張光晨，初銀珠，王 希，吳長君

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001

經(jīng)直腸超聲診斷直腸類癌及輔助TEM手術(shù)的價(jià)值分析

張光晨，初銀珠，王 希，吳長君

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001

吳長君，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會黑龍江超聲分會副主任委員、黑龍江超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會三維超聲專業(yè)委員會主任委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官專業(yè)委員會副主任委員、黑龍江超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副理事長、黑龍江省醫(yī)師協(xié)會超聲分會副會長、哈爾濱市超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副理事長、哈爾濱市醫(yī)師協(xié)會副會長?！吨袊曖t(yī)學(xué)雜志》、《中華超聲醫(yī)學(xué)雜志（電子版）》、《中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科》、《實(shí)用影像學(xué)》、《中國急救醫(yī)學(xué)》等雜志編委。全面精通心臟、腹部、淺表器官及血管疾病的超聲診斷，尤其擅長對甲狀腺、直腸肛管周圍疾病的超聲診斷，在超聲引導(dǎo)下介入治療方面也頗有造詣。

近年來共發(fā)表論文90余篇，其中SCI收錄論文13篇，出版專著5部。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金2項(xiàng)，教育部博士點(diǎn)基金1項(xiàng)，省級課題2項(xiàng)，廳局級課題1項(xiàng)，市科委課題2項(xiàng)，哈醫(yī)大院基金1項(xiàng)。獲黑龍江省政府科技成果二等獎3項(xiàng)，黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步一等獎3項(xiàng)，黑龍江省衛(wèi)生廳新技術(shù)一等獎4項(xiàng)。為哈醫(yī)大一院超聲科學(xué)術(shù)帶頭人，2012年被中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會授予優(yōu)秀超聲醫(yī)學(xué)專家稱號。

目的：探討經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)對直腸類癌的診斷及輔助經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的價(jià)值。方法：選取2015年1月—2016年12月入該院診治并獲得明確病理結(jié)果的直腸隆起性病變患者65例，所有患者術(shù)前均接受了結(jié)腸鏡、TRUS和小探頭超聲內(nèi)鏡(miniprobe sonography，MPS)檢查?？偨Y(jié)直腸類癌的經(jīng)直腸超聲影像學(xué)特征，并比較結(jié)腸鏡、TRUS、MPS對直腸類癌的診斷準(zhǔn)確率。應(yīng)用TRUS對上述類癌患者行TEM術(shù)前定位、術(shù)后并發(fā)癥篩查和隨訪。結(jié)果：直腸類癌的TRUS影像學(xué)特征表現(xiàn)為黏膜下層的類圓形、低回聲、富血供結(jié)節(jié)，邊清，內(nèi)部回聲均勻；TRUS對直腸類癌有較高的診斷準(zhǔn)確率(96.9%)，與MPS(95.4%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，優(yōu)于結(jié)腸鏡(81.5%)(P＜0.05)。TRUS對直腸類癌TEM的術(shù)前定位、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和隨訪有重要應(yīng)用價(jià)值。結(jié)論：TRUS對直腸類癌具有較高的診斷價(jià)值，可媲美MPS，可作為輔助TEM手術(shù)的首選影像學(xué)檢查方法。

經(jīng)直腸超聲；小探頭超聲內(nèi)鏡；直腸類癌；經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

類癌也稱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，是起源于APUD (amine precursor uptake decarboxylation)細(xì)胞的惡性腫瘤，為臨床少見病。超過50%的類癌發(fā)生于消化道，以小腸、直腸和闌尾居多[1-2]。消化道類癌早期位于黏膜深層或黏膜下層，內(nèi)鏡難將其與其他隆起性病變鑒別，常規(guī)活檢也難以獲得有意義的病理診斷。本研究應(yīng)用經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)對直腸隆起性病變進(jìn)行檢查，回顧性分析直腸類癌的超聲影像學(xué)特征，探討TRUS對直腸類癌的診斷及輔助經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的直腸隆起性病變患者65例，其中女性27例、男性38例；年齡28～67歲，平均(48.5±10.5)歲。所有患者均已獲得明確病理結(jié)果，病灶位于距離肛緣3～13 cm范圍，術(shù)前均接受結(jié)腸鏡、小探頭超聲內(nèi)鏡(miniprobe sonography，MPS)和TRUS檢查。

