付立平 張娜 賈勝梅 閆奎 周曉芳

·論著·

單純介入栓塞輔助治療瘢痕妊娠的效果評價

付立平 張娜 賈勝梅 閆奎 周曉芳

目的 探討單純介入栓塞術(shù)輔助治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法 選取2015年1月至2016年10月就診的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為觀察對象。均經(jīng)超聲檢查證實為瘢痕子宮，根據(jù)患者臨床治療方案將其分為觀察組與對照組，對照組39例患者接受常規(guī)雙側(cè)子宮動脈甲氨蝶呤灌注化療栓塞術(shù)，觀察組37例患者則只接受單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療，比較2組患者治療效果及相關(guān)療效指標(biāo)。結(jié)果 觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者治愈率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并且觀察組患者經(jīng)陰道出血量、住院時間、子宮包塊消退時間明顯與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者β-HCG水平恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用單純雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術(shù)輔助治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠與常規(guī)雙側(cè)子宮動脈甲氨蝶呤灌注化療栓塞術(shù)療效相當(dāng)，均可預(yù)防清宮術(shù)中大出血的發(fā)生，最大程度保留女性子宮，降低手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷，但單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)可免去患者因術(shù)中灌注甲氨蝶呤所帶來的一系列不良反應(yīng)，同時縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)費用及藥費，對提升患者生活質(zhì)量及身心健康程度具有重要意義。

介入栓塞；輔助治療；瘢痕妊娠

隨著剖宮產(chǎn)率上升，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠也呈不斷增多趨勢，目前已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。瘢痕妊娠是指妊娠囊種植在上次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位的妊娠，屬于異位妊娠的一種，若瘢痕妊娠患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給女性造成嚴(yán)重的健康損害。如果瘢痕妊娠患者繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風(fēng)險大大增加，直接威脅患者的生命健康安全[4]。目前瘢痕妊娠仍為臨床婦科治療難點，傳統(tǒng)清宮術(shù)極易誘發(fā)術(shù)后失血性休克、子宮破裂、動脈大出血等惡劣臨床結(jié)局，因而及時終止妊娠一直是臨床確診瘢痕妊娠后的首選治療方案[5,6]。介入治療作為瘢痕妊娠輔助治療中的重要組成部分不可或缺，清宮術(shù)前介入治療可以起到滅活孕囊、阻斷血流，預(yù)防清宮手術(shù)大出血的發(fā)生作用，安全、可靠。目前國內(nèi)常規(guī)的介入術(shù)式為雙側(cè)子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)，即通過雙側(cè)子宮動脈灌注甲氨蝶呤并對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞，灌注化療所用藥物甲氨蝶呤作為一種抗代謝抗腫瘤藥物，具有化療藥物常見的毒副反應(yīng)，且灌注化療增加了介入手術(shù)時間，增加了血管痙攣的幾率，降低介入手術(shù)的成功率。本組研究通過對76例清宮術(shù)前行介入輔助治療的子宮瘢痕妊娠患者進行對照分析，探討清宮術(shù)前行常規(guī)雙側(cè)子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)及單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)輔助對治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年10月于我院就診的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有瘢痕妊娠患者對本組研究目的、方法、內(nèi)容、風(fēng)險因素等完全知情并自愿參加，已通過我院倫理道德委員會審核；均經(jīng)超聲檢查證實為瘢痕子宮，血生化檢驗結(jié)果顯示β-HCG水平明顯升高；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾??；嚴(yán)重藥物過敏患者；精神疾病患者；心、肝、腎功能不全患者。根據(jù)患者臨床治療方案將其分為觀察組與對照組，對照組39例患者年齡26～38歲，平均年齡(33.9±4.5)歲；停經(jīng)時間40～62d，平均停經(jīng)時間(52.0±4.5)d，產(chǎn)次2～4次，剖宮產(chǎn)史1～2次；觀察組37例患者年齡24～40歲，平均年齡(34.2±5.3)歲；停經(jīng)時間40～60d，平均停經(jīng)時間(52.2±3.8)d，產(chǎn)次為2～4次，剖宮產(chǎn)史為1～2次；2組患者一般人口學(xué)特征資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 納入本組研究治療的患者均以終止妊娠、保留生育功能、預(yù)防清宮術(shù)中大出血發(fā)生、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間為主要治療原則，但2組患者臨床治療方案存在差異性，其中對照組清宮術(shù)前行常雙側(cè)子宮動脈規(guī)灌注化療栓塞術(shù)，采取改良Seldinger技術(shù)進行經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺插管，在數(shù)字減影血管造影設(shè)備的輔助下于左右兩側(cè)子宮動脈插入RUC導(dǎo)管，造影明確后選擇藥物甲氨蝶呤經(jīng)患者的左右子宮動脈灌注，每側(cè)30mg，共計60mg。栓塞物選擇直徑大小為1 000～1 400μm的明膠海綿栓塞顆粒，并混入40mg甲氨蝶呤，灌注化療術(shù)畢經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞，栓塞術(shù)畢復(fù)查造影明確子宮動脈閉塞后，拔除導(dǎo)管并進行穿刺點加壓包扎處理，要求患者術(shù)后右下肢8h內(nèi)制動，觀察患者足背動脈搏動情況并明確穿刺點無滲血，患者術(shù)后1d便可下床活動，術(shù)后24～48h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下對妊娠組織進行清除；觀察組患者清宮術(shù)前則采用單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，穿刺及栓塞方法同對照組一致，但不進行術(shù)中甲氨蝶呤灌注化療，且栓塞所用的明膠海綿顆粒中不加入甲氨蝶呤，其他治療方案與對照組一致。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 記錄2組患者臨床預(yù)后結(jié)局與轉(zhuǎn)歸，將包塊明顯縮小至消失以及血清β-HCG水平低于100U/L作為疾病治愈的評估標(biāo)準(zhǔn)；同時記錄2組患者清宮術(shù)中經(jīng)陰道出血量、β-HCG水平恢復(fù)正常時間、住院時間、包塊消退時間，并觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組瘢痕妊娠患者臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸 所有患者均經(jīng)針對性處理措施終止妊娠，無死亡、高危病例發(fā)生。觀察組瘢痕妊娠患者手術(shù)治愈率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸 例(%)

