肖祥 韓含 程良禮

·論著·

經(jīng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎椎體骨折的療效對(duì)比研究

肖祥 韓含 程良禮

目的 探討經(jīng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎椎體骨折的療效對(duì)比。方法 選擇接診的80例腰胸椎椎體骨折患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(40例)和對(duì)照組(40例)。觀察組行經(jīng)Wiltse入路，對(duì)照組行傳統(tǒng)后正中入路。比較2組患者圍術(shù)期情況及在不同時(shí)間段影像學(xué)指標(biāo)及VAS評(píng)分變化、并記錄末次隨訪時(shí)0DI評(píng)分。結(jié)果 觀察組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組；2組患者在在治療前、后、內(nèi)固定取出前、末次隨訪時(shí)傷錐前緣高度、后凸Cobb角相比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組在術(shù)后1周、1月、6月、末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分均比對(duì)照組低(P<0.05)；在末次隨訪時(shí)，2組患者ODI評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 在腰胸椎椎體骨折患者中行經(jīng)Wiltse入路給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，且疼痛感輕，效果優(yōu)異，值得應(yīng)用推廣。

腰胸椎椎體骨折；內(nèi)固定；經(jīng)Wiltse入路；傳統(tǒng)后正中入路

在脊柱損傷中，腰椎段骨折較為常見(jiàn)，臨床上主要的治療方式是采取手術(shù)，治療目的為充分減壓椎管、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性等，通常會(huì)根據(jù)患者的骨折類型、受傷階段、患者自身生理特點(diǎn)、致傷力方向等選擇合適的手術(shù)[1,2]。后正中入路椎弓根釘棒復(fù)位固定在臨床上是中最常用的術(shù)式，但由于該術(shù)式會(huì)對(duì)椎旁肌肉廣泛剝離、強(qiáng)力牽拉，會(huì)引起術(shù)后出血量過(guò)多、椎旁肌發(fā)生損傷等情況[3,4]。近年來(lái)，隨著經(jīng)Wiltse入路術(shù)在胸腰椎骨折患者中的不斷應(yīng)用，所得到的治療效果也具有優(yōu)異性[5,6]。本次研究將經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)后正中入路在胸腰椎椎體骨折患者中分別予以應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)Wiltse入路所帶來(lái)的創(chuàng)傷小、疼痛輕，更加有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年3月我院接診的腰胸椎椎體骨折患者80例?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組：男23例，女17例；年齡20～52歲，平均年齡(39.5±2.5)歲；致傷原因：交通事故21例，高空墜落10例，砸傷5例，其他4例；骨折AO分型：A3型爆裂型骨折17例，A2型劈裂骨折8例，A1型壓縮型骨折15例。對(duì)照組：男26例，女14例；年齡22～50歲，平均年齡(38.98±2.51)歲；致傷原因：交通事故19例，高空墜落12例，砸傷6例，其他3例；骨折AO分型：A3型爆裂型骨折18例，A2型劈裂骨折7例，A1型壓縮型骨折15例。2組患者性別比、年齡、致傷原因上、骨折AO分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎管占位<1/2椎管佚名矢狀徑，無(wú)神經(jīng)癥狀；②單節(jié)段椎體骨折，不需要椎管探查減壓；③同意參與此次研究，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰胸段多節(jié)段骨折、跳躍性骨折；②胸腰椎骨折伴有三柱損傷；③伴有神經(jīng)損傷；④單純后路撐開(kāi)后無(wú)法得到滿意的復(fù)位，需行后路減壓的患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組使用經(jīng)Wiltse入路：全麻，取俯臥位，懸空腹部，將傷錐棘突作為中心，在后正中皮膚切口處作切口，至腰背筋膜后，于棘突根部切開(kāi)腰背筋膜，將最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙采取鈍性分離，使用電凝將線路的兩側(cè)上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、橫突根部剝離，使用Weinstein定位法，腰椎進(jìn)針點(diǎn)取橫突水平中線和所連接的上官姐突外緣垂線焦點(diǎn)處，取小關(guān)節(jié)突下緣和小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)外側(cè)3mm處為胸椎進(jìn)針點(diǎn)。之后在傷錐及鄰近的上下1個(gè)椎體處將弓根螺釘分別置入，通過(guò)C壁透視確認(rèn)螺釘位置固定良好，使用連接棒鎖定傷錐螺釘，將壓縮較重一側(cè)的螺釘撐開(kāi)并臨時(shí)鎖緊，再將壓縮較輕一側(cè)的螺釘撐開(kāi)，最后再二次撐開(kāi)壓縮較重一側(cè)的螺釘，最終鎖定，恢復(fù)椎體高度。根據(jù)是否有出血情況斟酌是否放置引流管。

