016-09-21)

貴州省科學(xué)技術(shù)基金（編號(hào)：黔科合LH字[2014]7551號(hào)）

羅旭。E-mail：Lx@zmc.edu.cn