2.2 2組瘢痕妊娠患者相關(guān)治療指標(biāo)比較 觀察組患者經(jīng)陰道出血量、住院時間、子宮包塊消退時間、β-HCG恢復(fù)正常時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者相關(guān)治療指標(biāo)比較結(jié)果 ±s

2.3 2組瘢痕妊娠患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但2組瘢痕妊娠患者均有不同程度的體溫、心率升高，腹部疼痛，經(jīng)補液、抗感染等對癥治療后癥狀已完全消失。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種受精卵種植子宮瘢痕表面的特殊異位妊娠類型，由于瘢痕部位缺乏受精卵所需的血液營養(yǎng)供應(yīng)，因而瘢痕妊娠常導(dǎo)致早期胚胎發(fā)育限制或直接死亡，最終導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[7]，同時子宮瘢痕部位往往肌肉組織相對較少，具有收縮能力差、胚胎附著面血供相對豐富的特點，因此瘢痕妊娠患者流產(chǎn)后極易合并子宮大出血，并且止血難度極大，患者死亡率較高[8,9]。因此近年來對有效的終止妊娠以及提升手術(shù)安全性是子宮瘢痕妊娠的研究熱點，介入栓塞治療是瘢痕妊娠輔助治療中的重要組成部分，清宮術(shù)前介入治療可以起到滅活孕囊、阻斷血流，預(yù)防清宮手術(shù)大出血的發(fā)生作用。本組研究通過對76例子宮瘢痕妊娠患者進行對比分析發(fā)現(xiàn)，清宮術(shù)前采用單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠治愈率與傳統(tǒng)雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)治療效果相當(dāng)(97.30%、100%)，并且觀察組患者住院時間、術(shù)中出血量、包塊消退時間、β-HCG恢復(fù)正常時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，本組研究結(jié)果表明單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)輔助治療瘢痕妊娠同樣具有較高的臨床療效以及安全性[10]。

通過回顧分析可知，目前臨床上缺乏對于瘢痕妊娠治療的統(tǒng)一規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，均以保留患者生育功能、終止妊娠、消除妊娠組織作為治愈目標(biāo)[11,12]，傳統(tǒng)治療手段為灌注化療聯(lián)合介入栓塞術(shù)，經(jīng)動脈灌注甲氨蝶呤能夠有效提升化療藥物的局部血藥濃度，提升甲氨蝶呤的作用效果，但該療法在藥物不良作用發(fā)生風(fēng)險方面較高，年輕女性患者往往難以接受[13]。經(jīng)股動脈雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠較傳統(tǒng)治療方案具有明顯優(yōu)勢，首先子宮動脈栓塞術(shù)能夠有效預(yù)防、控制子宮瘢痕妊娠所導(dǎo)致的局部出血現(xiàn)象[14]，采用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈能夠降低子宮及胚胎組織周圍的血液供應(yīng)，進而誘導(dǎo)患者子宮平滑肌纖維產(chǎn)生缺氧、缺血作用，加速胚胎的死亡進程[15]，并且因栓塞至末梢動脈和子宮動脈主干的同時，未對子宮動脈所轄的毛細(xì)血管前動脈功能造成影響，使子宮有少量血供對自身功能維持[16]；而本組研究觀察組患者未聯(lián)合應(yīng)用灌注化療，但均收獲與常規(guī)療法相當(dāng)?shù)呐R床療效，表明即使不常規(guī)采用灌注化療，仍可達到瘢痕妊娠的介入栓塞治療效果，這對減輕化療藥物給患者帶來的全身性不良反應(yīng)具有重要意義[17]；同時子宮動脈栓塞術(shù)能夠有效避免傳統(tǒng)清宮術(shù)時的大出血風(fēng)險，并且對患者的孕齡周期基本無限制，可作為傳統(tǒng)保守治療無效時的重要補救治療手段[18]。

綜上所述，采用單純雙側(cè)子宮動脈介入栓塞術(shù)輔助治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠與常規(guī)雙側(cè)子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)療效相當(dāng)，均可預(yù)防清宮術(shù)中大出血的發(fā)生，最大程度保留女性子宮，降低手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷，但單純雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)可免去患者因術(shù)中灌注甲氨蝶呤所帶來的一系列不良反應(yīng)，同時縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)費用及藥費，對提升患者生活質(zhì)量及身心健康程度具有重要意義。

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061000 河北省滄州市人民醫(yī)院

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