黃冠美，沈凌志

（北海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科1、檢驗科2，廣西 北海 536000）

伴發(fā)和未伴發(fā)水腫2型糖尿病腎病患者的臨床與病理特征比較

黃冠美1，沈凌志2

（北海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科1、檢驗科2，廣西 北海 536000）

目的 探討伴發(fā)水腫2型糖尿病腎病患者的臨床和病理特征。方法選取2012年3月至2014年8月北海市人民醫(yī)院收治的2型糖尿病腎病患者78例。根據(jù)患者是否發(fā)生水腫，將78例患者分為伴發(fā)水腫組59例和未伴發(fā)水腫組19例。比較兩組患者的臨床和病理特征。結(jié)果伴發(fā)水腫組患者的空腹血糖、血肌酐（SCr）、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量＞3.5 g的人數(shù)比例、糖化血紅蛋白(HbA1c)＞6.5%的人數(shù)比例、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率均明顯高于未伴發(fā)水腫組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而其白蛋白(ALB)、尿比重、尿滲透壓、腎小球濾過率(eGFR)＞60 mL/(min·1.73 m2)的人數(shù)比例明顯低于未伴發(fā)水腫組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；伴發(fā)水腫組和不伴發(fā)水腫組患者的腎小管間質(zhì)評分在4～6分[47.5%(28/59)vs21.1%(4/19)]、7分以上[27.1%(16/59)vs5.3%(1/19)]的人數(shù)比較，伴發(fā)水腫組高于不伴發(fā)水腫組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；伴發(fā)水腫組患者終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率為27.1%(16/59)，明顯高于不伴發(fā)水腫組的5.3% (1/19)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論伴發(fā)水腫2型糖尿病腎病患者的血糖較高，腎小管間質(zhì)病變較重，腎功能明顯下降。

2型糖尿病；糖尿病腎??；水腫；病理特征

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus，T2DM)的微血管并發(fā)癥之一[1]，其臨床癥狀主要是腎功能的慢性減退，常進展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)，而終末期腎病是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一[2-3]。然而，T2DM并不一定會引發(fā)DN[4]，一是由于T2DM的典型癥狀體征不明顯；二是由于DN患者自身的臨床表現(xiàn)差異較大，有些DN患者腎功能損害伴發(fā)外周水腫，有些DN腎功能衰竭患者卻伴發(fā)外周水腫[5]。因此，有必要探討外周水腫對DN患者病情的影響。本研究比較伴發(fā)水腫與未伴發(fā)水腫的2型糖尿病腎病患者的臨床與病理特征，進一步分析2型糖尿病腎病的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科2012年3月至2014年8月經(jīng)腎活檢病理確診的2型糖尿病腎病患者78例。入選標準：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)公布的糖尿病診斷標準[6]；(2)病理特征符合糖尿病腎病的表現(xiàn)。排除標準：(1)腎病綜合征、慢性腎炎綜合征等原發(fā)性腎臟損害；(2)臨床、病理資料不全；(3)伴有終末期腎病、腫瘤等疾病的患者。水腫診斷標準：(1)在未使用利尿劑治療情況下，2型糖尿病腎病患者的小腿脛前以上出現(xiàn)持續(xù)性凹陷性水腫；(2)在病程中患者未出現(xiàn)或僅有間斷性的踝關(guān)節(jié)水腫則為不伴水腫。根據(jù)2型糖尿病腎病患者是否伴發(fā)水腫分為伴發(fā)水腫組59例和未伴水腫組19例。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標檢查 回顧收集并分析兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病病程。所有患者抽取其空腹外周靜脈血測定空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(totl cholesterol，TC)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、白蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、24 h尿蛋白定量、尿滲透壓、尿比重及腎外并發(fā)癥。HbA1c為高壓液相法和血脂水平經(jīng)全自動生化儀測定。采用免疫比濁法測量尿白蛋白。腎小球濾過率(estimated glomendar filtration rate，eGFR)的計算公式：eGFRMDRD=186×[SCr (μmol/L)/88.4]-1.154×年齡-0.203×[0.742(女性)]。

1.2.2 病理診斷[7]

1.2.2.1 腎小管間質(zhì)病變評分 (1)間質(zhì)纖維化與小管萎縮：無為0分，間質(zhì)纖維化與小管萎縮＜25%為1分，間質(zhì)纖維化與小管萎縮25%～50%為2分，間質(zhì)纖維化與小管萎縮＞50%為3分；(2)間質(zhì)炎癥：無為0分，與間質(zhì)纖維化與小管萎縮相關(guān)的炎性浸潤為1分，無間質(zhì)纖維化與小管萎縮區(qū)域也有炎性浸潤為2分。