1.3.2 對(duì)照組使用傳統(tǒng)后正中入路：全麻，去俯臥位，懸空腹部，將傷錐棘突作為中心，在后正中皮膚切口處作切口，將多裂肌在棘突的起點(diǎn)切斷，之后在骨膜下將多裂肌至關(guān)節(jié)突和橫突水平剝離，腰椎進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣和橫突基底部中點(diǎn)處，胸椎進(jìn)針點(diǎn)為小關(guān)節(jié)突下緣和小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)外側(cè)3mm處。放置椎弓根螺釘，并使用固定棒加以固定。將傷錐一側(cè)上下關(guān)節(jié)圖關(guān)節(jié)囊和椎板皮質(zhì)去除后，植入自體骨粒、異體骨，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者圍手術(shù)情況；(2)并對(duì)患者進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪，比較2組患者在術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出前、末次隨訪時(shí)影像學(xué)指標(biāo)的變化；(3)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]對(duì)術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者腰背部的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估；(4)使用下腰痛功能障礙指數(shù)(ODI)[8]對(duì)末次隨訪時(shí)下腰痛功能進(jìn)行評(píng)分；(5)比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較 觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況比較 ±s

2.2 經(jīng)Wiltse入路腰椎體骨折內(nèi)固定前后X線片 45歲男性，致傷原因高空墜落傷，傷后4d進(jìn)行手術(shù)。見(jiàn)圖1，2。

2.3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)變化 治療前、后、內(nèi)固定取出前、末次隨訪時(shí),2組患者傷錐前緣高度、后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各時(shí)間點(diǎn)與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 2組患者VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，觀察組均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 2組患者末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分比較 觀察組末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分(39.14±2.90)，對(duì)照組評(píng)分為(38.75±3.28)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.5634,P=0.5748)。

2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)1例切口皮膚緩愈，但經(jīng)過(guò)換藥后得到愈合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂等情況；對(duì)照組發(fā)生2例切口感染，經(jīng)過(guò)二次清創(chuàng)后得到愈合，有2例患者在術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)生內(nèi)固定棒松動(dòng)，后凸畸形，椎體高度發(fā)生丟失。2組患者在術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2.5%(1/40)比10.0%(4/40)](χ2=1.9200,P=0.1659)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后1周正側(cè)位片

組別傷錐前緣高度(mm)術(shù)前術(shù)后內(nèi)固定取出前末次隨訪后凸Cobb角(°)術(shù)前術(shù)后內(nèi)固定取出前末次隨訪觀察組21．03±2．7628．97±3．13?27．97±1．48?27．46±1．54?18．64±3．783．54±0．72?8．97±1．82?9．41±1．34?對(duì)照組20．97±2．8029．13±3．01?28．31±1．67?27．73±1．93?18．76±3．753．81±0．81?9．14±1．98?9．76±1．52?t值0．09650．23300．96370．69160．14251．5757，0．39981．0924P值0．92340．81630．33820．49120．88700．11910．69040．2780

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表3 2組患者VAS評(píng)分比較 n=40,分,

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

Wang等[9,10]研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的后正中入路需要大范圍的剝離椎旁肌肉，才可使關(guān)節(jié)突線路，對(duì)椎旁肌肉所造成的損傷較大。經(jīng)Wiltse入路是Wiltse等[11]學(xué)者在1968年提出的一種術(shù)式，通過(guò)對(duì)多裂肌、最長(zhǎng)肌間進(jìn)行雙切口將橫突、小關(guān)節(jié)突顯露，該術(shù)式切口小，術(shù)中不易有大量出血，且術(shù)后疼痛較低，優(yōu)點(diǎn)眾多。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)Wiltse入路在腰胸椎體骨折患者中也逐漸得到廣泛的應(yīng)用[12,13]。本研究中顯示，經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)的后正中入路的術(shù)式治療后，影響學(xué)指標(biāo)均得到改善，治療后、內(nèi)固定取出前、末次隨訪時(shí)傷錐前緣高度、后凸Cobb角之間的差異并不明顯，并且在末次隨訪時(shí)，ODI評(píng)分并無(wú)顯著差異，顯示出2組術(shù)式在對(duì)腰胸椎椎體骨折患者的病情改善上均具有有效性。

