謝書源

(淮陽縣人民醫(yī)院 骨科 河南 周口 466700)

鎖骨鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果研究

謝書源

(淮陽縣人民醫(yī)院 骨科 河南 周口 466700)

目的 探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果。方法 選取淮陽縣人民醫(yī)院收治的61例陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分組，對照組30例，觀察組31例，對照組予以鎖骨鉤鋼板固定+不可吸收縫線重建喙鎖韌帶治療，觀察組實(shí)施鎖骨鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜治療，比較兩組治療效果、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及治療前后日常生活能力評(píng)分。結(jié)果 觀察組治療總有效率為77.42%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于對照組，日常生活能力評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 骨鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜應(yīng)用于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著，可有效提高患者日常生活能力。

鎖骨鉤鋼板；闊筋膜；陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位為臨床常見骨科疾病之一，多由肩部著地或巨大沖擊力直接作用于肩部所致，具有較高發(fā)病率。相關(guān)研究顯示，其約占全部肩部關(guān)節(jié)損傷的4%～6%[1]。臨床多表現(xiàn)為肩部疼痛、肩部外觀差、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者日常生活，非手術(shù)治療及Bosworth螺釘、克氏針張力帶為臨床治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用方法，取得一定效果，但術(shù)后易引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)再次脫位等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。有學(xué)者采用鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得較好效果，且術(shù)后并發(fā)癥較少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快[2]。本研究選取淮陽縣人民醫(yī)院收治的61例陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分為兩組，并予以不同方法治療，觀察鎖骨鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取淮陽縣人民醫(yī)院2014年3月至2016年4月收治的61例陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分組，對照組30例，男18例，女12例，年齡20～60歲，平均(35.42±4.08)歲，其中左肩17例，右肩13例，致傷原因：交通事故12例，高處墜落傷10例，重物砸傷8例；觀察組31例，男17例，女14例，年齡23～57歲，平均年齡(34.39±4.12)歲，其中左肩16例，右肩15例，致傷原因：交通事故13例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在明確外傷史；年齡為20～60歲；均經(jīng)X線檢查并確診為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；均知曉本研究并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌或難以耐受手術(shù)者；合并內(nèi)臟損傷、嚴(yán)重腦外傷及開放性損傷者；存在骨折或喙突部解剖異常者；出現(xiàn)感染者；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或其他原因?qū)е码y以完成本研究者。

1.3 治療方法 對照組采用鎖骨鉤鋼板固定+不可吸收縫線重建喙鎖韌帶治療，于患者肩鎖關(guān)節(jié)上方行弧形切口，對喙鎖韌帶進(jìn)行探查并徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片、血腫及軟骨盤等，以鎖骨鋼板實(shí)施固定處理，將不可吸收線3～5根編織成帶狀，自鎖骨處及喙突處鉆孔，將編織帶穿入，并收緊打結(jié)，完成喙鎖韌帶重建。觀察組采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜治療，行全麻，取仰臥位，墊高患肩，于同側(cè)大腿前外側(cè)切取條狀闊筋膜(8 cm×2 cm)備用。行肩鎖關(guān)節(jié)倒“L”形切口(起于肩峰，沿鎖骨上緣直至鎖骨中外1/3處彎向喙突)，充分暴露鎖骨外段、肩峰、喙鎖韌帶、喙突聯(lián)合鍵及肩鎖韌帶，對肩鎖關(guān)節(jié)囊間瘢痕組織予以切除，并將肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎軟骨盤徹底清除，在鎖骨中遠(yuǎn)端韌帶殘端處行骨道(2個(gè))，骨道間距≥1 cm，對外側(cè)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行按壓，肩峰下插入鋼板外側(cè)鉤，并使其位于骨膜與肩峰間，鉤住肩峰，并將其余部分壓于鎖骨表面，以1～2枚松質(zhì)骨螺釘對近肩鎖關(guān)節(jié)端實(shí)施固定，其余以皮質(zhì)骨螺釘實(shí)施固定，暴露喙突基底部，將縫合錨1枚(帶雙2號(hào)Ethibond線)打入，縫合闊筋膜內(nèi)面外翻與對邊呈管狀，采用鋼絲導(dǎo)過骨孔后拉緊重疊，對喙鎖韌帶實(shí)施縫合重建，并以Ethibond線縫合，對創(chuàng)腔進(jìn)行沖洗，電凝止血，并對切口實(shí)施逐層縫合。術(shù)后均行補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)對癥治療，采用肩肘帶對患者患側(cè)前臂實(shí)施懸吊固定，術(shù)后7 d實(shí)施被動(dòng)輔助訓(xùn)練性理療，外展及屈曲活動(dòng)度不超過30°，術(shù)后14 d開始實(shí)施鐘擺訓(xùn)練，術(shù)后21 d起實(shí)施積極輔助訓(xùn)練，外展及屈曲活動(dòng)度不超過45°，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量避免外旋活動(dòng)，術(shù)后3～4個(gè)月可完全負(fù)重，并于術(shù)后1、3、6個(gè)月實(shí)施門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)對比兩組臨床治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床治療效果，治療后患者自覺力明顯降低，且關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，嚴(yán)重受限，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍存在脫位現(xiàn)象為差；X線片顯示患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10 mm，自覺力相應(yīng)減弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，活動(dòng)略有受限，外展上舉為180°以下為良；X線片顯示患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5 mm及以下，自覺力基本恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肩部無疼痛感為優(yōu)[3]。總有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②采用上肢功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(DASH)[4]對兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分比較。③采用Barthel指數(shù)[5]對兩組治療前后穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分值越高，患者日常生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.971，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 DASH評(píng)分 治療前，兩組DASH評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組DASH評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后DASH評(píng)分比較，分)