1.2.2.2 血管病變評分 無血管玻璃樣變?yōu)?分，1個部位血管病變?yōu)?分，超過1個部位血管病變?yōu)?分。

1.2.2.3 血管硬化評分 無內(nèi)膜增厚為0分，內(nèi)膜增厚為超過中膜厚度為1分，內(nèi)膜增厚超過中膜厚度為2分。

1.3 隨訪 定期電話、門診復查與住院隨訪。隨訪記錄兩組患者生存狀況，包含用藥依從性、臨床檢查、終點事件，隨訪截至時間為2016年8月。終點事件包含進展為終末期腎病、并發(fā)腦血管事件、死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床指標比較 伴發(fā)水腫組患者的空腹血糖、SCr、TC、LDL、HDL、BUN、24 h尿蛋白定量＞3.5 g的人數(shù)比例、HbA1c＞6.5%的人數(shù)比例、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率均明顯高于未伴發(fā)水腫組，而其ALB、尿比重、尿滲透壓、eGFR＞60 mL/(min·1.73 m2)的人數(shù)比例則明顯低于未伴發(fā)水腫組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者的臨床指標比較(±s)

臨床指標性別[例(%)]伴發(fā)水腫組(n=59)未伴發(fā)水腫組(n=19)t/χ2值0.234P值0.629男女年齡(歲) BMI(kg/m2)糖尿病病程＞5年[例(%)]空腹血糖(mmol/L) HbA1c＞6.5%[例(%)] TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL(mmol/L) LDL(mmol/L) ALB(g/L)尿蛋白定量＞3.5 g/24 h[例%)] BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) eGFR＞60 mL/(min·1.73m2)[例(%)]尿比重尿滲透壓(mmol/L)糖尿病視網(wǎng)膜病變[例(%)]糖尿病大血管病變[例(%)] 40(67.8) 19(32.2) 54.9±14.1 24.9±3.4 34(57.6) 9.97±1.06 4(72.9) 5.92±2.11 2.12±1.03 1.32±0.41 3.52±1.21 31.42±9.57 22(37.3) 15.67±4.28 152.24±35.72 28(47.5) 1.01±0.23 542.24±156.75 31(52.5) 4(6.8) 14(73.7) 5(26.3) 53.6±10.5 24.3±3.7 10(52.6) 9.41±1.01 8(34.8) 4.61±1.76 2.25±1.12 1.10±0.35 2.83±0.97 39.67±10.58 2(10.5) 11.44±2.56 123.91±30.28 14(73.7) 1.18±0.35 703.16±178.35 5(26.3) 1(5.3) 0.370 0.655 0.146 2.025 10.216 2.443 0.469 2.103 2.260 3.185 4.832 4.069 3.112 3.978 2.447 3.763 3.978 0.055 0.713 0.515 0.703 0.046 0.001 0.017 0.641 0.039 0.027 0.002 0.028 0.0001 0.003 0.046 0.012 0.0003 0.046 0.814

2.2 兩組患者的腎小管間質(zhì)評分比較 伴發(fā)水腫組腎小管間質(zhì)評分在4～6分、7分以上的人數(shù)比例高于不伴發(fā)水腫組，而其在1～3分的人數(shù)比例低于不伴發(fā)水腫組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的腎小管間質(zhì)評分比較[例(%)]

2.3 兩組患者的終點事件比較 兩組患者隨訪時間為24～48個月，無失訪患者。伴發(fā)水腫組患者終末期腎病的發(fā)生率高于不伴發(fā)水腫組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的終點事件比較[例(%)]

3 討論

糖尿病腎病是一種微血管并發(fā)癥，是因胰島功能不足而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)與脂肪代謝紊亂，主要臨床表現(xiàn)是腎功能的慢性減退，常進展為終末期腎病。該類疾病的病程較長、并發(fā)癥多、病情復雜等[4]，有些患者腎功能損害伴發(fā)外周水腫。在臨床癥狀學中，水腫、發(fā)熱、疼痛是最易被患者重視的癥狀體征，但是外周水腫是否會影響糖尿病腎病患者的病理特征及預后尚需探討。本研究通過比較伴發(fā)與未伴發(fā)水腫的2型糖尿病腎病患者的臨床與病理特征，旨在給臨床治療提供指導，以及對預后的評估。