以往有研究總結(jié)出，經(jīng)Wiltse相對(duì)于傳統(tǒng)正中入路術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于[14,15]：(1)該術(shù)式是從多裂肌、最長(zhǎng)肌之間進(jìn)入，可以使上下關(guān)節(jié)突肌外側(cè)的橫突直接暴露，以將進(jìn)針點(diǎn)確定，可使軟組織的解剖損傷得到減少，縮短手術(shù)時(shí)間，在一定程度上還可使出血量減少；(2)可將椎旁肌肉的起止點(diǎn)保留，不對(duì)術(shù)后背部肌肉功能造成影響，患者術(shù)后可早日進(jìn)入功能鍛煉；(3)將腰背筋膜縫合后，肌肉可緊密貼敷，完全封閉肌間隙，不會(huì)遺留死腔，術(shù)后切口出血少，引流量也較少；(4)可在對(duì)后方韌帶復(fù)合體保留的同時(shí)，可以達(dá)到常規(guī)手術(shù)切除后所得到的后方韌帶復(fù)合體減壓、錐位復(fù)體、Cobb角的矯正。

在本次結(jié)果中也顯示，經(jīng)Wiltse的患者手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血量及引流量較少，均和以往研究所總結(jié)出的結(jié)論相似，證實(shí)了以往論證的正確性，在給患者帶來(lái)有效治療效果的同時(shí)，還給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，并且在對(duì)患者的隨訪結(jié)果中顯示，經(jīng)Wiltse術(shù)后患者的疼痛感改善情況更為明顯，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)結(jié)果均比傳統(tǒng)后正中入路的患者得分要低，進(jìn)一步顯示經(jīng)Wiltse術(shù)可降低術(shù)后疼痛感，減少手術(shù)帶給患者的痛苦，增加治療滿意度。

在本次研究中還發(fā)現(xiàn)2組患者均有并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)Wiltse入路發(fā)生率較少，僅有1例發(fā)生皮膚壞死，推測(cè)是由于手術(shù)開(kāi)展初期切口較小，手術(shù)過(guò)程中發(fā)生牽拉，對(duì)皮膚血供造成一定的破壞所致；而傳統(tǒng)后正中入路的患者發(fā)生2例切口感染，推測(cè)可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷較大有關(guān)，還有2例患者內(nèi)固定松動(dòng)，考慮是過(guò)度活動(dòng)和4釘2棒的固定方式有關(guān)。由于樣本量較小，兩組間比較并不明顯。另有研究顯示，經(jīng)Wiltse入路僅適用于AO分型中的A1、A2型，以及A3型中部分可以從后路復(fù)位而無(wú)需減壓的患者[16]。因此在對(duì)患者實(shí)施經(jīng)Wiltse入路術(shù)式前，應(yīng)對(duì)A3型骨折患者進(jìn)行仔細(xì)平復(fù)，若患者需進(jìn)行后路減壓，則不適用于該術(shù)。

綜上所述，在腰胸椎椎體骨折患者中行經(jīng)Wiltse入路給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，且疼痛感輕，效果優(yōu)異，值得應(yīng)用推廣。

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Comparison of clinical effects of open reduction and internal fixation via Wiltse approach or via traditional posterior median approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture

XIAOXiang*,HANHan*,CHENGLiangli.

*DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofYingshanCounty,Hubei,Yingshan438700,China

Objective To investigate and compare the clinical effects of open reduction and internal fixation via Wiltse approach or via traditional posterior median approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture.Methods Eighty patients with thoracolumbar vertebral fracture who were admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly divided into observation group (n=40)andcontrolgroups(n=40).ThepatientsinobservationgroupweretreatedbyopenreductionandinternalfixationviaWiltseapproach,however,thepatientsincontrolgroupweretreatedbyopenreductionandinternalfixationviatraditionalposteriormedianapproach.ThechangesofimagingindexesandVASscoreindifferenttimepointsatperioperativeperiodwereobservedandcomparedbetweentwogroups,moreover,theODIscorewasrecordedattheendoffollowup.Results The length of incision and operation time in observation group were shorter than those in control group,moreover, the intraoperative hemorrhage volume and postoperative drainage volume were less than those in control group.However there were no significant differences in anterior and posterior height of injuried pyramid and convex Cobb angle before and after treatment between two groups (P>0.05).TheVASscoreson1w,1m,6mandlastfollow-upafteroperationinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05),buttherewerenosignificantdifferencesinODIscoresinlastfollow-upbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion The open reduction and internal fixation via Wiltse approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture has the advantages with less trauma, small incision,less bleeding volume,shorter operation time,less pain,satisfactory therapeutic effects, thus,which is worth using widely in clinical practice.

thoracolumbar vertebral fracture;internal fixation;Via Wiltse approach; traditional posterior median approach

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.008

項(xiàng)目來(lái)源：黃石市科技局項(xiàng)目(編號(hào)：黃科農(nóng)社[2002]1號(hào))

438700 湖北省英山縣人民醫(yī)院骨科(肖祥、韓含)；湖北省大冶市人民醫(yī)院骨科(程良禮)

R

A

1002-7386(2017)07-0991-04

2016-07-07)