李玉潔 賀逸紅 劉海蘭

·論著·

血清降鈣素原預(yù)示革蘭陰性細(xì)菌致骨折術(shù)后感染的價(jià)值評估

李玉潔 賀逸紅 劉海蘭

目的 初步探討骨折術(shù)后細(xì)菌感染患者血清降鈣素原(PCT)水平與不同種類細(xì)菌感染的相關(guān)性，評估PCT水平預(yù)示革蘭陰性菌引起感染的價(jià)值。方法 回顧性分析57例2010年1月至2015年6月骨折術(shù)后并發(fā)細(xì)菌感染患者，以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分為革蘭陰性細(xì)菌感染組(G-菌組)和革蘭陽性細(xì)菌感染組(G+菌組)，并對2組PCT的測定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)根據(jù)受試者工作特征(ROC)曲線判斷PCT的診斷效能。結(jié)果 (1)收集的57例細(xì)菌感染病例中，革蘭陰性菌共35例(61.4%)，分別為大腸埃希菌胞菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌、變形桿菌、鮑曼不動桿菌等；革蘭陽性菌22例(38.6%)，分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌。(2)G-菌組PCT含量顯著高于G+菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)G-菌與G+菌組血清PCT水平等級分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=125.5，P<0.01)，其中G+組平均秩為17.20，G-組平均秩為36.41，可見PCT水平越大，預(yù)示革蘭陰性菌感染的可能性越大。(4)根據(jù)ROC曲線，當(dāng)PCT界值設(shè)定為4.43ng/ml時(shí)，血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌所致骨折術(shù)后感染的靈敏度為88.0%，特異度為81.2%，曲線下面積為0.89。結(jié)論 骨折術(shù)后細(xì)菌感染患者PCT水平與不同種類細(xì)菌感染有相關(guān)性，對革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染有一定的判別作用，且對革蘭陰性菌引起的術(shù)后感染具有較高的診斷價(jià)值，有助于指導(dǎo)臨床早期合理的使用抗生素。

降鈣素原;革蘭陽性菌;革蘭陰性菌;感染;內(nèi)毒素

骨折術(shù)后并發(fā)感染缺乏有效的早期診斷指標(biāo)，這一直困擾著臨床醫(yī)生及患者。目前，國內(nèi)外監(jiān)測PCT是否可用于骨折術(shù)后感染的診斷、預(yù)后判斷、指導(dǎo)治療及抗生素的合理應(yīng)用已成為一項(xiàng)有待研究的熱點(diǎn)課題。但是，關(guān)于由于不同種類細(xì)菌引起的骨折術(shù)后感染導(dǎo)致降鈣素原(PCT)水平差異的報(bào)道尚較少，因此，進(jìn)行本研究的目的，旨在初步探討骨折術(shù)后細(xì)菌感染患者PCT水平與不同種類細(xì)菌感染的相關(guān)性，為臨床早期選用抗菌藥物治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2015年6月骨折術(shù)后細(xì)菌感染患者57例，男39例，女18例；骨折原因：車禍18例，墜落傷16例，跌倒12例，擠壓傷11例；感染類型：切口部位感染25例，引流管頭感染6例，肺部感染14例，泌尿系感染10例，菌血癥2例；術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生部2001年辦法的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀，送檢的相應(yīng)臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均陽性。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，將患者分為革蘭陰性細(xì)菌感染組(G-菌組)和革蘭陽性細(xì)菌感染組(G+菌組)，其中G-菌組35例，女8例，男27例；平均年齡(48.35±12.79)歲；G+菌組22例，女10例，男12例；平均年齡(47.22±13.35)歲。2組患者性別比、年齡、骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS評分)等基本情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定:對患者留取的合格標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定均依據(jù)第3版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，各種細(xì)菌都鑒定到種；在做血培養(yǎng)時(shí)，標(biāo)本的采集和接種應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，其他標(biāo)本的采集也要遵循相應(yīng)的操作規(guī)程。同時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)來做室內(nèi)質(zhì)量控制。

1.2.2 降鈣素原檢測：2組患者術(shù)后均采集靜脈血送檢，PCT測定應(yīng)用免疫透射比濁法。同時(shí)檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平做參照，CRP測定同樣采用透射比濁法；所有操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。本次研究均以2組患者術(shù)后第4天血清PCT水平為目標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。

1.3 儀器與試劑 血液細(xì)菌培養(yǎng)儀為：LABSTAR50血培養(yǎng)儀，細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀為XK,兩者均為山東鑫科生物科技股份有限公司生產(chǎn)；PCT檢測儀為Getein1100熒光免疫定量分析儀，由基蛋生物有限公司生產(chǎn)。試劑都采用廠家原裝試劑。

2 結(jié)果

2．1 主要感染病原菌及構(gòu)成比 收集57例細(xì)菌感染病例中，革蘭陰性菌(G-)35例(61.4%)，革蘭陽性菌(G+)22例(38.6%)，所有細(xì)菌均為常見致病菌。見表1。

