柳磊 杜博英 李濱 李召彬 徐貫杰 王園園

·論著·

右美托咪定對嬰幼兒心臟手術(shù)后免疫功能和炎性因子的影響

柳磊 杜博英 李濱 李召彬 徐貫杰 王園園

右美托咪定；嬰幼兒；體外循環(huán)；免疫功能；炎性反應(yīng)

隨著體外循環(huán)技術(shù)、外科技術(shù)及圍術(shù)期管理水平的不斷提高，小兒先天性心臟病矯治手術(shù)的安全性得到明顯提升，小兒體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)已成為常規(guī)技術(shù)，然而體外循環(huán)臟器損傷仍是圍術(shù)期死亡的重要因素之一。體外循環(huán)可通過多種因素誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，激活全身性的細(xì)胞與體液免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生大量炎性因子，抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞功能，減少抗體的生成，具有免疫抑制作用，降低機體免疫力，影響全身各重要臟器功能[1-3]。鎮(zhèn)靜劑介導(dǎo)的免疫作用已得到公認(rèn)，鎮(zhèn)靜劑誘導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用能夠控制其他炎性反應(yīng)過程，可降低血清炎性因子和圍術(shù)期兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，優(yōu)化全身炎癥，激活巨噬細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，改善細(xì)胞免疫功能[4]。本研究旨在觀察新型鎮(zhèn)靜劑右美托咪定應(yīng)用于嬰幼兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，明確其能否減輕圍術(shù)期患兒機體應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后免疫功能抑制，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年5月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院擇期行體外循環(huán)下先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)患兒100例，均為常見簡單先心病患兒，男49例，女51例；心功能ASAⅠ級，年齡1～3歲；體重8～21kg,平均(15.2 ±3.5)kg，其中室間隔缺損70例，房間隔缺損21例，肺動脈瓣狹窄9例。利用隨機數(shù)表法，根據(jù)術(shù)中全麻是否使用右美托咪定隨機分為右美托咪定組和對照組，每組50例。2組一般資料具有可比性。所有患兒家屬對治療知情同意。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：1～3歲常見簡單先天性心臟病患兒，包括單純房、室間隔缺損和中度以下肺動脈瓣狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎、腦功能障礙，合并多發(fā)畸形、肺動脈高壓、凝血功能障礙、術(shù)后因胸液過多需要輸血、啟用臨時心臟起搏器和術(shù)后血壓、心率超出相應(yīng)年齡段術(shù)后正常范圍的。

1.2 麻醉與體外循環(huán)方法 所有患兒無術(shù)前用藥，采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，以芬太尼、維庫溴銨和咪達唑侖誘導(dǎo)插管后行機械通氣，間斷靜脈給予芬太尼、維庫溴銨咪和達唑侖維持麻醉深度。使用Sarns8 000體外循環(huán)機，泰爾茂膜式氧合器，采取中度低溫、中度血液稀釋和中高血流灌注法。使用血液預(yù)充，另加入醋酸鈉林格液及琥珀酰明膠及20%人血白蛋白等，體外循環(huán)期間維持紅細(xì)胞壓積25%左右。右美托咪定組患兒麻醉誘導(dǎo)插管后經(jīng)中心靜脈以4μg·kg-1·h-1微量泵泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號14012132)，持續(xù)15min達負(fù)荷劑量，之后以0.5μg·kg-1·h-1維持量持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束，對照組患兒泵入等容量0.9%氯化鈉溶液。體外循環(huán)前，給予肝素 400U/kg，維持凝血酶原激活時間>480s。轉(zhuǎn)中根據(jù)需要行傳統(tǒng)超濾，停機后紅細(xì)胞壓積維持在 30%～35%。轉(zhuǎn)中及轉(zhuǎn)后根據(jù)需要應(yīng)用去氧腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺維持心率及血壓穩(wěn)定，停機后魚精蛋白(1∶1)拮抗肝素。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組性別比、體重、年齡、所患疾病、術(shù)中體外循環(huán)和主動脈阻斷時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=50