1.2 儀器和方法

使用意大利百勝公司Mylab 90和Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，配備TRT33經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)探頭和EC123端掃式腔內(nèi)探頭。其中TRT33探頭線陣頻率4～13 MHz，凸陣頻率3～9 MHz；EC123探頭頻率為3～9 MHz。

TRUS檢查前，確認(rèn)患者無TRUS檢查禁忌證：① 肛管、直腸狹窄；② 直腸或乙狀結(jié)腸內(nèi)異物未取出；③ 嚴(yán)重心肺疾??；④ 孕婦；⑤ 不能配合檢查等。檢查前，患者先行開塞露灌腸，排空糞便。此外，患者可適度充盈膀胱，以利于病灶定位。

檢查時，患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲。首先應(yīng)用TRT33探頭進(jìn)行掃查，將探頭套入一次性乳膠套內(nèi)，使其緊密貼合排凈空氣，于乳膠套外表面聲波發(fā)射位置充分涂抹耦合劑，將探頭以緩慢旋轉(zhuǎn)的方式，循直腸生理彎曲插入直腸。首先進(jìn)行線陣模式縱向掃查，由淺入深做360°旋轉(zhuǎn)，直至發(fā)現(xiàn)病灶，充分觀察后，轉(zhuǎn)換為凸陣模式橫向掃查。通過線陣和凸陣模式相結(jié)合，綜合確定病灶位置、起源、大小、外形、邊界、內(nèi)部回聲和血供情況以及病灶周圍有無腫大淋巴結(jié)，記錄數(shù)據(jù)并存儲圖像。如病變位置深在，TRT33探頭無法掃查病灶全貌或無法發(fā)現(xiàn)病灶，則切換為EC123探頭，重復(fù)以上操作，直至發(fā)現(xiàn)病灶。

TEM手術(shù)時要求病灶位于視野下方。當(dāng)病灶擬診為類癌時，位置信息包括距肛緣距離和方位(前壁、左側(cè)壁、右側(cè)壁、后壁)并以時鐘點(diǎn)位形式表示，以便TEM手術(shù)時決定體位(俯臥折刀位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或截石位)。

類癌患者TEM術(shù)后短期內(nèi)，對出現(xiàn)發(fā)熱和肛周疼痛等癥狀的患者用TRUS進(jìn)行復(fù)查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有無感染、膿腫、直腸陰道瘺等并發(fā)癥；用TRUS對類癌術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為6個月至1年，以判定有無局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用配對χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

65例直腸隆起性病變均為單發(fā)病灶。其中類癌12例，病灶長徑0.2～1.8 cm，均位于黏膜下層，前壁者5例、右側(cè)壁3例、左側(cè)壁2例、后壁2例。距肛緣距離8 cm以下11例，8 cm以上1例。所有病灶的術(shù)前定位均與手術(shù)探查情況相符，所有類癌患者首診時均未發(fā)現(xiàn)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 類癌的TRUS表現(xiàn)

類癌的TRUS表現(xiàn)如下：① 病灶為類圓形結(jié)節(jié)，位于黏膜下層，邊界清晰，病灶所在腸壁層次清晰；② 病灶內(nèi)部呈低回聲，回聲均勻；③ 彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示病灶血供豐富，可見多處條狀血流信號(圖1)。TRUS對直腸類癌有較高的診斷準(zhǔn)確率，與MPS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，明顯優(yōu)于結(jié)腸鏡(P＜0.05)。數(shù)據(jù)詳見表1。