本組78例2型糖尿病腎病患者水腫發(fā)生率為75.6%，伴發(fā)水腫患者的空腹血糖、SCr、TC、LDL、HDL、BUN、24 h尿蛋白定量、HbA1c均顯著高于未伴發(fā)水腫患者，而其ALB、尿比重、尿滲透壓、eGFR顯著低于未伴發(fā)水腫患者，這與以往研究結(jié)果一致[8-9]。尿蛋白定量是診斷糖尿病腎病的一個常用指標，可以反映腎小球的早期的輕微損害。糖尿病早期會影響腎小球入球小動脈或距其最近的小血管，隨著病情的加重會出現(xiàn)高阻、低灌注、低流速血流動力學特征，這會提高腎小球出球小動脈張力、腎小球內(nèi)壓，從而使得尿蛋白排泄率增加，最終導致蛋白尿、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化[10]。已有研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化能夠獨立預測腎臟疾病的預后[11]，并且腎間質(zhì)病變與蛋白尿、eGFR相關(guān)。本研究病理分析也發(fā)現(xiàn)伴發(fā)水腫患者的腎小管間質(zhì)評分在4～6分、7分以上的人數(shù)比例高于不伴發(fā)水腫患者，這表明伴發(fā)水腫患者的腎小管間質(zhì)病變較重。同時，伴發(fā)水腫患者糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率要明顯高于未伴發(fā)水腫患者，這表明糖尿病腎病的發(fā)生與視網(wǎng)膜血管病變具有一致性，視網(wǎng)膜血管病變能夠預測糖尿病腎病[12]。伴發(fā)水腫患者的終末期腎病的發(fā)生率明顯高于不伴發(fā)水腫患者，這可能是由于在糖尿病伴發(fā)水腫狀態(tài)下，脂類代謝紊亂、高血糖、腎臟血流動力學的改變等因素可能會刺激炎癥介質(zhì)，從而加重腎臟組織的損傷，最終進展為終末期腎病[13-14]。

綜上所述，2型糖尿病腎病伴發(fā)水腫時患者病情較重，腎小管間質(zhì)病變程度較重，腎功能明顯下降，臨床上值得重視。

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Clinical and pathological characteristics of type 2 diabetic nephropathy patients accompanied with edema or not.

HUANG Guan-mei1,SHEN Ling-zhi2.Department of Nephrology1,Department of Clinical Laboratory2,the People's Hospital of Beihai City,Beihai 536000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical and pathological characteristics of type 2 diabetic nephropathy patients accompanied with edema.MethodsSeventy-eight patients with type 2 diabetic nephropathy were selected from March 2012 to August 2014 in the People's Hospital of Beihai City,which were divided into edema group(59 cases)and non-edema group(19 cases)according to patients accompanied with edema or not.The clinical and pathological characteristics were compared between the two groups.ResultsThe fasting blood glucose,serum creatinine(SCr),total cholesterol(TC),low density lipoprotein(LDL),high density lipoprotein(HDL),blood urea nitrogen(BUN),the percentage of 24 h urinary protein leakage over 3.5 g,the percentage of hemoglobin A1c(HbA1c)＞6.5%and the incidence of diabetic mellitus retinopathy in the edema group were significantly higher than those in the non-edema group,P＜0.05. However,the albumin(ALB),specific gravity,urine osmolality,and the percentage of estimated glomendar filtration rate (eGFR)＞60 mL/(min·1.73 m2)in the edema group were significantly lower than those in the non-edema group,P＜0.05. The percentage of patients scored 4～6[(47.5%(28/59)vs21.1%(4/19)]and above 7[27.1%(16/59)vs5.3%(1/19)]in the edema group were significantly higher than those in the non-edema group,respectively,P＜0.05.The incidence of end stage renal disease(ESRD)in the edema group(27.1%,16/59)was significantly higher than that in the non-edema group(5.3%,1/19),P＜0.05.ConclusionType 2 diabetic nephropathy patients accompanied with edema are characterized with higher blood sugar,heavier renal tubular interstitial lesions,and significantly decreased renal function.

Type 2 diabetic mellitus;Diabetic nephropathy;Edema;Pathological characteristics

R587.2

A

1003—6350（2017）06—0901—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.014

2016-09-14)

黃冠美。E-mail：wanghx664@126.com