2.3 日常生活能力評(píng)分 治療前，兩組日常生活能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組日常生活能力評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組日常生活能力評(píng)分比較±s，分)

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)為機(jī)體參與肩部活動(dòng)的重要平面關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要由三角肌、肩鎖韌帶、斜方肌附著部位及錐狀韌帶、斜方韌帶維持，可有效協(xié)助肩關(guān)節(jié)實(shí)施各方向微動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)外界巨大沖擊力作用于肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)，導(dǎo)致三角肌及斜方肌交界處纖維結(jié)構(gòu)被破壞，進(jìn)而引發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位[6]。此外，間接暴力導(dǎo)致患者肩胛骨上移，累及損傷肩鎖韌帶，進(jìn)一步誘發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位多為靜態(tài)系統(tǒng)狀態(tài)下完全斷裂損傷，極易導(dǎo)致患者肩鎖關(guān)節(jié)在前后、上下、旋轉(zhuǎn)方向上失穩(wěn)，引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙[7]。故采取積極有效的干預(yù)措施對改善患者臨床癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)良好預(yù)后具有重要意義。

保守治療復(fù)位后患者制動(dòng)、維持對位較為困難，且術(shù)后易引發(fā)喙鎖韌帶愈合不良等現(xiàn)象，預(yù)后效果極差。學(xué)者聞博等[8]對陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者給予鎖骨鉤聯(lián)合自體闊筋膜重建喙鎖韌帶治療，效果顯著，患者肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)100%，且安全性高，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，未見復(fù)發(fā)。鎖骨鉤鋼板應(yīng)用于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者具有以下優(yōu)勢：固定較為牢靠，與患者肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)特性相符，且解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)符合鎖骨“S”形形狀，利于患者實(shí)施早期肩部關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；尖鉤處于肩峰后下方，對患者肩袖基本不會(huì)造成太大影響，利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；鋼板鉤于患者肩峰下關(guān)節(jié)外實(shí)施安置，對肩部造成損傷小，可有效減輕患者疼痛度。此外闊筋膜移植中的闊筋膜腱特性接近于喙鎖韌帶組織，均為致密性結(jié)締組織，具有較好穩(wěn)定性，闊筋膜來源于患者患側(cè)大腿部，對患者下肢生理功能影響小，且其位置較為表淺，手術(shù)切取創(chuàng)傷小，操作簡單，同時(shí)闊筋膜寬度及長度足夠，利于手術(shù)實(shí)施，與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合使用，可有效復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后觀察組DASH評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示對陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者給予鎖骨鉤鋼板與闊筋膜聯(lián)合使用，可有效改善患者關(guān)節(jié)功能，提高療效。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后日常生活能力評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明鎖骨鉤鋼板配合闊筋膜治療陳舊性骨折，可有效改善患者日常生活能力。

綜上所述，采用鎖骨鉤鋼板及闊筋膜聯(lián)合應(yīng)用于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高其日常生活能力，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.022

2016-09-20)