2.3 TEM手術(shù)情況

12例直腸類癌患者均采用TEM手術(shù)， 6例術(shù)后1～3 d出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。其中1例于手術(shù)切口區(qū)腸壁肌層層面探及混合回聲區(qū)，中央見少量液性回聲，指診時伴有明顯壓痛，考慮為炎性改變并少量膿液形成，經(jīng)抗感染治療5 d后復(fù)查，癥狀和病灶均消失；另外5例發(fā)熱患者TRUS無明顯異常發(fā)現(xiàn)，對癥處理后癥狀消失。所有女性患者均無直腸陰道瘺發(fā)生。12例類癌患者中，11例按時隨訪，術(shù)后每6個月復(fù)查TRUS和結(jié)腸鏡，隨訪至1年。其中1例患者術(shù)后半年即出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)，直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移(經(jīng)穿刺活檢證實(shí))；余10例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 直腸類癌超聲表現(xiàn)

表1 3種檢查方法的診斷指標(biāo)比較(%)

3 討 論

類癌屬低度惡性腫瘤，其組織結(jié)構(gòu)似癌，但進(jìn)展緩慢，生物學(xué)行為與癌有一定差異，故稱類癌。近年來研究發(fā)現(xiàn)，直腸類癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢[3-4]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，直腸類癌在我國消化道類癌中所占比例高于西方國家，占消化道類癌首位[2]。

類癌細(xì)胞可分泌5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)，引起皮膚潮紅、腹痛、腹瀉、支氣管痙攣和心臟瓣膜病變等征象，統(tǒng)稱為類癌綜合征。由于直腸胚胎發(fā)育時起源于后腸，后腸類癌具有非嗜銀性，因此極少發(fā)生類癌綜合征[6]。直腸類癌常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者往往因便血、排便不盡感、疼痛等非特異性癥狀進(jìn)行直腸指診或內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中，12例患者均未出現(xiàn)類癌綜合征，其中4例因便血和(或)排便不盡感行直腸指診時發(fā)現(xiàn)，8例由結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

直腸類癌的預(yù)后與病灶大小、有無轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。研究表明[7-9]，長徑＜1 cm的直腸類癌轉(zhuǎn)移率為3%；長徑1～1.9 cm者為10%～15%；≥2 cm者高達(dá)60%～80%；腫瘤長徑＜1 cm未侵犯至固有肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率高達(dá)98.9%～100%，而存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者僅為15%～30%。因此，對于直腸類癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期診治至關(guān)重要。直腸類癌屬于黏膜深層或黏膜下層病變，內(nèi)鏡下類癌僅表現(xiàn)為廣基的黏膜隆起，黏膜表面多光滑，難以與其他隆起性病變鑒別。本研究中，結(jié)腸鏡的診斷符合率僅為81.5%。超聲影像能清晰顯示腸壁層次和黏膜下病灶。MPS和TRUS同屬超聲影像學(xué)技術(shù)，但以往關(guān)于直腸類癌的超聲影像學(xué)研究主要集中于MPS，關(guān)于TRUS影像學(xué)特征鮮見報(bào)道。本研究結(jié)果提示，對于直腸類癌，兩種檢查方法的影像學(xué)特征相似，均具有較高的診斷準(zhǔn)確率，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與MPS相比，TRUS有一定優(yōu)勢：① TRUS檢查前僅需開塞露灌腸而無需口服清腸藥，更簡便、快捷，可重復(fù)性強(qiáng)；② TRUS穿透力更強(qiáng)，腸周成像范圍更大，更有助于發(fā)現(xiàn)腸周腫大淋巴結(jié)和鄰近組織器官的情況；③ 具有彩色多普勒功能，能顯示病灶的血供信息；④ 更經(jīng)濟(jì)。此外，本研究所使用的雙平面腔內(nèi)探頭能對病灶進(jìn)行縱向和橫向雙平面成像，術(shù)前定位更簡便、精準(zhǔn)。

