田文芳 王能超 張一紅 馮冬陽 張金瑞 原紅 李軍 趙銳瑾

(安陽市腫瘤醫(yī)院 河南 安陽 455000)

病情高危預(yù)警評分和醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式在食管癌術(shù)后患者早期預(yù)警中的應(yīng)用

田文芳 王能超 張一紅 馮冬陽 張金瑞 原紅 李軍 趙銳瑾

(安陽市腫瘤醫(yī)院 河南 安陽 455000)

目的 探討病情高危預(yù)警評分(MEWS)和醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)在胸外科食管癌術(shù)后患者早期預(yù)警中的應(yīng)用效果。方法 將1 000例食管癌術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，每組500例。對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上將MEWS評分及SBAR溝通模式運(yùn)用于食管癌術(shù)后患者的早期預(yù)警。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥前潛在危重癥患者早期識別率、病死率，醫(yī)生、護(hù)士和家屬對護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果 干預(yù)組醫(yī)生、護(hù)士、患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度均高于對照組(P<0.05)。干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥前潛在危重癥患者早期識別率高于對照組(P<0.05)，病死率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 使用MEWS評分和SBAR溝通模式對食管癌術(shù)后患者進(jìn)行早期護(hù)理觀察可提高護(hù)理效果。

MEWS評分；SBAR溝通模式；早期預(yù)警

臨床患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理人員如能早期識別患者病情變化，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，便可避免部分不良事件的發(fā)生，有效改善臨床結(jié)局[1]。但以“輕、中、重”評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的方法過于經(jīng)驗(yàn)與主觀，不能精準(zhǔn)地反映疾病的嚴(yán)重程度及變化速度[2]。目前，醫(yī)護(hù)人員觀察患者的病情變化是以體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識的異常值及癥狀體征作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為異常值越大則病情越重，國內(nèi)尚無量化的科學(xué)、客觀的病情評價(jià)系統(tǒng)和界定點(diǎn)?；颊叱霈F(xiàn)明顯的癥狀往往才引起重視，未能早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，影響預(yù)后[3]。臨床醫(yī)護(hù)溝通存在的常見問題：溝通內(nèi)容不準(zhǔn)確、不全面；條理不清晰，重點(diǎn)不突出；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確、不恰當(dāng)。護(hù)士觀察病情時(shí)發(fā)現(xiàn)有疑問，也無客觀的依據(jù)提出異議，缺乏主動性[4]。為了更好地觀察潛在的病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早處理，于2015年3月至2016年10月安陽市腫瘤醫(yī)院將病情高危預(yù)警評分(modified early warning score，MEWS)及“現(xiàn)狀-背景-評估-建議”(situation-background-assessment-recommendation，SBAR)溝通模式運(yùn)用于食管癌術(shù)后患者早期預(yù)警?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年10月安陽市腫瘤醫(yī)院收治的1 000例食管癌術(shù)后患者，男645例，女355例，年齡為<40歲270例，≥40歲730例。將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組500例。

1.2 護(hù)理方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上將MEWS評分及SBAR溝通模式運(yùn)用于食管癌術(shù)后患者的早期預(yù)警。

1.2.1 MEWS評分 MEWS是一種簡易的病情評估工具，由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識水平5項(xiàng)簡單的指標(biāo)構(gòu)成[5]。見表1。將上述5項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)賦予不同的分值，將所有參數(shù)評分相加得到一個(gè)總的評分，從而將病情危重程度分值化，用以判斷是否達(dá)到或超過了事先所定的觸發(fā)值，啟動或調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理監(jiān)護(hù)預(yù)案[6]。MEWS可早期發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥或識別“潛在危急重癥患者”，使那些表面上看沒有某一特定器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情快速發(fā)展至危重，甚至危及生命的患者轉(zhuǎn)危為安，對病死危險(xiǎn)性具有快速、簡捷、科學(xué)預(yù)測的優(yōu)點(diǎn)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，MEWS在英國、澳大利亞、丹麥、美國、中國香港均被認(rèn)為有很好的應(yīng)用價(jià)值[8]。MEWS主要用于急診患者病情評價(jià)及預(yù)后預(yù)測、院前急救病情評估、急診分流、ICU病情評價(jià)等，較少用于普通病房。

表1 改良的早期預(yù)警評分

1.2.2 SBAR溝通模式 標(biāo)準(zhǔn)化溝通采用的是英國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)用于傳遞患者信息的一種標(biāo)準(zhǔn)病情交流模式，即“現(xiàn)狀-背景-評估-建議”(Situation，Background，Assessment，Recommendation)[10]。該模式分為現(xiàn)況、問題、評估、建議4個(gè)步驟。S：指患者發(fā)生了什么事？B：指臨床背景資料？ A：指目前問題為何？R：指需要做些什么來改善問題？

1.2.3 具體方法 所有護(hù)士均是由護(hù)士長培訓(xùn)后，經(jīng)考核合格的?？谱o(hù)士。對照組采用常規(guī)方法觀察食管癌術(shù)后患者病情變化情況，將體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識的異常值及癥狀體征作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，異常值越大則病情越重，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)情況隨時(shí)與值班醫(yī)生溝通患者出現(xiàn)的異常癥狀。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用MEWS評分及SBAR溝通模式。