注：ASD房間隔缺損；VSD室間隔缺損；PS肺動脈瓣狹窄

表2 2組患兒不同時間點免疫功能指標(biāo)比較 ±s

注： 與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患兒不同時間點炎性因子水平比較 2組患兒體外循環(huán)結(jié)束后各時間點CRP、IL-6、TNF-α較體外循環(huán)開始前明顯增高，至T2達最高峰，且對照組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)T0T1T2T3TNF?α 右美托咪定組11．43±3．1279．76±15．43?#92．56±15．32?#68．64±12．15?# 對照組10．33±4．2497．47±18．87?129．76±19．66?81．52±16．23?IL?6 右美托咪定組22．32±6．3261．23±10．87?#87．24±11．34?#71．56±12．68?# 對照組23．36±5．3665．78±8．79?96．78±17．65?83．35±17．26?CRP 右美托咪定組4．2±1．2151．33±8．62?#56．31±9．21?#22．81±12．32?# 對照組4．6±1．6248．23±9．31?61．26±10．52?#25．85±11．84?

注： 與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

體外循環(huán)圍術(shù)期臟器保護仍是心外科重要研究方向之一，體外循環(huán)可通過多種因素誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，大量的炎性因子對自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重破壞，降低機體免疫力[5,6]。如何有效預(yù)防與控制體外循環(huán)對患兒機體免疫功能的抑制，對于降低術(shù)后感染及死亡率及為重要。

神經(jīng)免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮釋放的去甲腎上腺素具有免疫抑制功能。體外循環(huán)會引起以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺素皮質(zhì)分泌增多為主的一系列的應(yīng)激反應(yīng)，例如大量細(xì)胞因子的釋放、補體激活和氧自由基的產(chǎn)生等，這些炎癥的瀑布反應(yīng)，可誘發(fā)大量炎性因子的產(chǎn)生和釋放，這些炎性介質(zhì)通過多種不同的分子機制導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的異常凋亡，同時也抑制T細(xì)胞的活化和增值，導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫功能降低[9,10]。

右美托咪定是一種高效、超選擇性腎上腺素α2受體激動劑，作用于大腦中樞蘭斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并通過α2腎上腺素能受體亞型介導(dǎo)阻滯交感神經(jīng)，減少去甲腎上腺素釋放，降低機體循環(huán)兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平，降低應(yīng)激反應(yīng)程度[11,12]。同時有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有激活巨噬細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，提高細(xì)胞免疫的功能[13]。本研究提示在嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)中，右美托咪可通過抑制炎性細(xì)胞因子的生成，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定組患兒機體免疫系統(tǒng)的抑制狀態(tài)與對照組比較較輕，免疫功能改善更為迅速。表明右美托咪定組機體免疫系統(tǒng)的抑制狀態(tài)較對照組機體免疫系統(tǒng)的抑制狀態(tài)較輕，免疫功能恢復(fù)速度方面有明顯優(yōu)勢。

本研究存在以下不足：(1)CRP、IL-6、TNF-α的升高只是全身眾多炎性因子中的一部分，我們只分析了這三項指標(biāo)而對其他指標(biāo)沒有分析，數(shù)據(jù)不夠全面；(2)由于本研究的樣本量少，且患兒術(shù)后均未發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥，未能進行相關(guān)性分析，仍需要前瞻性大樣本、隨機、對照臨床數(shù)據(jù)來明確右美托咪定與術(shù)后感染的關(guān)系。

綜上所述，我們認(rèn)為右美托咪定可以通過降低患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎性介質(zhì)釋放，改善術(shù)后免疫功能抑制。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.015

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：20150731)

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科(柳磊、李濱、李召彬、王園園)，麻醉科(徐貫杰)；河北省石家莊市第二醫(yī)院兒科(杜博英)

柳磊，050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科；

E-mail:112283305@qq.com

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1002-7386(2017)07-1014-03

2016-11-07)