TRUS的不足主要體現(xiàn)在探查范圍有限，對直腸上段病變有一定的漏診率。研究表明，90%以上的直腸類癌于距離肛緣4～8 cm的中段直腸[6]，本研究中11例發(fā)生于距肛緣8 cm以下，僅1例距肛緣8 cm以上，與文獻(xiàn)相符。本組12例直腸類癌患者中，僅1例被TRUS誤診為直腸腺瘤性息肉，推測與該病灶較大(長徑約1.8 cm)，外凸明顯，導(dǎo)致病灶所在腸壁黏膜層和黏膜下層分界不清有關(guān)。另有1例病理為炎性肉芽腫，TRUS誤診為類癌，推測為黏膜下膿腫機(jī)化形成，今后應(yīng)注意病灶所在腸壁層次和血供情況的仔細(xì)觀察。類癌術(shù)后僅有1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)炎性改變，提示TEM手術(shù)具有較高的安全性。應(yīng)用TRUS隨訪過程中，1例患者于術(shù)后半年TRUS發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)腸鏡僅提示腸壁黏膜隆起，提示TRUS對直腸類癌患者的術(shù)后隨訪有重要價(jià)值。

綜上所述，TRUS對直腸類癌具有較高的診斷價(jià)值，可媲美MPS，可作為輔助TEM的首選影像學(xué)檢查方法。

[1] MODLIN I M, KIDD M, LATICH I, et al. Current status of gastrointestinal carcinoids [J]. Gastroenterology, 2005, 128： 1717-1751.

[2] 蔡紹學(xué). 消化系統(tǒng)類癌128例臨床分析 [J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2015, 15(27)： 18-19.

[3] MDOLIN I M, OBERG K, CHUNG D C, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors [J]. Lancet Oncol, 2008, 9： 61-72.

[4] 王君輔, 謝勇, 胡林, 等. 直腸類癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)安全及有效性Meta分析 [J]. 中華腫瘤防治雜志, 2015, 22(19)： 1566-1574.

[5] 徐建明, 梁后杰, 秦叔逵, 等. 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(2016年版) [J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2016, 21(10)： 927-946.

[6] 汪建平, 蔡永華. 直腸類癌診治現(xiàn)狀 [J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2012, 32(8)： 682-684.

[7] SHIM K N, YANG S K, MYUNG S J, et al. Atypical endoscopic features of rectal carcinoids [J]. Endoscopy, 2004, 36： 313-316.

[8] SOGA J. Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract： an analysis of 1914 reported cases [J]. Cancer, 2005, 103： 1587-1595.

[9] KONISHI T, WATANABE T, KISHIMOTO J, et al. Prognosis and metastatic potential of colorectal carcinoids compared with adenocarcinomas： results of a nationwide registry over 15 years [J]. J Clin Oncol, 2008, 26(Suppl)：4054.

Analysis of the value of transrectal ultrasonography in the diagnosis of rectal carcinoid and assisting TEM

ZHANG Guangchen, CHU Yinzhu, WANG Xi, WU Changjun

(Department of Ultrasound, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, Heilongjiang Province, China)

WU Changjun E-mail: 11692500@qq.com

Objective: To explore the value of transrectal ultrasonography (TRUS) in the diagnosis of rectal carcinoid and assisted transanal endoscopic microsurgery (TEM). Methods: Between January 2015 and December 2016, the data of 65 patients with rectal protuberant lesions were collected. Miniprobe sonography (MPS), colonoscopy, TRUS and pathologic examinations were performed. The TRUS images of rectal carcinoid confirmed by pathology were analyzed to find out the characteristics. The accuracies of colonoscopy, TRUS and MPS in diagnosing rectal carcinoid were compared. TRUS was applied to localize the lesions before TEM, discover the postoperative surgical complications and follow up. Results: The TRUS characteristics of rectal carcinoid includes well-defined boundary, homogeneous echo, hypoechoic nodules with rich blood supply in the submucosa. TRUS had a highaccuracy rate of 96.9% in the diagnosis of rectal carcinoid, similar with MPS (95.4%), and superior to colonoscopy (81.5%). TRUS was of great value in the preoperative localization of rectal carcinoid, the detection of postoperative complications and follow up. Conclusion: TRUS has a high diagnostic value for rectal carcinoid, as good as MPS, and can be used as the first-choice imaging method for TEM.

Transrectal ultrasonography; Miniprobe sonography; Rectal carcinoid; Transanal endoscopic microsurgery

R445.1

A

1008-617X(2017)01-0058-04

2017-02-01）

吳長君 E-mail：11692500@qq.com