MEWS評估時(shí)段：①入院時(shí)；②病情變化時(shí)；③手術(shù)后回病房或ICU時(shí)；④手術(shù)后回病房后6 h；⑤ICU轉(zhuǎn)回病房時(shí)。制定評估流程：①當(dāng)MEWS單項(xiàng)>2分或總分≥4分時(shí)，采用SBAR模式報(bào)告醫(yī)生，每班評估1次，直至單項(xiàng)<2分或總分<4分；②總分≥5分時(shí)，提高監(jiān)護(hù)級別，采用SBAR模式報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后并發(fā)癥前潛在危重癥患者早期識別率及病死率，醫(yī)生和患者(家屬)對護(hù)理工作的滿意度，護(hù)士對自身護(hù)理工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理工作滿意度 干預(yù)組醫(yī)生、護(hù)士、患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理工作滿意度比較(%)

2.2 早期識別率及病死率 干預(yù)組和對照組食管癌術(shù)后并發(fā)癥前潛在危重癥患者早期識別率分別為89.0%和67.0%，病死率分別為1.0%和1.8%。干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥前潛在危重癥患者早期識別率高于對照組(P<0.05)，病死率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)普通病區(qū)患者發(fā)生病情變化，轉(zhuǎn)入ICU前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前都存在明顯的預(yù)警信號，且80%以上的預(yù)警信號可以在發(fā)生病情變化前24 h內(nèi)偵察到。干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥前潛在危重癥患者早期識別率高于對照組(P<0.05)；干預(yù)組術(shù)后30 d潛在危重癥患者病死率低于對照組(P<0.05)。其中，干預(yù)組術(shù)后30 d死亡5例，死亡原因：吻合口瘺合并呼吸衰竭1例，術(shù)前呼吸道合并癥加重導(dǎo)致呼吸衰竭1例，術(shù)前心血管合并癥加重導(dǎo)致心臟意外死亡2例，敗血癥死亡1例；對照組術(shù)后30 d死亡9例，死亡原因:吻合口瘺合并呼吸衰竭1例，術(shù)前呼吸道合并癥加重導(dǎo)致呼吸衰竭1例，術(shù)前心血管合并癥加重導(dǎo)致心臟意外死亡2例，敗血癥死亡1例，腦血管意外死亡1例，術(shù)后早期化療毒性致多器官衰竭死亡1例，腫瘤進(jìn)展死亡1例，術(shù)后腎功能衰竭死亡1例。經(jīng)數(shù)據(jù)對比可看出，將MEWS評分及SBAR溝通模式運(yùn)用于食管癌術(shù)后患者的早期預(yù)警有利于提高潛在危重癥患者早期識別率，降低死亡率。

本研究中干預(yù)組醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。護(hù)士用科學(xué)、客觀的數(shù)據(jù)評估患者病情，能夠提醒護(hù)士是否需要提高監(jiān)護(hù)級別和報(bào)告醫(yī)生，是否需要通知醫(yī)生觀察、處理或轉(zhuǎn)ICU。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MEWS單項(xiàng)>2分或總分>4分時(shí)，護(hù)士會主動呼叫醫(yī)生；當(dāng)MEWS達(dá)到5分時(shí)，會觸發(fā)護(hù)士提高監(jiān)護(hù)頻率，主動呼叫上級醫(yī)生；當(dāng)MEWS>6分時(shí)，護(hù)士除主動提高監(jiān)護(hù)頻率外，會提醒醫(yī)生下“病危通知”，并根據(jù)病情做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。MEWS評分及SBAR模式的聯(lián)合應(yīng)用提高了醫(yī)護(hù)溝通的效率，醫(yī)生通過與護(hù)士的溝通能第一時(shí)間了解患者狀況，對不是自己分管的患者也能全面快速了解，值班醫(yī)生滿意。

干預(yù)組護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。特別是對于專業(yè)知識缺乏和經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)士，MEWS評分及SBAR模式的聯(lián)合應(yīng)用能幫助他們早期發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，提高觀察頻次，及時(shí)與值班醫(yī)生溝通處理，減少年輕護(hù)士對潛在危重患者的誤判率。該流程應(yīng)用提升了護(hù)士的滿意度，醫(yī)生護(hù)士在病情的溝通中有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的流程，為準(zhǔn)確溝通提供了依據(jù)，節(jié)約了醫(yī)生、護(hù)士的時(shí)間。

干預(yù)組患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。食管癌術(shù)后使用MEWS評分及SBAR模式對患者進(jìn)行護(hù)理觀察，當(dāng)班護(hù)士對患者基本情況掌握到位，治療護(hù)理及時(shí)、規(guī)范、到位，減少了意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了患者平均住院日，提高了患者滿意度。

使用MEWS評分及SBAR模式對食管癌術(shù)后患者進(jìn)行早期預(yù)警，護(hù)士能早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，預(yù)防病情進(jìn)一步加重，同時(shí)可以解決現(xiàn)在臨床醫(yī)護(hù)溝通存在的常見問題：溝通內(nèi)容不準(zhǔn)確、不全面；條理不清晰，重點(diǎn)不突出；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確、不恰當(dāng)。MEWS評分的應(yīng)用使護(hù)士能更好地觀察患者潛在的病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早處理，醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度均提高，且該方法簡單、易懂、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R 473.73

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.106

2016-11-27)