表1 57例術(shù)后感染患者主要感染病原菌

2.2G+菌組與G-菌組感染指標(biāo)PCT、CRP比較G-菌組PCT水平比G+菌組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.51，P<0.05)；2組患者CRP水平呈相似程度增高(t=1.51，P>0.05)。見表2。

組別PCT(ng/ml)CRP(mg/L)G+組(n=22)2．15±2．11152．91±5．26G-組(n=35)6．97±3．05155．65±8．28t值6．511．51P值<0．05>0．05

2.3G+菌組與G-菌組血清PCT水平等級分布比較 將血清PCT水平分為PCT<0.05、0.05≤PCT<2、2≤PCT<10、PCT≥10四個(gè)等級(單位ng/ml)，2組PCT水平等級分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=125.5，P<0.01)，其中G+組平均秩為17.20，G-組平均秩為36.41，可見PCT水平越大，預(yù)示G-感染的可能性越大。見表3。

表3 G+菌組與G-菌組血清PCT水平等級分布資料 例

2.4PCT診斷G-菌引起術(shù)后感染的性能參數(shù) 當(dāng)PCT界值設(shè)定為4.43ng/ml時(shí)，血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌所致骨折術(shù)后感染的靈敏度為88.0%，特異度為81.2%，曲線下面積為0.89。見圖1。

3 討論

感染是骨折術(shù)后較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，20世紀(jì)50年代至今，臨床感染的病原種類逐漸在改變，骨科感染的菌種最初以金黃色葡萄球菌和鏈球菌等G+菌為主，后來被大腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌所取代[1-3]。而且都缺乏有效的早期診斷?；颊叩陌准?xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和體溫等指標(biāo)的升高，有助于診斷細(xì)菌感染性疾病，卻無法明確區(qū)分G+與G-引起的感染，臨床上對骨折術(shù)后感染的早期治療在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告之前，通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，對部分患者有可能導(dǎo)致不合理使用抗生素，從而產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。而PCT水平不但能夠揭示感染的存在[4]，還可更有效地鑒別G-菌與G+菌感染[5-9]，其原因可能與細(xì)菌菌體成分或者代謝產(chǎn)物不同有關(guān)：G-菌細(xì)胞壁主要成分為脂多糖，致病因素以內(nèi)毒素為主；而G+菌細(xì)胞壁主要成分為肽聚糖，致病因素以外毒素為主。兩不同種類細(xì)菌都能刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致血清PCT水平的升高，但G-菌細(xì)胞壁產(chǎn)生的內(nèi)毒素，在體外直接誘導(dǎo)人培養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生高水平的PCT，無需細(xì)胞因子參與，而G+細(xì)菌的細(xì)胞壁沒有此功能。內(nèi)毒素是一個(gè)強(qiáng)有力的致熱源物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌時(shí)，通過炎性介質(zhì)的協(xié)同作用，刺激甲狀腺合成與釋放PCT，導(dǎo)致血清PCT水平顯著升高[10]。本項(xiàng)研究中，由于感染細(xì)菌種類不同，57例骨折術(shù)后感染者血清PCT水平表現(xiàn)出明顯差異。感染G-細(xì)菌組血清PCT水平(6.97±3.05ng/ml)顯著高于G+組(2.15±2.11ng/ml)(P>0.05)，這與國內(nèi)外以往報(bào)道一致[7，8]。而本研究中CRP水平，2組

圖1 PCT對骨折術(shù)后革蘭陰性菌感染的診斷價(jià)值ROC曲線圖

間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而且，本研究將血清PCT水平分為PCT<0.05、0.05≤PCT<2、2≤PCT<10、PCT≥10四個(gè)等級(單位ng/ml)，通過比較可以看出，2組PCT水平等級分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中G+組平均秩為17.20，G-組的平均秩為36.41，可見PCT水平越大，預(yù)示G-菌感染的可能性越大。另外，以特定的PCT濃度為截點(diǎn)，可以判定G-菌感染具有一定的敏感度和特異度，這在臨床早期判斷不同種類細(xì)菌的感染性疾病，經(jīng)驗(yàn)用藥及高低風(fēng)險(xiǎn)評估具有一定價(jià)值。從本研究中分析ROC曲線得出結(jié)論，在PCT的界值為4.43ng/ml時(shí)，血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌所致骨折術(shù)后感染，靈敏度為88.0%，特異度為81.2%，曲線下面積為0.89。該P(yáng)CT界值與顧敏等[7]結(jié)果大致相仿，而與Brodská 等[11]報(bào)道的界值(15ng/ml)有較大差別，主要可能與所用PCT檢測儀器以及試劑的不同，以及患者的感染程度、種族等方面的影響有較大關(guān)系。

總之，血清PCT結(jié)果既可用于骨折術(shù)后細(xì)菌感染的早期診斷，也能輔助臨床進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，為臨床早期選用抗菌藥物治療提供參考依據(jù)，減少抗菌藥物的濫用及耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生，有重要意義。

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